Носовые кровотечения

11 Декабря в 23:09 6413 0


Носовые кровотечения часто возникают при различных «сосудистых» синдромах.

Патогенез. Сосудистые сплетения носа и иннервирующие их вегетативные волокна чутко реагируют на изменения общего сосудистого тонуса организма и особенно сосудов головного мозга. Носовые кровотечения являются одним из наиболее частых (95%) и нередко опасных осложнений сосудистой патологии полости носа. Различают кровотечения местного, общего и травматического происхождения.

Носовые кровотечения местного характера

Носовые кровотечения местного характера чаще всего обусловлены анатомическими особенностями артериального сплетения переднего отдела перегородки носа, на уровне которых анастомозируют концевые разветвления клиновидно-небной, носонебной и восходящей небной артерий (тонкость слизистой оболочки в области киссельбахова сплетения и повышенное локальное артериальное давление). Способствующими факторами являются микротравмы, возникающие в результате действия содержащихся во вдыхаемом воздухе пылевых частиц, агрессивных газов, а также атрофия слизистой оболочки и возрастные ее изменения. Иногда в области передних отделов перегородки образуется так называемый кровоточащий полип, состоящий из артериовенозных анастомозов.

Кровотечения локального характера следует дифференцировать от кровотечений, возникающих при злокачественных опухолях, юношеских ангиофибромах носоглотки и при некоторых общих заболеваниях.

Носовые кровотечения общего генеза

Эти кровотечения могут представлять собой опасность в зависимости от общих причин, среди которых наиболее частой является гипертензионный синдром (50%). Кровотечения гипертензионного генеза носят профузный характер и нередко при несвоевременном вмешательстве могут вести к значительной кровопотере и гипоксическому коллапсу.

К другим причинам относятся стеноз митрального клапана, эмфизема легких, цирроз печени, заболевания почек и крови, профессиональные интоксикации, авитаминоз С, болезнь Ослера, агранулоцитоз и др. Кровотечения общего характера купируются с трудом и часто рецидивируют, вызывая явления анемии.

Носовые кровотечения травматического происхождения

Носовые кровотечения травматического происхождения сопутствуют травмам носа в 90% случаев. Эти могут возникать при переломах основания черепа, вчастности решетчатой пластинки. Такие кровотечения нередко сопровождаются носовой ликвореей.

Лечение. Тактика врача при травматическом носовом кровотечении заключается в следующем:

а) оценка характера травмы (ушиб, ранение, наличие или отсутствие травмы головного мозга, общее состояние пострадавшего);

б) определение интенсивности кровотечения (слабое, умеренное, профузное);

в) остановка кровотечения и при необходимости борьба с травматическим шоком.

В случаях ранения носа проводят хирургическую обработку раны с первичной ринопластикой (в специализированном хирургическом отделении) и тампонадой носа. При этом назначают с целью профилактики гнойных осложнений антибиотики широкого спектра и соответствующие гемостатические препараты.

Приемы остановки носового кровотечения

Пострадавшему придают полусидячее положение, на спинку носа кладут пузырь со льдом или холодной водой, а к ногам грелку. При незначительных кровотечениях из передних отделов перегородки носа вводят в нос ватный тампон с 3% раствором перекиси водорода и на несколько минут зажимают пальцами крылья носа. Если точно установлена локализация кровоточащего сосуда (по точечному пульсирующему «фонтанчику»), после проведения аппликационной анестезии 3-5% раствором дикаина в смеси с несколькими каплями адреналина (1:1000) этот сосуд прижигают (каутеризация) так называемой ляписной жемчужиной, электрокаутером или ИАГ-неодимовым лазером; возможно также применение метода криодеструкции. После каутеризации в полость носа 2-3 раза в день вставляют ватные тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, каротолином или маслом облепихи.

Если препятствием для остановки носового кровотечения служит искривление перегородки носа или ее гребень, возможна предварительная резекция деформированной ее части. Нередко для радикальной остановки носового кровотечения прибегают к отслойке слизистой оболочки с надхрящницей и к перерезке сосудов на перегородке носа. Если установлено наличие кровоточащего полипа перегородки носа, его удаляют вместе с подлежащим участком хряща.

Тампонада носа

Для остановки носового кровотечения нередко прибегают к передней, задней или комбинированной тампонаде носа.

Переднюю тампонаду носа применяют в тех случаях, когда очевидна локализация источника кровотечения (передние отделы перегородки носа) и остановка кровотечения простыми методами неэффективна.

Существует несколько способов передней тампонады носа. Для ее проведения необходимы пропитанные вазелиновым маслом и антибиотиком широкого спектра действия марлевые тампоны шириной 1-2 см разной длины (от 20 см до 1 м), носовые зеркала разной длины, носовой или ушной корнцанг, раствор кокаина (10%) или дикаина (5%) в смеси с несколькими каплями хлорида адреналина 1:1000 для аппликационной анестезии.

Способ Микулича. В полость носа вводят тампон длиной 70-80 см и плотно укладывают его в виде гармошки. Передний конец тампона наматывают на ком ваты, образующий «якорь». Поверх накладывают пращевидную повязку (рис. 1). Недостатком этого вида тампонады является то, что задний конец тампона может проникать в глотку и вызывать рвотный рефлекс, а при попадании в гортань — ее раздражение и спазм.

Типы пращевидных повязок

Рис. 1. Типы пращевидных повязок

Способ Лоренса—Лихачева (усовершенствованный способ Микулича): к внутреннему концу тампона привязана нить, которая остается снаружи вместе с передним концом тампона и прикрепляется к якорю, тем самым предотвращается попадание заднего конца тампона в глотку. А. Г. Лихачев усовершенствовал способ Лоуренса (G. Lourens) тем, что предложил подтягивать задний конец тампона в задние отделы носа и тем не только препятствовать его выпадению в носоглотку, но и уплотнять тампонаду носа в задних его отделах (рис. 2).

Передняя тампонада носа

Рис. 2. Передняя тампонада носа по А. Г. Лихачеву

Способ В. И. Воячека (рис. 3). В одну из половин носа на всю ее глубину вводят петлевой тампон (1), концы которого остаются снаружи. В образовавшуюся петлю вводят носовое зеркало с длинными браншами, и в него последовательно на всю глубину полости носа вводят несколько коротких вставочных тампонов (2), не собирая их в складки. Последующее удаление вставочных тампонов удается легко. Перед удалением петлевого тампона его внутреннюю поверхность орошают анестетиком и 3% раствором перекиси водорода, в результате чего после некоторой экспозиции он легко удаляется потягиванием за боковой конец (3).

Передняя петлевая тампонада носа

Рис. 3. Передняя петлевая тампонада носа по В. И. Воячеку:

1 — петлевой тампон; 2 — вставочные тампоны; 3 — боковой конец петлевого тампона; пн — перегородка носа; бсн — боковая стенка носа; онх — общий носовой ход

Тампоны удаляют на 2-3-й день, и при необходимости тампонаду повторяют. Возможно также частичное удаление тампонов с целью ослабления их давления и более безболезненного последующего удаления.

Способ Зейферта. Зейферт (R. Seiffert), а в последующем и другие авторы, предложил более щадящий способ передней тампонады носа, заключающийся в том, что в кровоточащей половине носа раздувают резиновый баллончик (например, «палец» от хирургической перчатки, привязанный к металлической или резиновой трубке с запорным устройством), который сдавливает кровоточащие сосуды. Через 1-2 дня воздух из баллона выпускают, и если кровотечение не возобновляется, его удаляют или вновь надувают, если кровотечение вновь возникает.

При неэффективности передней тампонады проводят заднюю тампонаду носа. Этот способ, предложенный Ж. Беллоком, в модифицированном виде дошел до наших дней. Для его проведения (рис. 4) необходим урологический резиновый катетер Нелатона № 16 и специально изготовленный носоглоточный тампон из плотно упакованной марли в виде параллелепипеда, перевязанный крест-накрест двумя прочными толстыми шелковыми нитями длиной по 60 см, образующими после изготовления тампона 4 конца. Средние размеры тампона для мужчин составляют 2 × 3,7 × 4 см, для женщин и подростков — 1,7 × 3 × 3,6 см. Индивидуальный размер тампона соответствует двум сложенным вместе концевым фалангам первых пальцев кистей. Носоглоточный тампон пропитывают вазелиновым маслом и после отжатия масла дополнительно пропитывают его из шприца с иглой раствором антибиотика.

Задняя тампонада носа

Рис. 4. Задняя тампонада носа:

а — I этап (положение катетера по выведении его из полости рта): 1 — катетер Нелатона; б — II этап выведения двойной нити и катетера из полости носа: 1 — двойная нить; 2 — выведение катетера; 3 — носоглоточный тампон; 4 — нить, фиксируемая лейкопластырем к щеке пациента; в — III этап (фиксация тампона в области хоан и якоря в области ноздрей): 1 — двойная нить, притягивающая тампон к хоанам; 2 — якорь, удерживающий тампон в носоглотке; 3 — нить, фиксируемая на щеке пациента, предназначенная для извлечения тампона

После аппликационной анестезии слизистой оболочки глотки и соответствующей половины полости носа катетер вводят в нос до появления его в глотке (а, 1). Конец катетера вытягивают корнцангом из полости рта и прочно привязывают к нему две нити тампона (б, 1), которые при помощи катетера выводят наружу через нос. Легким подтягиванием за эти нити вводят тампон в полость рта. При помощи указательного пальца левой руки тампон заводят за мягкое небо и одновременно подтягивают его правой рукой за нити к хоанам. При этом необходимо следить, чтобы при введении тампона в носоглотку вместе с ним не завернулось мягкое небо, в противном случае может наступить его некроз. После того как носоглоточный тампон плотно фиксирован к отверстиям хоан, нити (в, 3) помощник удерживает в натянутом положении, а врач производит переднюю тампонаду носа. Тампонада завершается завязыванием нитей над ватным или марлевым «якорем» обязательно «бантом», что позволяет при необходимости подтянуть сместившийся носоглоточный тампон. Две другие нити, выходящие из полости рта (или одна, если вторая срезана) в ненатянутом положении, фиксируют лейкопластырем к скуловой области. Эти нити в дальнейшем служат для удаления тампона, которое, как правило, проводят через 1-3 дня. При необходимости тампон можно сохранять в носоглотке еще 2-3 дня под прикрытием антибиотиков, однако в этом случае увеличивается риск осложнений со стороны слуховой трубы и среднего уха.

Удаление тампона: сначала удаляют якорь. Затем удаляют вставочные и петлевой тампон (см. выше). Убедившись, что кровотечение не возобновилось (при незначительном кровотечении его останавливают при помощи перекиси водорода, раствора адреналина и др.), приступают к удалению носоглоточного тампона. Ни в коем случае нельзя сильно тянуть за нити, выходящие из полости рта, так как можно поранить мягкое небо. Необходимо под контролем зрения прочно ухватить нить, свисающую из носоглотки, низвести тампон в глотку и быстро удалить его.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология