Опухоли

27 Мая в 11:51 1043 0


В то время как в начале "эндоскопической эры" возможности эндоскопической техники при опухолях ППН ограничивались в основном диагностикой и биопсией, сегодня многообразные поражения, в т.ч. даже пространные инвертированные папилломы, также и оперируются эндоскопическим способом.

Разумеется, любой злокачественный процесс с выраженной опухолевой инфильтрацией представляет собой ясное противопоказание к чисто эндоскопическому оперативному лечению. Здесь надо применять принципы радикальной онкологической хирургии. Также и прорастание опухоли в латеральные участки лобной пазухи может ограничить осуществимость эндоскопической операции.

Однако с технической точки зрения вполне возможно проводить радикальные эндоскопические вмешательства, в процессе которых удаляются, например, все носовые раковины и даже все слизистые оболочки (за исключением слизистой оболочки лобной пазухи). 

Прежде всего при опухолях в области передней части основания черепа (напр, эстезионейробластомах), но и при других злокачественных поражениях эндоскопическая операция, проводимая совместно с нейрохирургом, может быть вполне целесообразной. При этом ринохирург удаляет эндоназальную долю опухоли и, смотря по обстоятельствам, также резецирует и покрывает соответствующий участок твердой мозговой оболочки. В отдельных случаях в зависимости от протяженности опухоли либо поражения нейрохирург во время того же вмешательства может оперировать транскраниальным путем, произведя краниотомию. По нашему опыту очень важно, чтобы ринохирург в конце такого комбинированного вмешательства во избежание развития сухого некроза - прежде всего при последующей лучевой терапии - закрыл покрытый участок твердой мозговой оболочки лоскутом слизистой оболочки. 

В отдельных случаях могут быть удалены и необычные поражения, как например, ограниченные рабдомиосаркомы. Прежде всего при выявленных на ранней стадии, сравнительно ограниченных злокачественных поражениях мы до сих пор достигали хороших результатов, проведя эндоскопическую операцию с последующим облучением больных гамма-лучами. 

Эндоскопическая диагностика аденокарциномы правых передних ячеек решетчатой кости со вторичным поражением грибком
Рис. 1. Эндоскопическая диагностика аденокарциномы правых передних ячеек решетчатой кости со вторичным поражением грибком

Внечерепная менингиома перед эндоскопической резекцией
Рис. 2а. Внечерепная менингиома перед эндоскопической резекцией

...и после него. Конец решетчатой артерии срезан под эндоскопическим контролем
Рис. 2б. ...и после него. Конец решетчатой артерии срезан под эндоскопическим контролем

Состояние после комбинированного эндоназально-эндоскопического и транскраниально-нейрохирургического вмешательства по поводу эстезионейробластомы с послеоперационным облучением гамма-лучами
Рис. 3а+б. Состояние после комбинированного эндоназально-эндоскопического и транскраниально-нейрохирургического вмешательства по поводу эстезионейробластомы с послеоперационным облучением гамма-лучами


В ряде случаев удается эндоскопическим способом оперировать и юношеские фибромы носоглотки. Предпосылкой такого вмешательства у нас всегда являлась принадлежность выявленных фибром к группе поражений II по Фишу: они должны полностью поддаваться искусственной эмболизации и не должны распространяться внутрь черепа. При частично удаленных и/или рецидивировавших фибромах носоглотки условия для проведения чисто эндоскопического вмешательства менее благоприятны. Оно в идеальном случае проводится в первый или второй день после эмболизации: сначала отделяют «опухоль» от приводящего сосуда - в большинстве случаев клиновидно-небной артерии - эндоскопическим способом путем трансназального доступа. 

Таким образом можно отделить и вдающиеся в хоаны, полость носа или гайморову пазуху цапфы и спаянные с сошником доли ангиофибром. Одновременно осуществляется вмешательство через рот, подтягивая мягкое небо велотрактором вперед, полностью удаляют опухолевую ткань с помощью эндоскопов 30° и 70° из носоглотки. В результате всех операций, проведенных нами таким образом, наблюдалась минимальная кровопотеря без необходимости послеоперационной тампонады. 

В известных случаях можно эндоскопическим способом оперировать и опухоли гипофиза, или путем чисто эндоскопического вмешательства, или в виде дополнительного хирургического шага, например, с целью удаления с помощью эндоскопа 30° долей опухоли около турецкого седла после резекции его через носовую перегородку под микроскопическим контролем.

Сагиттальная томограмма ЯМР пространной фибромы носоглотки
Рис. 4. Сагиттальная томограмма ЯМР пространной фибромы носоглотки

Коронарная томограмма ЯМР того же пациента, показывающая распространение фибромы в верхнюю челюсть.
Рис. 5. Коронарная томограмма ЯМР того же пациента, показывающая распространение фибромы в верхнюю челюсть.

Ряд видеокадров, полученных во время эндоскопической операции по поводу фибромы носоглотки: a)	осмотр через правый общий носовой ход в хоану; b)	осмотр через рот под приподнятым мягким небом в носоглотку. c)	удаление опухолевого конгломерата через носоглотку;  d) состояние через 10 дней после операции
Рис. 6. Ряд видеокадров, полученных во время эндоскопической операции по поводу фибромы носоглотки: 
a) осмотр через правый общий носовой ход в хоану; 
b) осмотр через рот под приподнятым мягким небом в носоглотку. 
c) удаление опухолевого конгломерата через носоглотку;  
d) состояние через 10 дней после операции

Хайнц Штаммбергер 
Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология