Кровотечения из носа

17 Мая в 7:01 961 0


В большинстве случаев носовое кровотечение неопасно, но иногда оно угрожает жизни. В связи с этим в первую очередь следует решить вопрос о возможности амбулаторного лечения. Если же признается необходимым госпитализировать больного, то надо определить, в какое именно отделение (реанимационное, инфекционное, травматологическое, гематологическое, терапевтическое и т.д.). В ЛОР-отделение помещают больных, у которых кровотечения обусловлены заболеваниями носа или не установлена этиология кровотечений, если не требуется экстренная помощь врачей других специальностей.

Причины носовых кровотечений многообразны. Наиболее полно они приведены в классификации, разработанной И. А. Курилиным: 1) кровотечения, вызванные местными нарушениями в сосудистой системе полости носа, в том числе «кровоточащими полипами» носовой родки и опухолями; 2) кровотечения как проявление нарушений коагуляционных свойств крови; 3) кровотечения, обусловленные сочетанием местных и общих факторов.

К ним относятся изменения сосудов носа при атеросклерозе и гипертонической болезни, гепатитах и циррозе печени, геморрагические диатезы, инфекционные и вирусные васкулиты, нейровегетативные и эндокринные вазопатии,  гиповитаминоз С и Р, болезнь Ослера, воспалительные аллергические хронические заболевания полости носа околоносовых пазух, заболевания кроветворных органов, лучевая болезнь и др.

Установить причину носового кровотечения удается не всегда. Обследование больного должно быть направлено на быстрое решение следующих вопросов: где находится источник кровотечения, имеются ли нарушения свертывающей системы крови, (не связано ли кровотечение с каким-либо общим заболеванием, какова степень анемизации, обусловленной, кровопотерей.

Следует помнить, что при легочных, пищеводных, желудочных и посттравматических внутричерепных кровотечениях кровь может вытекать из носа и в то же время у тяжелых больных, лежащих на спине, кровь из носа поступает в носоглотку, а оттуда постепенно заглатывается или аспирируется и совершенно не показывается в области ноздрей. В дальнейшем эта кровь неожиданно выделяется изо рта во время кашля или рвоты.

Для определения локализации и массивности кровотечения больной, находящийся в положении сидя, должен освободить нос от крови, сильно высмаркиваясь и втягивая воздух через нос, а затем выплевывая кровь, повторяя это до тех пор, пока нос не освободится. После этого больной наклоняет голову вперед, что позволяет установить сторону кровотечения и его интенсивность.

При артериальных кровотечениях, в частности возникающих при артериосклерозе, гипертонической болезни, болезни Ослера, кровь вытекает струей, из более мелких сосудов она выделяется по каплям. Обнаружение свертков крови указывает на сохранение ее способности свертываться. Затем, после закладывания в нос турунд, пропитанных 1 % раствором дикаина (5—10 % кокаина) с адреналином, необходимо провести риноскопию и попытаться определить место кровотечения.

В порядке обследования больного в дальнейшем изучают гемостатус: гемограмму, длительность кровотечения, время свертывания крови, количество тромбоцитов, время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, уровень свободного гепарина, ретракцию кровяного сгустка, фибринолитическую активность крови [Курилин И. А. и др., 1981].

В редких случаях сильные артериальные кровотечения из носа обусловлены разрывом аневризмы решетчатой или внутренней сонной артерии. В последнем случае кровь попадает в нос через основную пазуху. У таких больных точный диагноз может быть установлен с помощью ангиографии.

Доврачебная помощь при носовых кровотечениях заключается в том, что больному придают полусидячее положение, рекомендуют делать вдох носом, а выдох ртом, назначают холод на область наружного носа.



Поскольку у большинства больных (до 90—95 %) кровотечения возникают из сосудистого пятна — зоны Киссельбаха, то следует попытаться прижать крыло носа к перегородке пальцем или ввести в передние отделы полости носа ватный тампон (шарик), пропитанный раствором перекиси водорода.   Б. Н. Невский   (1983)   рекомендует вводить в нос интубационную анестезиологическую   трубку с
ной манжеткой.

Основным способом остановки кровотечения из носа в тех случаях, если у больных нет заболеваний крови, является тампонада, которая может быть осуществлена полноценно только врачом-оториноларингологом.

Лишь после нее проводят те или иные общие лечебные мероприятия. Перед тампонадой носа следует выполнить его анестезию. Полость носа заполняют пропитанным вазелиновым маслом длинным марлевым тампоном шириной 1—1,5 см, который вводят носовым корнцангом, изогнутым пинцетом или тонким кровоостанавливающим зажимом с помощью носового зеркала.

Если кровотечение происходит только из зоны Киссельбаха, то тампонируют переднюю часть носа, если же из глубины или если локализация источника не установлена, то тампонами заполняют всю полость носа, начиная с задних отделов. Во избежание проваливания заднего конца тампона в носоглотку предложено вводить в нос протез из микропористой резины L-образной формы, напоминающей трубку для курения [Feldmann Н., 1981]. Его продвигают в глубину по дну полости носа широким концом вперед. Затем марлевым тампоном заполняют носовые ходы выше уровня горизонтальной части протеза (рис. 3.1).

Протез из микропористой резины и передняя тампонада носа с его помощью по Фельдману.
Рис. 3.1. Протез из микропористой резины и передняя тампонада носа с его помощью по Фельдману.

Другим способом, предотвращающим попадание тампонов в носоглотку, является тампонада носа множественными полосками марли длиной до 8 см по Бенингхаузу. Их укладывают друг на друга начиная от дна преддверия носа (рис. 3.2). При всякой тугой тампонаде одной половины носа необходимо тампонировать и вторую его половину, чтобы предотвратить смещение носовой перегородки в противоположную сторону.

Передняя тампонада носа по Бенингхаузу.
Рис. 3.2. Передняя тампонада носа по Бенингхаузу.

При носовых кровотечениях происходит активация местного фибринолиза с лизированием образующихся свертков крови. В связи с этим независимо от причины носового кровотечения во всех случаях рекомендуется пропитывать тампоны 5 % раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. При нарушениях свертываемости крови целесообразно также местно применять тромбин, фибринную пленку и гемостатическую губку.

Для пропитывания тампонов можно использовать специальные гемостатические составы, например пасту Васильевой. И. А. Курилин и соавт. (1981) предлагают модифицированную пропись этой пасты: желатина белого 15 г, хлорида кальция, окиси цинка, белого стрептоцида и норсульфазола по 5 г, глицерина и 10 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты по 50 г. А. И. Бикбаева и соавт. (1983) рекомендуют тампонировать полость носа плацентой. С этой целью может быть применена также формалинизированная гетерогенная брюшина.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология