Риногенные осложнения. Различные формы ринита

24 Января в 15:56 1993 0


При аллергической форме причиной заболевания могут быть: пыльца различных растений (тополь, дуб, осина, береза, тимофеевка, овсяница, амброзия и др.), пищевые продукты (клубника, мед, цитрусовые, молоко, раки и др.), любые лекарственные средства, домашняя пыль, волосы, перо птицы, дафнии, бактерии и т. д.

Все они являются аллергенами, если у человека имеется к ним повышенная чувствительность (сенсибилизация).

В основе развития аллергической формы вазомоторного ринита лежит специфическая реакция между аллергеном и тканевыми антителами, в результате которой выделяются химически активные вещества (гистамин, ацетилхолин, серотонин и др.), способствующие клиническим проявлениям заболевания.

В возникновении нейровегетативной   формы вазомоторного ринита главная роль отводится функциональным изменениям  центральной нервной системы, автономной нервной системы, эндокринной системы. В результате этого слизистая оболочка носа дает неадекватные реакции в ответ даже на обычные физиологические раздражения ее.

Еще Н. П. Симановский в своей книге «Болезни носа и его придаточных полостей», вышедшей в 1917 г., говоря о нервно-сосудистых (вазомоторных) насморках, рассматривал их как «явления носового отраженного невроза». Он писал: «Имеются некоторые наблюдения, говорящие за то, что такого рода припадки насморка при нюханий цветов могут происходить по типу сочетанного условного рефлекса, в смысле учения И. П. Павлова. Например, развитие приступа наблюдалось у лиц, страдающих неврозом, не только при нюханий запаха розы, но и при простом взгляде на искусственную розу, которую больной принимал за настоящую. В подобном случае происходит сочетанный рефлекс, идущий со зрительного и обонятельного нерва».

Аллергическая и нейровегетативная формы вазомоторного ринита заметно отличаются и по риноскопической картине.
Для аллергической формы характерно наличие набухлости слизистой оболочки, возникающей не за счет переполнения кровью (венозная гиперемия), а в результате обильной пропотеваемости транссудата из капилляров. Слизистая оболочка полости носа бледная, иногда белая, восковидная, атоничная. Средние носовые раковины отечны, напоминают полипы.

Смазывание слизистой оболочки сосудосуживающими средствами не дает такого сокращения, как при нейровегетативной форме. При последней слизистая оболочка обычно синюшна, нередко на этом фоне определяются сизые пли голубые участки — пятна Воя-чека. Уточнить форму вазомоторного ринита помогают некоторые лабораторные исследования. Так, обнаружение эозинофилов в крови и носовой слизи свидетельствует в пользу аллергической формы.

Вазомоторный ринит, особенно его аллергическая форма, нередко сочетается с бронхолегочной патологией — астматическим бронхитом или бронхиальной астмой.

Больных вазомоторным ринитом необходимо тщательно и всесторонне обследовать. Если у них выявляются очаги инфекции, то они должны быть элиминированы (в том числе и хирургическим способом), а соответствующие органы тем самым санированы. В первую очередь это относится к зубам, миндалинам, околоносовым пазухам, желчному пузырю, кишечнику.

Прежде чем назначить лечение больным вазомоторным ринитом, их следует проконсультировать у аллерголога. Выявление аллергена позволит провести специфическую гипосенсибилизацию, что облегчит дальнейшее лечение и сделает его положительный результат более вероятным. В последнее время при сезонном аллергическом рините стали применять новый препарат — аллергоид.   Этот   препарат   синтезируют воздействием формальдегида на экстракт пыльцы различных трав в условиях строго определенного температурного режима. Преимуществом нового лечебного средства является сниженная аллергенность при полностью сохраненной иммуногенности.

Если аллерген не обнаружен или выявлена полиаллергия, то назначают неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию в виде средств общего и местного воздействия. Для этого используют антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин, пипольфен, фенкарол, тавегил и др.), е-аминокапроновую кислоту (5 % раствор в вену или внутрь по 0,5 г 4 раза в день), 10—30% раствор тиосульфата натрия, препараты кальция, аскорбиновую кислоту, атропин, беллоид или белласпон, 5 % раствор интала.

Местное лечение включает применение димедрол-гидрокортизоновой мази, 1 % инталовой мази, аэрозоля бекотида, физиотерапевтические средства: электрофорез 1 % раствора димедрола, 1 % раствора интала, ультрафонофорез суспензии гидрокортизона, гидрокортизоновой мази, сплениновой мази, электрофорез 1 % раствора хлорида кальция по воротниковой методике, аэрононотерапию, общее ультрафиолетовое облучение, воздействие на слизистую оболочку носа   лазерным излучением.

При вазомоторном рините может быть вторичная гипертрофия носовых раковин. Тогда прибегают к хирургическому вмешательству: гальванокаустике носовых раковин, криовоздействию, ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин, конхотомии. Иногда предпринимают операцию на перегородке носа (септум-операция) при ее искривлении.

Следует сказать и о рефлексотерапии при вазомоторном рините. Она производится в виде акупунктуры, электропунктуры, электроакупунктуры, внутриносовых новокаиновых блокад.

Больные вазомоторным ринитом должны отказаться от длительного применения сосудосуживающих капель в нос, соблюдать правильный режим дня с чередованием работы и отдыха, следить за чистотой воздуха в жилых и рабочих помещениях.

Перейдем к рассмотрению параназального синуита.

Это заболевание обусловлено воспалительным процессом в слизистой оболочке, выстилающей околоносовые пазухи. О частоте данного вида патологии говорит тот факт, что среди больных, находящихся на лечении в ЛОР-стационарах, 15—36 % составляют люди, страдающие синуитом.

В воспалительный процесс при синуите может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатые (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность поражения характерна для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80—92%), от 3 до 7 лет — сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстной пазух.

У взрослых людей также нередко встречается комбинированное заболевание верхнечелюстной и решетчатых пазух, лобной и решетчатых. Могут быть поражены все пазухи на одной стороне, тогда говорят о гемисинуите, и даже на обеих, это — пансинуит.



По течению различают острый и хронический синуит.

В этиологии как острых, так и хронических синуитов основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из носа, зубов вследствие травмы или заноса током крови из отдаленного очага. При этом в пазухах обнаруживаются кокковая флора (стрептококк, стафилококк, пневмококк), грамотрицательные и грамположительные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, грибковая флора. Острому синуиту чаще свойственна монофлора, хроническому — полимикробная флора.

Переходу острой формы в хроническую способствуют ослабление сопротивляемости организма в связи с перенесенным тяжелым инфекционным заболеванием, наличием хронических заболеваний организма, а также патологические процессы в полости носа, препятствующие оттоку содержимого из пазух через естественные соустья, — гипертрофия средней носовой раковины, искривление перегородки носа, опухоли. Существенную роль в возникновении хронических синуитов играет аллергия — аутоаллергия и бактериальная аллергия.

Что касается патологоанатомических изменений, то при остром синуите преобладают экссудативные явления: гиперемия, инфильтрация, набухание и отек. Покровный эпителий местами, отторгается, местами инфильтрирован лимфоцитами, нейтрофилами, иногда эозинофилами. В эпителиальном слое имеются кровоизлияния. В полости скапливается экссудат серозного, слизистого, гнонного, геморрагического, фибринозного или смешанного характера. Очень редко в настоящее время встречается некротическая форма поражения пазухи (это может быть при скарлатине).

При хроническом синуите патоморфологическне изменения в пазухах носят преимущественно пролиферативный характер за счет разрастания соединительнотканных элементов слизистой оболочки. Наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками, образование грануляционной ткани, полипов.

Патологоанатомические изменения находят свое отражение в клинической картине. Синуиты, по Б. С. Преображенскому, делятся на:
1) гнойные;
2) полипозные;
3) пристеночно-гиперпластические;
4) катаральные;
5) серозные;
6) холестеатомные;
7) атрофические;
8) смешанные (среди них чаще всего встречается полипозно-гнойная форма).

Несмотря на то что приведенная классификация была предложена более 30 лет назад, она остается наиболее приемлемой до сих пор. Тогда же Б. С Преображенский предлагал выделять как самостоятельную форму вазомоторный синуит.

Хотя симптоматология синуитов во многом зависит от локализации воспалительного процесса, есть общие симптомы, свойственные синуиту вообще.

Это прежде всего головная боль, наблюдаемая как при ост-ром, так и при хроническом синуите обычно в области лба, независимо от того, какая пазуха поражена — лобная, верхнечелюстная, решетчатые. Даже при сфеноидите головная боль чаще проецируется в лобной области, но обычно при этом имеется иррадиация боли в височную, ретроорбитальную, затылочную области.

Общими симптомами являются также заложенность соответствующей половины носа, односторонний гнойный насморк, обнаружение при pиноскопии гнойной дорожки или гнойного озера в среднем при верхнем носовом ходе, гипосмия. В случае хронического синуита, кроме того, можно увидеть полипы в среднем или верхнем носовом ходе.

При остром синуите отмечаются повышение температуры тела, изменение гемограммы, может быть припухлость в области щеки (при гайморите), корпя носа (при этмоидите), лба (при фронтите), отек век (нижнего — при гайморите, верхнего — при фронтите), болезненность при пальпации лицевых стенок соответствующей пазухи.

Ценные сведения для диагностики и особенно уточнения локализации процесса дают такие методы исследования, как диафаноскопия и рентгенография, (рис. 7—9). Используются также зондирование пазух через естественное соустье и их пункция. Последняя особенно часто производится при гайморите.

Здесь и на рис 8, 9 прямая передняя проекция околоносовых пазух в подбородочно-носовом положении норма Рентгенограмма
Рис. 7. Здесь и на рис 8, 9 прямая передняя проекция околоносовых пазух в подбородочно-носовом положении норма Рентгенограмма. 1—глазницы, 2 — лобные пазухи, 3 — решетчатые пазухи, 4 — верхнечелюстные пазухи.

Правосторонний острый гайморит.
Рис. 8. Правосторонний острый гайморит. Гомогенное затемнение правой верхнечелюстной пазухи — указано стрелкой. Рентгенограмма.

Левосторонний хронический гемнсинуит.
Рис. 9. Левосторонний хронический гемнсинуит. Снижение пневматизации околоносовых пазух слева — указано стрелками Рентгенограмма.

Предложена она еще в 1888 г, но не утратила своего диагностического и лечебного значения до сих пор. Выполняют пункцию верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход после предварительной поверхносной анестезии 1 % раствором пиромекаина, 5 % раствором кокаина или 1—2 % раствором дикаина. Предпочтительнее использовать форму анестетика, созданную на основе полимерной биорастворимой пленки из метилцеллюлозы, содержащей анестетик и эфедрин. Иглу подводят к месту прикрепления нижней носовой раковины, отступя от ее переднего конца на 1,5—2 см.

Игле придают такое направление, что если мысленно продолжить ее линию вверх, то она должна упереться в наружный угол глаза. В месте прикрепления нижней раковины кость латеральной стенки полости носа наиболее тонка и легко прокалывается, и в то же время при таком положении иглы опасность ранения верхней стенки пазухи почти исключена.

И.Б. Солдатов
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология