Риногенные осложнения. Симптоматология внутричерепных риногенных осложнений

24 Января в 16:01 1683 0


Симптоматология внутричерепных риногенных осложнений в основном та же, что и отогенных внутричерепных осложнений, которая вам уже известна.

В частности, применительно к абсцессам мозга это те же 4 стадии развития (начальная, латентная, явная, терминальная) и 4 группы симптомов (общие, общемозговые, локальные, или гнездные, и отдаленного действия).

Есть лишь некоторые особенности, обусловленные локализацией патологического процесса и касающиеся главным образом абсцесса мозга и синустромбоза.

Риногенный абсцесс мозга чаще всего локализуется в лобной доле и развивается вследствие гнойного фронтита. Для этой локализации характерны эйфория, недооценка тяжести своего состояния, неряшливость, неопрятность. Возможны ослабление обоняния на стороне поражения, моторная афазия (при локализации абсцесса в левой лобной доле у правшей) — больной понимает обращенную к нему речь, а говорить не может, хотя и производит движения губами и языком. Он теряет способность речевой координации, утрачивает приобретенные навыки речевых движений. Моторная афазия, а также встречающиеся при абсцессе левой лобной доли алексия (потеря способности читать) и аграфия (потеря письменных навыков) есть проявление апраксии (нарушение целенаправленного действия).

Обратимся к одному из наших наблюдений.

Больной А. Г. К-ов, 46 лет, по профессии преподаватель математики в институте, был доставлен в ЛОР-клинику в один из ее дежурных дней для оказания экстренной помощи. Больной переправлен к нам из неврологического отделения госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны.

Из амбулаторной карты больного стало известно, что он наблюдается в гостиале в течение 15 лет по поводу хронического гнойного фронтита. В первые же минуты общения с больным стала очевидной неадекватность его поведения: он вел себя развязно, грубо и плоско шутил, говорил двусмысленности, крайне негативно относился к просьбе выполнить ту или иную инструкцию. Все поведение пациента никак не вязалось с его внешним интеллигентным видом и профессией преподавателя вуза.

Со слов жены пациента, его в течение нескольких недель (4—5) беспокоит головная боль без определенной локализации, тошнота, несколько раз была рвота; жена отметила также изменение характера и поведения больного Педелю назад появились гнойные выделения из свища в надбровной области справа, с этого же времени пациент перестал жаловаться па головную боль. Из амбулаторной карты больного выяснено, что в 1944 г. он получил ранение в область лица; после длительного лечения остались рубцы на коже и свищ в надбровной области справа, из которого периодически появлялось гноетечение.

При осмотре обнаружено: на 1 см выше внутреннего конца правой брови располагается звездчатый втянутый рубец, на дне которого имеется свищ с гнойным отделяемым; зонд, введенный в свищ, уходит в глубину без препятствия на 2 см; дальнейшее продвижение зонда не предпринималось из-за опасности повредить жизненно важные образования. На перкуссию лобно-теменной области справа пациент реагирует гримасой боли.

При передней риноскопии отмечена гиперемия слизистой оболочки правой половины носа, гной в среднем носовом ходе, сухие гнойные корочки на средней носовой раковине. Исследовано обоняние набором Воячека — справа ни одного запаха больной не ощутил, слева ощущает все, но не идентифицирует их. Больному предложено решить несколько простых задач на сложение, деление и умножение одно- и двузначных чисел, с чем он не справился (а ведь он преподаватель математики!).

Таким образом, у больного, длительное время страдающего гнойным фронтитом, была выявлена неврологическая симптоматика, характерная для поражения лобной доли мозга: нарушение высших психических функций, аносмия справа.

Высказано предположение о развитии у больного риногенного гнойного внутричерепного осложнения — абсцесса лобной доли мозга справа. Через 3 ч после госпитализации в клинику произведена радикальная операция правой лобной пазухи со вскрытием передней черепной ямки и опорожнением абсцесса. Операция на лобной пазухе выполнена по Киллиану, поскольку свищ, имеющийся в надбровной области, вел к передней стенке пазухи, в которой имелся дефект размерами 1x0,5 см.

Окно в передней стенке расширено костными щипцами; в пазухе обнаружены гнои, грануляции, кариозные изменения в области задней стенки, отделяющей пазуху от передней черепной ямки. После удаления кариозной кости обнажилась dura mater на участке 1,2x1,5 см, она утолщена, не пульсирует, покрыта грануляциями и гноевидным налетом, на участке размерами 2X2 мм разрыхлена.

При введении желобоватого зонда через этот участок в ткань мозга (что не потребовало ни малейшего усилия) начал выделяться густой сливкообразпый гной. Зонд уходит в вещество мозга на глубину до 6 см, он свободно смещается и в ту и другую стороны с размахами в 1,5—2 см. При зондировании составилось впечатление о том, что полость абсцесса большая, стенки ее плотные, т. е. абсцесс имеет капсулу; опорожнение абсцесса производилось в несколько приемов — в общей сложности выделилось не менее 50 мл гноя. Операция закончена введением в полость абсцесса хлорвиниловой мягкой дренажной трубки с отверстиями и созданием широкого сообщения с полостью носа.

После операции назначена активная дегидратационная, антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая медикаментозная терапия. Проводились ежедневные перевязки, промывание полости абсцесса. Пациент выписан из клиники через 56 диен в удовлетворительном состоянии с рекомендациями для
втэк.

Лица, перенесшие внутричерепные осложнения, освобождаются на полгода или год от работы с получением группы инвалидности (как правило, второй)

Рассмотрим еще одно рииогенное внутричерепное осложнение — синустромбоз, риногенный сепсис. Чаще всего при этом бывает тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Редко возникает тромбоз верхнего сагиттального   синуса (он своим передним отделом граничит с задней   стенкой лобной пазухи и его тромбоз может развиться как осложнение фронтита). В пещеристый синус инфекция проникает венозным путем при фурункуле носа или гайморите, либо контактным — при эмпиеме клиновидной пазухи, задних ячеек решетчатой кости.

Симптоматология синустромбоза складывается из общих явлений, характерных для сепсиса, и местных, обусловленных прекращением оттока крови из глазничных вен в пещеристый синус. Они следующие: экзофтальм, отек век и конъюнктивы (хемоз), кровоизлияния в сетчатку, застойный сосок и неврит зрительного нерва, ограничение движений глазного яблока. Последний симптом зависит от отека клетчатки глазницы, а также пареза глазодвигательных нервов, граничащих с пещеристым синусом; иногда развивается панофтальмоплегия. Разрыв тромбированных вен глазницы или расплавление их стенок может приводить к образованию абсцесса в глазничной клетчатке.



Лечение, как и при всех внутричерепных осложнениях, комплексное:
1) хирургическое — операция на соответствующей околоносовой пазухе, вскрытие вторичного очага инфекции;

2) разноплановое медикаментозное, включающее в данном случае и применение в больших дозах антикоагулянтов прямого действия (гепарин — от 10000 до 50 000 ЕД в сутки, внутривенно в 4 приема).

В заключение лекции разрешите продемонстрировать вам одну из наших пациенток.

3. Н. М-ва, 45 лет, находится под наблюдением оториноларинголога с 14-летнего возраста. Тогда впервые ей были удалены полипы из обеих половин носа, после чего носовое дыхание восстановилось и 2 года пациентка чувствовала себя здоровой. В последующем полипы многократно рецидивировали и многократно удалялись; всего больная перенесла 30 носовых лолипотомий. В 28-летнем возрасте, кроме затрудненного носового дыхания, пациентку стала беспокоить головная боль, понижение обоняния, и она поступила на стационарное лечение в нашу клинику (до этого времени полипы удалялись амбулаторно).

В результате обследования установлен диагноз: «двусторонний хронический полипозно-гнойный гайморит, этмоидит, яолипоз носа, аносмия». Проведено комплексное лечение: радикальная операция обеих верхнечелюстных пазух со вскрытием ячеек решетчатых пазух со стороны верхнечелюстной пазухи и эндоназально, удаление полипов; антибактериальная, противовоспалительная, гипосенсибилизирующая терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана домой в хорошем состоянии и в течение 4 лет к врачам не обращалась. Затем вновь поступила в клинику, но уже в тяжелом состоянии, на носилках.

При этом жаловалась на сильную общую слабость, нестерпимую головную боль в лобной области слева и в глубине глазниц, повышенную температуру тела (до 38—38,6 °С), отсутствие носового дыхания и обоняния с обеих сторон, насыхание корок в глотке, снижение зрения на левый глаз. После срочно проведенного обследования поставлен диагноз «обострение хронического полипозно-гнойного синуита (преимущественно фронтита и этмоидита слева), осложненного частичной атрофией зрительного нерва слева; полипоз носа, аносмия».

В экстренном порядке была произведена радикальная операция левой лобной пазухи, вскрытие передних и средних клеток решетчатого лабиринта слева, носовая полипотомия с обеих сторон. В лобной и решетчатых пазухах обнаружено большое количество густого гноя с запахом, полипы. В послеоперационный период пациентка получала противомикробное, противовоспалительное, дезинтоксикационное, гипосенсибилизирующее лечение.

Выписана в хорошем состоянии через 38 дней. Через 3 года вновь поступила в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на сильнейшую головную боль (теперь уже не только в лобной области и в глубине глазниц, но и в затылочной области), тошноту, иногда рвоту; вновь отмечала отсутствие носового дыхания и обоняния, насыхание гнойной мокроты в глотке.

При обследовании выявлено: выраженная атрофия слизистой оболочки полости носа и задней стенки глотки, сухие гнойные корки, носовые ходы заполнены полипами, при задней риноскопии обнаружено густое отделяемое в своде носоглотки и на сошнике, слизистая оболочка которого гиперемирована и припухшая (вомерит). Рентгенографически выявлено гомогенное затемнение клиновидной пазухи при облитерации всех остальных околоносовых пазух (благоприятный исход перенесенных ранее операций). После консультации невропатолога и окулиста поставлен диагноз «обострение хронического полипозно-гнойного сфеноидита, осложненного базальным лептоменингитом; полипоз носа, аносмия, частичная атрофия левого зрительного нерва».

На фоне активной противовоспалительной, дегидратациоиной и дезинтоксикационной терапии проведено хирургическое вмешательство под общим обезболиванием — эндоназальное вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта слева с удалением полипов из них и вскрытие клиновидной пазухи через ее переднюю стенку. В пазухе обнаружено большое количество гноя, полипы. Больная провела в клинике 52 дня, выписана в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, в данном наблюдении имел место хронический полипозно-пюйный пансинуит с внутриглазничным (атрофия зрительного нерва) и внутричерепным (базальный лептоменингит) осложнениями. Процесс развивался постепенно в течение длительного времени на фоне полипоза носа, свидетельствовавшего об аллергическом изменении реактивности организма.

Несколько раз за последние 7 лет наша пациентка находилась в очень тяжелом состоянии, обусловленном обострением базального лептоменингита, и требовались самые активные и энергичные действия врача для того, чтобы вывести ее из него.

Сегодняшняя лекция завершает раздел клинической ринологии. Если вы восстановите в своей памяти рассмотренные на ней и предыдущей лекции вопросы, то еще раз убедитесь — теперь уже на примере патологии носа и околоносовых пазух, что сформулированное мной во вводной лекции положение о выраженной профилактической направленности нашей специальности совершенно справедливо.

В самом деле, своевременная диагностика и рациональное лечение при ряде заболеваний носа и околоносовых пазух являются профилактикой тяжелых, а иногда и опасных для жизни заболеваний. И еще. Врачам-интернистам при проведении всеобщей диспансеризации населения необходимо помнить, что бронхолегочная патология может быть риногенной и лечение окажется эффективным лишь тогда, когда оно осуществляется при деловом контакте терапевта и оториноларинголога; кроме того, санация носа и околоносовых пазух будет служить профилактикой затяжных воспалительных и аллергических процессов в нижних дыхательных путях и, следовательно, является необходимой.

И.Б. Солдатов
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология