Травматические повреждения носа и околоносовых пазух

18 Января в 19:27 919 0


Выступающее положение наружного носа на лице предопределяет высокую частоту его травматических повреждений. Их характер зависит от многих факторов: локализации, силы, скорости и направления удара, формы и прочности травмирующего агента. При этом повреждаются мягкие ткани, костный и хрящевой скелет носа.

Тупые травмы часто сопровождаются закрытым переломом костей носа (рис. 101). Если удар нанесен спереди, наблюдается западсние носовых костей, вызванное их разъединением в местах швов. При этом у большинства больных наблюдается также перелом носовой перегородки: перпендикулярная пластинка решетчатой кости «заходит» за сошник, часто повреждается лобный отросток верхнечелюстной кости.

Схема переломов костей носа (фронтальный разрез)
Рис. 101. Схема переломов костей носа (фронтальный разрез): а: 1 — носовая перегородка; 2 — носовые кости; 3 — лобные отростки; б — перелом в виде уплотнения носового свода с расхождением швов между носовыми костями, между лобными отростками и носовыми костями; в — перелом носа с расхождением швов между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и перелом лобного отростка на противоположной стороне; г — перелом с боковым смещением спинки носа и западением обломков носового ската внутрь; д — перелом с западением обломков носового ската

В результате боковых ударов происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление его боковой поверхности со стороны нанесения травмы. Носовые кости при этом ломаются, отделяются от лобного отростка с одновременным переломом последнего с противоположной стороны. При переломах костей носа без их смещения деформация наружного носа не наблюдается.

Основными симптомами травмы носа являются боль и носовое кровотечение. Тяжелые травмы сопровождаются сотрясением головного мозга с потерей сознания и шоком. Но кажущиеся легкими травмы носа могут вызывать различные церебральные нарушения. При поврежденной ситовидной пластинке решетчатой кости может наблюдаться назальная ликворея. В начальный период травмы деформация наружного носа маскируется реактивным отеком и гематомой. Пальпаторно можно обнаружить патологическую подвижность костных структур, их крепитацию. Локализация и характер костного повреждения определяются при рентгенологическом исследовании.

При наличии тяжелых травм средней зоны лица наряду с наружным носом повреждаются стенки решетчатого лабиринта, слезная кость, передняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи, стенки лобных пазух. У большинства больных такие травмы сочетаются с повреждениями глазного яблока и его вспомогательного аппарата, челюстно-лицевой зоны и полости черепа. Часто наблюдающиеся при этом переломы основания черепа обусловлены тем, что формирующие их кости не имеют внутренней и внешней пластинок и амортизирующего слоя между ними.

При травмах околоносовьтх пазух наблюдается асимметрия лица, которая проявляется различными деформациями наружного носа, костных стенок орбит, подкожными кровоизлияниями и отеками. После сморкания может развиться подкожная эмфизема лица. Отек тканей в области повреждений может маскировать действительные размеры костных смещений, поэтому необходимо тщательно проводить пальпаторное обследование, сравнивая конфигурацию симметричных участков лица.

Наиболее определенным признаком переломов являются симптомы степенной фрактуры и крепитации костных фрагментов. Диагностически ценными являются вторичные признаки повреждений лицевого скелета; подкожная эмфизема и кровоизлияния, парезы, параличи глазодвигательных мышц, эно- или экзофтальм, гипо-и парестезии в участке иннервации тройничного нерва.

В диагностике больных с механической травмой одним из самых важных является рентгенологический метод. Рентгенологическое исследование проводят в прямой передней, передней полуаксиальной и боковых проекциях. Костные повреждения могут проявляться в виде линий перелома, уступообразных сдвигов и нарушений контуров в виде промежутков между костными фрагментами. Малая толщина костных структур, формирующих стенки околоносовых пазух, влечет за собой их низкую рентгеноконтрастность, поэтому костное повреждение не всегда можно обнаружить.



Вторичным признаком переломов стенок околоносовых пазух являются гематоцеле и эмфизема глазной ямки. Гематоцеле рентгенологически проявляется в виде снижения пневматизации поврежденной околоносовой пазухи.

При наличии эмфиземы глазной ямки воздух на рентгенограмме определяется в виде серпообразной полоски просветления над глазным яблоком.

Лечение

Прежде всего необходимо выяснить состояние легочной вентиляции. Явления стеноза могут быть вызваны кровянистым сгустком, обтурацией дыхательных путей костными обломками, отеком или кровоизлиянием в ткани глотки. Лежачее положение больных маскирует посовое кровотечение, вследствие чего вся кровь может заглатываться. Меры по восстаповлению проходимости дыхательных путей и остановке носового кровотечения проводят в кратчайшие сроки. Для остановки носового кровотечения используют методы передней и задней тампонады.

В случае развития болевого шока необходимо вводить аналгезирующие вещества, средства нейролептаналгезии, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды. При значительной кровопотере и угрозе гиповолемического шока показано переливание кровезаменителей.

При повреждении кожных покровов проводят наиболее щадящую хирургическую обработку ран, вводят противостолбнячный анатоксин.

Вправление костей носа (редрессация) проводится в возможно ранние сроки, но лишь после восстановления жизненно важных функций организма. Редрессацию проводят под местной анестезией или под наркозом, в зависимости от степени и характера деформации. Боковое смещение спинки носа устраняют методом надавливания на смещенные части носового скелета большими пальцами обеих рук. При наличии впадения костей носа репозицию осуществляют со стороны носовой полости с помощью элеваторов.

Для обеспечения фиксации используют тампонаду носа. Что касается внешних фиксирующих устройств, то используются повязки из гипса или фиксаторы из термопластических масс.

Переломы стенок околоносовых пазух неизбежно сопровождаются кровоизлияниями в их полость с образованием геморрагических сгустков, инфицирование которых нередко является причиной развития гнойного синуита.

Предотвратить это можно путем своевременной эвакуации содержимого пазухи, промывая ее антисептическими растворами. При этом не следует форсировать нагнетание жидкости в околоносовую пазуху, так как это может привести к распространению ее патологического содержимого через имеющиеся щели и переломы в близлежащие анатомические образования (орбиту, полость черепа) и вызвать серьезные осложнения.

Перед выполнением этой манипуляции необходимо снять травматический отек слизистой оболочки носовой полости с помощью аппликации сосудосуживающих растворов для улучшения прохождения промывной жидкости через естественные отверстия пазухи. При полной обтурации естественного отверстия околоносовой пазухи или возникновении поегтравматического синуита целесообразно использовать постоянный дренаж.

Осколочные переломы нуждаются в ревизии поврежденных околоносовых пазух, что обеспечивается проведением гайморо-, этмоидо- или фронтотомии. Костные фрагменты по возможности сохраняются, удалению подлежат самые мелкие, лишенные питания из близлежащих тканей. После вмешательства проводится антибактериальная терапия. Как правило, к лечению приобщаются окулисты, невропатологи, челюстно-лицевые хирурги.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология