Морфолого-физиологические особенности носа и околоносовых пазух

24 Января в 15:22 2697 0


Переходим к рассмотрению клинической анатомии, физиологии и патологии верхних дыхательных путей.

Верхние дыхательные пути начинаются с полости носа, включают в себя глотку и заканчиваются гортанью. Каждый из отделов верхних дыхательных путей имеет свои особенности.

Нос первый воспринимает воздух, который здесь согревается, очищается, увлажняется, поэтому носовое дыхание наиболее физиологично для организма.

Глотка представляет собой место перекрестья дыхательного и пищепроводного путей. Защиту этого отдела дыхательных путей, а фактически и всего организма, осуществляют миндалины, которые образуют здесь лимфаденоидное глоточное кольцо.

Гортань — самое узкое место дыхательных путей. При ее поражении может развиваться угрожающее жизни состояние, называемое стенозом. В то же время гортань является и одним из органов второй сигнальной системы, принимающей участие в образовании голоса и речи.

В сегодняшней лекции будут освещены морфолого-физиологические особенности носа, околоносовых пазух, а также дефекты и деформации наружного носа, искривление перегородки носи, носовое кровотечение, фурункул, острый ринит.

Наружный нос имеет вид пирамиды и образован костями, хрящами, мышцами. В нем различают корень, или основание, отделенное от лба выемкой — переносьем, спинку, боковые стороны, верхушку, крылья, передние носовые отверстия — ноздри, ведущие в полость носа. В состав скелета наружного носа входят носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, носовая часть лобной кости, боковой хрящ носа, большой и малые хрящи крыльев. Медиальные ножки больших хрящей крыльев с двух сторон соединяются и образуют переднюю, подвижную часть перегородки носа — pars mobilis septi nasi.

Наружный нос является важной частью косметического ансамбля лица. Недаром с изменением формы и размеров носа резко меняется и лицо в целом, что используется в артистической практике, на маскарадах. Значительные нарушения формы наружного носа нередко причиняют пациенту много страданий, главным образом не физического, а морального характера. Различают правильную и неправильную форму носа; первая из них в определенной степени служит характеристической чертой расы, нации — например, русский, римский, греческий, негроидный, монголоидный нос.

Чрезвычайно разнообразны дефекты и деформации наружного носа. Среди причин дефектов носа могут быть названы военные и бытовые травмы, такие заболевания, как сифилис, волчанка, нома, туберкулез, лепра, доброкачественные и злокачественные новообразования. При травматических дефектах наружного носа предпочтительна пластика аутотканями, если с момента травмы прошло не более 24 ч. При поверхностных дефектах хороший результат можно получить, используя местные ткани и метод свободной пересадки по Тиршу. При обширных дефектах наружного носа возможно формирование недостающих отделов из щечных лоскутов или с помощью филатовского стебля.

Деформации носа также часто возникают вследствие травмы. Степень повреждения мягких тканей, костного и хрящевого скелета носа зависит от характера травмы, направления и силы удара. Чаще всего повреждаются носовые кости и перегородка носа, реже происходит перелом лобных отростков верхней челюсти и стенок околоносовых пазух.

Деформации наружного носа могут быть самыми различными как по степени выраженности, так и по проявлению: встречаются разнообразные отклонения от средней линии спинки носа (сколиоз), горб спинки носа (лордоз), расщепление спинки носа, западение спинки носа (седловидный нос), разрушение хрящей верхушки носа (бараний или птичий нос), резкое удлинение верхушки носа. При ударе, нанесенном спереди, происходит разъединение носовых костей или их перелом в продольном направлении. В этих случаях спинка носа западает.

Боковые удары вызывают разъединение шва между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти на стороне удара и перелом лобного отростка на противоположной стороне, что приводит к сколиозу спинки носа. Почти всегда при этом наблюдается перелом или вывих перегородки носа. Появление подкожной эмфиземы лица при сморкании указывает на наличие разрывов слизистой оболочки носа. В случае перелома решетчатой пластинки наблюдается ликворея.

Основными жалобами при травмах носа являются боль в области носа, кровотечение, при формировании гематомы перегородки носа имеет место затрудненное носовое дыхание. Диагноз ставится на основании анамнеза, данных внешнего осмотра, пальпации, эндоскопии и рентгенологического исследования.

Неотложная помощь заключается в остановке кровотечения и репозиции костных отломков с их последующей фиксацией.

Ocкольчатый перелом носовых костей — указано стрелками. Рентгенограмма носа, боковая проекция
Ocкольчатый перелом носовых костей — указано стрелками. Рентгенограмма носа, боковая проекция


Целесообразно производить вправление костных отломков в возможно ранний срок. При наличии противопоказаний (сотрясение головною мозга, выраженная отечность мягких тканей наружного носа и др.) манипуляция может быть отсрочена на несколько дней. Репозиция костей носа осуществляется с помощью носового элеватора под местной анестезией или кратковременным наркозом. Фиксация отломков обеспечивается тампонадой полости носа марлевой турундой, пропитанной парафином. В отдельных случаях (многооскольчатые переломы) целесообразно использование дополнительных фиксирующих валиков и повязок.

Деформации носа, особенно такие часто встречающиеся, как грубый сколиоз или седловидный нос, заставляют пациентов обращаться к врачу.

Познакомьтесь с нашим пациентом В. М. П-ным, 30 лет. По профессии он инженер-электрик, с 14 лет занимается в секции бокса; неоднократно получал во время тренировок и соревнований травмы носа, последняя серьезная травма была год назад. Сейчас жалуется на неправильную форму носа и затрудненное дыхание через обе половины носа. Общее состояние пациента хорошее. Как видите, форма наружного носа изменена: имеются значительное расширение и седловидное западение в костной и хрящевой частях спинки носа. При эндоскопии определяется искривление перегородки носа в ее хрящевой и костной частях.

Указанные нарушения можно сформулировать в диагнозе так: «травматическая комбинированная деформация наружного носа — седловидное западение и расширение спинки носа, искривление перегородки носа». Больному предстоит септум-операция, остеотомия лобных отростков верхней челюсти, пластика носа гомотрансплантатом. Разрезы произведем эндоназально, после операции фиксация трансплантата и перегородки носа будет осуществляться тампонами с синтомициновой эмульсией, введенными в полость носа, и шиной из быстротвердеющей пластмассы, наложенной снаружи на нос. Эта шина, предложенная пашей клиникой, быстро изготавливается, легко моделируется по форме носа, удобна для больного.

В книге киевского профессора Ю. К. Шимановского по пластической хирургии, вышедшей в 1865 г., можно найти такие слова: «Кто пишет историю хирургической пластики, тот, конечно, должен прямо начать с ринопластики». Действительно, первые упоминания о пластике носа имеются в «Индийской книге» Суструта, жившего за 1000 лет до н. э., а ринопластику применяли уже тибетские врачи за 3000 лет до н. э.

Передние носовые отверстия (ноздри) ведут в преддверие полости носа — пространство, ограниченное внутренней поверхностью крыльев и порогом полости носа (limen nasi), выстланное кожей. Кожа преддверия содержит волоски (vibrissae), потовые и сальные железы, а следовательно, здесь могут возникать фурункулы.

Преддверие переходит в полость носа, которая представляет собой канал, проходящий в сагиттальном направлении через кости лицевого скелета и имеющий форму призмы. Верхнее ребро призмы или верхняя стенка полости носа образована решетчатой пластинкой решетчатой кости (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), она тонка — ее толщина равна всего 2—3 мм.

Окостенение свода полости носа начинается с петушьего гребня (crista galli) решетчатой кости, затем распространяется на решетчатую и перпендикулярную пластинки и заканчивается к 2—3 годам жизни. Нижняя часть призмы — дно полости носа, оно образовано небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. У новорожденного размеры дна полости носа относительно меньше, чем у взрослого, а ее нижняя стенка соприкасается с зубными зачатками, находящимися в теле верхней челюсти. Этим последним обстоятельством объясняется возникновение некоторых патологических процессов у маленьких детей, в частности остеомиелита верхней челюсти, который необходимо дифференцировать с гайморитом.

Переднее основание призмы — это вход в полость носа, на скелетированном черепе оно представлено грушевидной апертурой — apertura piriformis. Заднее основание призмы (или выход из полости носа) — хоаны. У взрослого человека размер хоаны 20x12 мм, т. е. вертикальный размер преобладает над горизонтальным. Хоаны у новорожденных и у детей первого года жизни имеют вид поперечной щели и лишь к 14 годам вертикальный размер хоаны становится больше горизонтального.

Встречается такой вид патологии, как заращение хоан, оно может быть костным или перепончатым, частичным или полным. При полном заращении обеих хоан новорожденному грозит смерть, если причина беспокойного поведения ребенка и невозможность сосания не получат правильною толкования и не будет предпринято срочное хирургическое вмешательство для восстановления проходимости хоан, хотя бы одной из них.

Наружные стенки полости носа устроены наиболее сложно, их составляют вертикальные части верхней челюсти и небной кости, слезная кость, решетчатая кость, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, самостоятельная кость — нижняя носовая раковина.

Полость носа перегородкой делится на две половины: правую и левую. В перегородке носа различают костную и хрящевую части. Костная часть образована носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, сошником (vomer), перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Хрящевой отдел состоит из хряща перегородки носа и медиальной ножки большого хряща крыла носа, участвующей в образовании pars mobilis septi nasi (последняя в основном представлена мягкими тканями). У новорожденного перегородка носа состоит из сошника и хряща перегородки носа.

Перпендикулярная пластинка решетчатой кости входит в соприкосновение с сошником только к 6 годам, а с хрящом — к 3—5 году жизни ребенка. Между перпендикулярной пластинкой и сошником сзади, так же как между хрящом и сошником спереди остается полоска сошниково-носового хряща — зона роста. К 10 годам перегородка носа сформирована и дальнейшее ее развитие происходит за счет зон роста.

В связи с тем что перегородка носа состоит из различных в структурном отношении тканей, рост которых происходит неравномерно, и рост костного скелета не всегда соответствует росту хрящевого, нередко возникает искривление перегородки носа. Помимо аномалий развития, его причинами могут быть рахит, травмы и др. Знание анатомических подробностей помогает ответить на вопрос, когда (в каком возрасте) можно производить хирургические вмешательства на перегородке носа.

Вопрос очень важный, поскольку искривление перегородки носа отмечается у 96,5 % людей, а лечение данного заболевания только хирургическое. Конечно, далеко не во всех случаях требуется операция. Она необходима при значительном нарушении дыхательной функции носа либо тогда, когда искривление перегородки носа служит причиной развития ряда заболеваний рефлекторного или обструктивного характера: вазомоторный ринит, бронхиальная астма, бронхопневмония, носовое кровотечение и др.



Довольно долго существовало мнение, что в детском возрасте производить операции на перегородке носа нельзя, что они возможны лишь после 16 лет. Данные о структурных особенностях и формировании перегородки носа доказывают необоснованность такого мнения. При необходимости хирургического лечения оно может быть произведено ребенку начиная с 11 лет, а при абсолютных показаниях — и после 6 лет, когда перегородка носа в основном сформирована, составляющие ее части пришли в соприкосновение.

Операция на перегородке носа относится к числу тонких и изящных хирургических вмешательств. Действительно, необходимо удалить искривленный хрящ, а часто и кость, но не повредить слизистую оболочку. Особенно опасно повредить ее с обеих сторон на одном уровне. В этом случае образуется стойкое отверстие в перегородке носа; при небольшом размере его и щелевидной форме иногда во время разговора слышится легкий свист, что огорчает пациента и, конечно, оперировавшего врача. Операцию на перегородке носа обычно называют септум-операцией. Это название собирательное, поскольку существует много различных модификаций и деталей операций на перегородке носа, в частности подслизистая резекция по Киллиану, предложенные В. И. Воячеком щадящие вмешательства — мобилизация, редрессация, циркулярная резекция, частичная резекция в комбинации с циркулярной.

Операции на перегородке носа производят под местным обезболиванием. При способе Киллиана разрез слизистой оболочки и надхрящницы делают в области limen nasi со стороны большего искривления хряща (чаще слева), затем распатором отслаивают слизистую оболочку и надхрящницу от хряща, надкостницу от кости в области искривления.

Далее разрезают хрящ таким образом, чтобы не повредить надхрящницу и слизистую оболочку с противоположно» стороны. Их также отсепаровывают сначала острым, а затем тупым распатором. Освобожденный хрящ в месте искривления охватывают брашнами носового зеркала и иссекают качающимся ножом Белленжера. Остатки искривленного хряща удаляют щипцами. Костные шипы и гребни убирают с помощью долота и молотка. После этого листки слизистой оболочки и надхрящницы с обеих сторон сближают, в обе половины носа вводят марлевые тампоны, смоченные вазелиновым маслом, в котором растворен один из сульфаниламидных препаратов или антибиотиков. Тампоны способствуют фиксации перегородки в новом, приданном ей после операции положении, препятствуют образованию гематомы перегородки носа; их удаляют через 24—48 ч.

Клиническая анатомия

Боковая стенка полости носа устроена сложно: на ней имеются выросты решетчатой кости, образующие верхнюю и среднюю носовые раковины (concha nasalis superior и concha nasalis media), самостоятельная кость — нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior), которую иногда называют также веретенообразной костью — os turbinale, и продолговатые щели под раковинами — носовые ходы — верхний, средний и нижний. Кверху и кзади от верхней раковины имеется клиновидно-решетчатое углубление, куда открывается клиновидная пазуха.

Нижний носовой ход представляет пространство между нижней раковиной и дном полости носа. В передней трети его открывается носослезный проток, длина которого 12—24 мм; он соединяет полость носа с глазницей. Носослезный проток открывается к моменту рождения ребенка под нижней раковиной на расстоянии 0,75—1 см от ее переднего конца.

При задержке открытия носослезного протока возникает препятствие для отведения слез. Это может привести к кистозному расширению нижнего отверстия носослезного протока и затруднению носового дыхания. Последнему способствует и то, что нижняя носовая раковина у новорожденного опускается до дна полости носа, значительно сужая носовой ход.

В области нижнего носового хода производится пункция (диагностическая или лечебная) верхнечелюстной пазухи. Игла вводится у места прикрепления нижней раковины (здесь кость достаточно тонка, а у дна полости носа она губчатая и очень толстая), отступя 1,5—2 см от переднего конца нижней носовой раковины, чтобы не повредить область отверстия носослезного протока.

Средний носовой ход расположен под средней носовой раковиной. Если ее приподнять, то становится видна полулунная расщелина, ведущая в небольшое углубление — решетчатую воронку (infundibulum ethmoidale). Эти анатомические образования подробно описал Н. И. Пирогов в 1860 г. и назвал расщелину косым полуканалом (semicanalis obliquus), а более чем через 20 лет — в 1882 г. венский анатом Цукеркандль назвал ее hiatus semilunaris. Эта расщелина ограничена выростами решетчатой кости: сзади большим решетчатым пузырьком (bulla ethmoidalis), а спереди крючковидным отростком (processus uncinatus).

В средний носовой ход открываются лобная пазуха, передние и средние клетки решетчатой пазухи, верхнечелюстная пазуха. Средний носовой ход у новорожденных и детей первых двух лет жизни относительно широк, поскольку средняя носовая раковина у них в переднем отделе относительно дальше, чем у взрослых, отстоит от наружной стенки полости носа.

У заднего конца средней носовой раковины находится клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum), через которое в нос входят одноименные артерия, вена и нервы.

На боковой стенке полости носа, кроме носовых раковин, имеется вертикальный выступ — валик носа (agger nasi). Он находится впереди переднего конца средней носовой раковины и является рудиментом передней носовой раковины, имеющейся у некоторых животных. Agger nasi служит ориентиром при операциях на лобной пазухе и слезоотводящих путях, а также при выполнении новокаиновой блокады.

В верхний носовой ход открываются задние клетки решетчатой пазухи, а клиновидная пазуха открывается выше верхней носовой раковины в клиновидно-решетчатое углубление (recessus sphejio-ethmoidalis).

Пространство на слизистой оболочке, покрывающей часть средних, верхних носовых раковин и перегородку_носа, называется обонятельной областью (regio olfactoria), это верхний этаж полости носа. Нижний этаж начинается от середины средней раковины и идет книзу до дна полости носа, занимая таким образом часть средней раковины, нижнюю раковину, средний и нижний носовые ходы и противолежащую часть перегородки носа; он называется дыхательной областью (regio respiratoria).

Слизистая оболочка в обонятельной и дыхательной области имеет разное строение и отличается даже по внешнему виду: в обонятельной области она желтоватого цвета, а в дыхательной — розового.

В regio respiratoria слизистая оболочка очень толстая, особенно в некоторых местах:
1) в области передних и задних концов нижних и средних носовых раковин слизистая оболочка достигает толщины 3—5 мм;
2) в области перегородки носа на уровне переднего конца средней носовой раковины;
3) слизистая оболочка внутреннего края хоан или заднего отдела сошника может достигать толщины 5—6 мм.

Слизистая оболочка в дыхательной области покрыта многорядным цилиндрическим эпителием с мерцательными ресничками, содержащим базальные клетки (важны для регенерации эпителия) и бокаловидные клетки, представляющие собой одноклеточные железы. Под эпителием находится тонкая субэпителиальная мембрана, а под ней — собственная ткань слизистой оболочки носа.

Эта ткань состоит из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон, переплетающихся между собой, гладкомышечных клеток, лимфоидных элементов, слизистых и серозных желез, многочисленных нервных волокон, их окончаний и сосудистой сети. Сосудистая сеть здесь представлена варикозно расширенными венозными сплетениями (пещеристые венозные сплетения раковин), благодаря чему слизистая оболочка regio respiratoria легко набухает и легко спадается под влиянием различных факторов — физических, химических, эмоциональных, а также под действием лекарственных средств.

Слизистая оболочка regio olfactoria покрыта специфическим эпителием, состоящим из опорных, базальных и обонятельных нейросенсорных клеток. Опорные клетки представляют собой видоизмененные клетки цилиндрического эпителия, они содержат зернистый желтоватый пигмент, придающий соответствующую окраску слизистой оболочке regio olfactoria. Обонятельные клетки напоминают по форме колбу, их периферический отросток (дендрит) заканчивается булавовидным утолщением, имеющим выросты (их может быть больше или меньше в зависимости от того, находится ли клетка в состоянии покоя или активности).

Центральные отростки обонятельных клеток (аксоны) образуют обонятельные нити (Tila olfactoria), которые через lamina cribrosa ossis ethmoidalis выходят из полости носа и вступают в полость черепа, ее переднюю черепную ямку, концентрируясь в bulbus olfactorius. Отсюда начинается tractus olfactorius, приводящий к trigonum olfactorium, substantia perforata, septum pellucidum. Здесь заканчивается часть проводящих обонятельных путей, другая же часть волокон идет к корковым обонятельным центрам: парагиппокампальной, сводчатой и зубчатой извилинам.

В слизистой оболочке обонятельной области имеются простые и разветвленные трубчатые (боуменовы) железы, выделяющие слизь и серозную жидкость — секрет, необходимый для растворения пахучих веществ. Этой же цели служит пигмент, содержащийся в опорных клетках.

Нервы полости носа подразделяются на обонятельные, чувствительные и вегетативные. Чувствительная иннервация носа обеспечивается первой и второй ветвями тройничного нерва. Поскольку одна из ветвей п. ophtalmicus [rami nasales (п. ethmoidalis anterior)] проходит вдоль спинки носа, энергичным потиранием этой области носа удается предупредить чиханье, если оно нежелательно или несвоевременно. Сосудистая и секреторная иннервация осуществляется из gangl. pterygopalatinum и из gangl. cervicale superius.

Крылонебному узлу принадлежит значительная роль в физиологии и патологии носа. Этот узел формируется благодаря чувствительным нервам из второй ветви тройничного нерва (nn. pterygopalatine, симпатическому корешку из каротидного сплетения (п. petrosus profundus) и парасимпатическому из системы лицевого нерва (п. petrosus major). Глубокий каменистый нерв и большой каменистый нерв сливаются и проходят в крылонебную ямку через крыловидный канал; соединение этих нервов дает нерв крыловидного канала — п. canalis pterigoidei (прежнее название этого нерва — видиев нерв).

От gangl. pterygopalatinum отходят многочисленные нервные веточки в полость носа: п. nasopalatine, rami nasales posteriores superiorei laterales et mediales и rami nasales posteriores inferiores laterales, которые разветвляются в слизистой оболочке раковин и перегородке носа; они осуществляют чувствительную, сосудистую и секреторную иннервацию. Двигательная иннервация мышц носа обеспечивается лицевым нервом.

Слизистая оболочка носа обладает чрезвычайно разветвленной сетью кровеносных сосудов. В основном она берет начало из системы наружной сонной артерии, от a. rnaxillaris. Главной магистралью, обеспечивающей питание полости носа, является a. sphenopalatina. Меньшая часть полости носа — ее передне-верхние отделы — получают кровь из аа. ethmoidales anterio et posterior, являющихся ветвями a. carotis interna. Хорошее кровоснабжение носа способствует быстрому заживлению при травмах и одновременно может служить причиной носовых кровотечений.

И. Б. Солдатов
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология