Носовое кровотечение, фурункул, острый ринит

24 Января в 15:38 2488 0


Носовое кровотечение — epistaxis — чаще всего (в 95% наблюдений) происходит из передненижнего отдела перегородка носа, где имеется сеть поверхностно расположенных сосудов, капилляров и прекапилляров.

Это место называется кровоточивой зоной перегородки носа или locus Kiesselbachii.

Носовое кровотечение может возникать без видимой внешней причины — так называемое спонтанное носовое кровотечение, кроме тока, оно может быть травматическим и послеоперационным.

Спонтанное носовое кровотечение вызывается общими и местными причинами.

Среди общих наиболее частыми являются заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), изменениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, болезнь Ослера—Рандю), болезни системы крови, почек, печени, инфекционные заболевания (чаще других — грипп).

К спонтанным носовым кровотечениям, обусловленным общими причинами, относятся также викарные носовые кровотечения при дисменорее, кровотечения, возникающие при резком пониженном атмосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового кровотечения: эрозия или разрыв артериальной ветви или артериальных капилляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома мягких тканей полости носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.

Симптомы

Симптомы — истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых отверстий, стекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струям. В результате заглатывания крови в желудок возникает кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении развивается предобморочное и обморочное состояния — бледность кожи, холодный пот, слабый и частый пульс, падение артериального давления. Диагноз обычно не представляет трудностей. Необходимо дифференцировать носовое кровотечение с кровотечением из нижних дыхательных путей, в последнем случае кровь пенистая, кровотечение  сопровождается кашлем.

Для остановки кровотечения необходимо придать возвышенное положение голове пациента; прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввести в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором перекиси водорода, 10 % раствором антипирина, 0,1 % раствором адреналина, 5 % раствором ферропирина); положить холод на затылок и переносье на 30 мин.

Внутрь дают или вводят парентерально следующие средства: викасол по 0,015 г 2 раза в день внутрь или 2 мл 1 % раствора в вену; аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза в день внутрь или 5—10 мл 5 % раствора в вену; 10 % раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь или 10 мл в вену; е-аминокапроновая кислота по 30 мл 5 % раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривенно капельно; фибриноген 2—4 г внутривенно капельно (противопоказан при инфаркте миокарда, повышенной свертываемости крови,   тромбозах различной   этиологии); адроксон по 1 мл 0,025 % раствора до 4 раз в сутки подкожно или внутримышечно; дицинон по 2—4 мл 12,5 % раствора в вену или мышцу однократно, затем через каждые 4—6 ч еще по 2 мл или по 2 таблетки (таблетка — 0,25 г) внутрь; 10 мл 10% раствора медицинского желатина в вену; по 1—2 мл 1,5 % раствора гемофобина под кожу до трех раз в день или но 2—3 чайной ложке 2—3 раза в день; стерильная викасольная   плазма по 100— 150 мл внутривенно; одногруппная кровь по 50—75 мл с кровоостанавливающей и 100—150 мл с заместительной целью.

Местно проводят прижигание   кровоточащего   участка нитратом серебра (20—40 % раствор   или lapis in substantia — жемчужина ляписа), гальвапокаутером. Прижигать в один сеанс с обеих сторон нежелательно, но если это необходимо, то прижигания производят на разных уровнях перегородки носа. На кровоточащий участок слизистой оболочки можно воздействовать с   помощью  гальванокаутера, ультразвукового аппликатора, углекислого лазера, криоаппликатора, т. е. прижечь, разрушить или   приморозить   кровоточащее место.

Иногда производят гидравлическую отсепаровку слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа 0,5 % раствором тримекаина или 1 % раствором новокаина в количестве 3—5 мл; в полость носа вводят фибринную пленку, гемостатическую губку, сухой тромбин или поролон, пропитанный антибиотиками, производят переднюю или заднюю тампонаду. При обильном длительном, не останавливающемся носовом кровотечении иногда требуется перевязка сосуда — решетчатой, внутренней верхнечелюстной, наружной сонной или общей сонной артерий.

Передняя тампонада производится наиболее часто, так как носовое кровотечение в 90—95 % бывает из переднего отдела перегородки носа. Для выполнения тампонады необходим коленчатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см, длиной 10 и 20 см. Тампонада носа — манипуляция очень болезненная, поэтому перед ней в области слизистой оболочки носа следует произвести обезболивание путем распыления или закапывания в нос 2 % раствора дикаина или 5 % раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достичь введением в мышцу смеси 1 % раствора промедола, 2 % раствора димедрола по 1 мл и 50 % раствора анальгина — 2 мл.

Техника передней тампонады

При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающей пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровотечении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов длиной 7—8 см последовательно, один за другим, в общий носовой ход, прижимая тампоны к перегородке носа, между ней и нижней носовой раковиной.

Если имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или если место кровотечения определить не удается, производят тампонаду всей половины носа длинной марлевой турундой в виде петли, в которую вводят другую турунду или несколько их. Для тампонады требуется 2—3 такие турунды. Вместо марлевых турунд можно вводить в полость носа сухой тромбин, фибринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя резиновыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.

Заднюю тампонаду производят при неэффективности передней. Для ее выполнения необходим резиновый катетер, коленчатый пинцет, носовой корнцанг, марлевый тампон, сделанный в виде тюка размером 2x3 см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями, длина концов которых до 15 см. Перед манипуляцией необходимо ввести в мышцу литическую смесь (1 мл 1 % раствора промедола, 1 мл 2 % раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина).

Задняя тампонада

В переднее носовое отверстие той половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну полости носа в носоглотку и затем в ротоглотку, пока его конец не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых нитей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном направлении потягиванием за его конец, выступающий из переднего носового отверстия. По мере извлечения катетера из носа марлевый тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее необходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введенным через полость рта в носоглотку.

Тампон удерживается в нужном положении благодаря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового отверстия (третью нить вынимают изо рта и приклеивают к щеке лейкопластырем; она будет нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки при растампонировании больного). Задняя тампонада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что служит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Тампоны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1—2 сут; все это время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотики для профилактики острых воспалительных заболеваний уха и околоносовых пазух, риногенного сепсиса.

Пациенты с носовым кровотечением часто нуждаются в госпитализации. Такая необходимость возникает при неэффективности передней тампонады, а также при значительной кровопотере. Место госпитализации определяется причинами, вызвавшими кровотечение: при местных — госпитализация в ЛОР-отделение, при   общих — в терапевтическое   или инфекционное.

Кровеносная система носа

Отток венозной крови из носа осуществляется:
1) в глоточное и крыловидное сплетения;
2) в v. facialis и v. retromandibularis, впадающие в v. jugularis interna;
3) в v. oltalmica, sinus cavernosus.

Следовательно, при инфицировании венозного русла, принимающего кровь из носа, возможен тромбоз пазух твердой мозговой оболочки и риногенный сепсис. Это может быть, напри-мер, при фурункуле носа. Пациенты с фурункулом носа нуждаются в пристальном врачебном внимании; при нарушении общего состояния, повышении температуры тела, выраженных местных воспалительных и реактивных изменениях их необходимо помещать в стационар и назначать для лечения сульфаниламиды, антибиотики, УВЧ, кварц, антистафилококковую плазму, антикоагулянты, местно — дезинфицирующие мази. Вскрытие фурункула производят тогда, когда имеются признаки расплавления инфильтрата, гнойная головка на его вершине.

Лимфа из полости носа и от наружного носа отводится в нижнечелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды носа, кроме того, сообщаются с субдуральным и субарахноидальным пространствами, что также может обусловливать распространение инфекции из носа в полость черепа и развитие такого грозного осложнения, как риногенный менингит.

Коснемся коротко некоторых особенностей клинической анатомии околоносовых пазух.

Из всех околоносовых пазух у новорожденных существуют только две: верхнечелюстные и решетчатые. Решетчатые пазухи у новорожденных уже сформированы, они представляют собой группу маленьких неглубоких ячеек, покрытых слизистой оболочкой. Слизистая оболочка клеток решетчатой кости содержит рыхлую подслизистую ткань и при воспалениях может выпадать в полость носа в форме полипов. Число решетчатых клеток непостоянно — 8, 10, 13 и зависит от возраста и особенностей пневматизации решетчатой кости. Между 3-м и 5-м годами жизни ребенка идет интенсивный рост клеток сзади и в ширину, в сторону глазницы.

У ребенка первых лет жизни длина верхнечелюстной пазухи преобладает над шириной и высотой. К 6 годам она напоминает пазуху взрослого в миниатюре, к 8 годам дно пазухи стоит на уровне дна носа, а к 12 — расположено как у взрослого, т. е. ниже дна носа. У грудного ребенка нижняя стенка глазницы находится над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, верхнечелюстная же пазуха расположена только частично над зубными зачатками и не имеет прямого отношения к ним. В раннем детском возрасте наиболее близким к пазухе и к внутреннему углу глазницы является клык, поэтому его и называют глазным зубом.

Начиная с 5—6 лет, помимо клыка, верхнечелюстная пазуха тесно связана с двумя премолярами и молярами. Верхнечелюстная пазуха самая большая из всех около-носовых пазух, её объем от 3—5 до 30 см3, средний размер — 10—12 см3. Она представляет собой трехгранную пирамиду, в основании которой лежит латеральная стенка полости носа, в вершине — скуловой отросток верхней челюсти, верхняя грань соприкасается с дном глазницы, нижняя — с зубами, задняя — обращена к крылонебной ямке. Медиальная стенка пазухи, образующая большую часть латеральной стенки полости носа, в области среднего носового хода кости не имеет и состоит из двух листков слизистой оболочки.



Лобные пазухи развиваются в возрасте около 3 лет, чаще других пазух они бывают асимметричными и могут вообще отсутствовать — аплазия лобных пазух с одной или обеих сторон (до 10% случаев). Об этом следует помнить при установлении диагноза «фронтит».

Начало пневматизации клиновидной пазухи относится к четвертому— пятому году жизни, в 12—14 лет развитие ее заканчивается, она хорошо выражена. Эта пазуха участвует в формировании основания черепа и окружена со всех сторон важными анатомическими образованиями. На боковой ее стенке находятся внутренняя сонная артерия, пещеристый синус, первая ветвь V черепного нерва, III, IV, VI черепные нервы, в ее нижней стенке проходит нерв крыловидного канала, идущий к крыло-небному узлу. Верхняя стенка соприкасается с мозговым придатком — гипофизом.

Функции носа

Различают главные и второстепенные функции. К первым относятся дыхательная, защитная, обонятельная; ко вторым — мимическая, слезопроводящая, вкусовая, выделительная, речевая или, правильнее, резонаторная. Носовая полость участвует в формировании тембра голоса и при нарушении носового дыхания голос принимает гнусавый оттенок — это закрытая гнусавость (rhinolalia clausa). Существует и открытая гнусавость (rhinolalia aperta), которая возникает при нарушении подвижности мягкого неба в результате его пареза, паралича, рубцовой деформации.

Разберем подробнее перечисленные функции носа.

Носовое дыхание — нормальный физиологический акт, поэтому его нарушение вызывает существенные изменения в организме:
1) понижение газообмена в легких и как следствие уменьшение щелочного резерва крови:
2) изменение физико-химических свойств крови:
3) нарушение кислородного обмена (при трахеальном дыхании содержание кислорода в крови па 25—30 % меньше, чем при носовом), вызывающее понижение количества эритроцитов и гемоглобина, увеличение числа лейкоцитов и СОЭ, изменение работы сердца, повышение артериального давления.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что при затруднении носового дыхания изменяется биоэлектрическая активность голодного мозга, внутриглазное, внутричерепное и спинномозговое давление. Нарушения крово- и лимфообращения в полости черепа приводят к расстройствам высшей нервной деятельности,  проявляющимися головной  болью, понижением  умственной работоспособности, памяти.

Защитная функция

Сюда относятся прежде всего защитные рефлексы — чиханье и слизевыделение. Рефлекторно изменяется объем полости носа и при загрязненном воздухе ее просвет становится уже, дыхание — реже и поверхностнее; в условиях чистого горного воздуха проходимость полости носа максимально увеличивается, дыхание делается глубже и чаще. Проявлением защитной функции можно считать и то, что воздух в носу очищается, увлажняется, согревается. Воздух в носу очищается механически — взвешенные частицы оседают на волосках преддверия носа и ресничках мерцательного эпителия, а также обеззараживается благодаря поглотительной способности гистиоцитарных элементов и бактерицидному действию носовой слизи, содержащей муцин и лизоцим.

Увлажняется воздух в носу существенно, поскольку за сутки слизистая оболочка полости носа выделяет 500 мл влаги; она вырабатывается слизистыми железами, образуется за счет межтканевого тока жидкости, отводится в нос через носослезный проток. Исследования показали, что большая часть пыли (до 60 %) и бактерий задерживается в полости носа.

По вопросу о том, почему воздух в носу согревается, есть разные точки зрения. Одни связывают это с наличием пещеристых сплетений раковин, а другие считают, что в процессе согревания воздуха участвует вся слизистая оболочка носа и что пещеристые сплетения не могут служить калорифером, так как в них циркулирует венозная кровь, т. е. наиболее холодная. Как бы то ни было, слизистая оболочка полости носа действительно постоянно отдает тепло для согревания проходящего воздуха и ее температура в норме на 2—3°С ниже, чем температура тела.

Обонятельная функция для человека в отличие от ряда животных не является жизненно важной. И тем не менее обоняние позволяет нам судить о пище, ее вкусовых качествах, играет роль в желудочной секреции, ориентирует в окружающей обстановке. Я хорошо помню, как мой учитель профессор Р. А. Засосов приводил интересные сведения о том, что старинные врачи по запаху диагностировали некоторые заболевания, например, они считали, что при тифах от больного пахнет кислотой, при парше — мышами.

Пахучие свойства зависят от молекул пахучих веществ — одоривекторов, которые летучи и растворяются в жирах. Пахучее вещество с током воздуха или путем диффузии достигает поверхности обонятельного эпителия. Здесь оно растворяется в слое слизи, в которую погружены пучки тонких обонятельных волосков, связывается с рецептивными участками на поверхности обонятельных клеток, образуя комплексы с белковыми компонентами их цитоплазматической мембраны, что приводит к изменению ее ионной проницаемости и развитию рецепторного потенциала. Это вызывает раздражение специфической нервной ткани, распространяющееся по путям обонятельного нерва в подкорковые и корковые центры.

Нарушения обоняния проявляются его понижением (гипосмия), отсутствием (аносмия), извращенным восприятием запахов (паросмия), нарушением узнавания запахов и, наконец, обонятельными галлюцинациями, чаще в виде какосмии — ощущении дурного запаха. Односторонняя аносмия может являться симптомом опухоли или абсцесса лобной доли головного мозга.

Мы разобрали анатомо-физиологические особенности носа и некоторые заболевания, тесно связанные с этими особенностями. Теперь перейдем к рассмотрению других заболеваний и прежде всего остановимся па таком распространенном, как острый ринит (острый насморк).

Острый ринит в определенной степени условно делится на простудный — corysa и инфекционный, или истинный, ринит — rhinitis. Последний встречается, как правило, при аденовирусной инфекции, гриппе, парагриппе, менингококковой инфекции, кори, скарлатине, дифтерии, гонорее.

Симптомы острого ринита складываются из классических признаков, воспаления за исключением боли: rubor, tumor, calor et functio laesa.

Различают 3 стадии острого ринита:
1 стадия — сухая; она характеризуется ощущением сухости и напряжения в носу, заложенностью носа, набухлостью слизистой оболочки.
2 стадия — влажная; чувство заложенности носа нарастает, носовое дыхание резко нарушено, часто отсутствует, появляются обильные слизистые выделения из носа.
3 стадия — нагноения; в этой стадии уменьшается набухлость слизистой оболочки, носовое дыхание улучшается, выделения становятся слизисто-гнойными, вначале в большом количестве, затем постепенно уменьшаются и наступает выздоровление. В общем процесс длится 7—8 дней.

Не всегда острый ринит заканчивается так благополучно, он может вызывать осложнения. Например:
1) нисходящий фаринголаринготрахеобронхит и даже пневмонию;
2) синуит;
3) острый катаральный отит, острый гнойный средний отит (чтобы предупредить эти осложнения, следует избегать сильных сморканий, особенно через обе половины носа одновременно);
4) восходящий дакриоцистит;
5) дерматит преддверия носа.

Несмотря на возможные осложнения, острый ринит у взрослого человека не считается серьезным заболеванием. Этого никак нельзя сказать об остром рините у маленьких детей, особенно у грудных, для них он является тяжелым заболеванием. Дело в том, что грудные дети не могут сосать, если у них отсутствует носовое дыхание. Кроме того, при ротовом дыхании грудной ребенок заглатывает ртом воздух — аэрофагия, что вызывает метеоризм, подъем диафрагмы, усиливающий затруднение дыхания. Общее состояние ребенка расстраивается, он теряет в весе, плохо спит.

Острый ринит при инфекционных заболеваниях имеет ряд особенностей, cвойственных определенному виду инфекции.
Так, гриппозному насморку свойственны геморрагии, вплоть до обильного носового кровотечения, отторжение эпителия слизистой оболочки носа пластами. Все это настолько характерно, что позволяет диагностировать гриппозную природу насморка до получения результатов серологического исследования и служит указанием на необходимость применения интерферона путем закапывания в нос.

Дифтерийный насморк особенно опасен, когда он протекает как катаральная форма дифтерии носа, которая может не сопровождаться нарушением общего состояния больного и повышением температуры тела; такие дети являются бациллоносителями и заражают других. Для этой формы дифтерийного насморка характерны слизисто-сукровичные выделения из носа, выраженный дерматит в преддверии носа, отсутствие эффекта от обычного лечения.

Гонорейный насморк может возникнуть у ребенка, если произошло его заражение в родах. Поэтому насморк у ребенка первых дней жизни всегда подозрителен на гонорейный.

Лечение

Лечение при инфекционных насморках должно быть специфическим. Во всех случаях назначают сосудосуживающие и противовоспалительные средства в нос в виде мазей, капель, порошков. Очень хорошим средством является мазь Симановского.

Вот она в его прописи.
Rp.: Menlholi 0,1
Cocaini hydrochloridi 0,2 Zinci oxydi 0,6 Lanolini 15,0 Vaselini 10,0
M. f. unguentum. Da in lunula metallica
DS. На ватном шарике в нос на 15 мин 2—3 раза в день


Хорошим сосудосуживающим эффектом обладают официнальные капли для носа: 0,5—0,1 % раствор нафтизина, 0,05— 0,1 % раствор галазолина, 0,1 % эмульсия санорина, а также раствор эфедрина.

Rp.: Sol Ephedrini hydrochloridi 2% (3%) 10,0
DS. Капли для носа. По 2—3 капли через каждые 3—4 ч


Эффективным средством является к порошок Б. С. Преображенского. Вот его пропись.
Rp.: Streptocidi Norsultasoli Sulfadirnezini a a 1,0 Pcnicillini 200 000
ED Ephedrini hydrochloridi 0,05 M. f p subtilissime
DS. 3—4 раза в день вдувать в нос (или принюхиваться)


Этот порошок можно применять как взрослым, так и маленьким детям в отличие от мази Симановского. Ее нельзя назначать детям до 3 лет, так как им противопоказаны ментол и кокаин. Маленьким детям можно рекомендовать 0,05 % раствор галазолина или 0,1 % эмульсию санорина, 1—2 % раствор эфедрина, адреналин в разведении 1:5000, 1:10 000, персиковое масло, грудное молоко. Эти капли следует применять за 15 мин до кормления. Можно назначить 1—2 % раствор колларгола по 2 капли 2—3 раза в день.

Профилактикой острого ринита является борьба за чистоту воздуха в жилых и рабочих помещениях, поддержание в пооптимальней температуры и влажности. Необходимо исключение сквозняков, ношение соответствующей обуви и одежды в производственных помещениях. Важным элементом профилактики служит закаливание организма.

И. Б. Солдатов
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология