Кровотечения из носа. Тампонады

17 Мая в 7:13 5923 0


В случае неэффективности передней тампонады производят заднюю тампонаду. Для этого тонкий резиновый катетер вводят по нижнему носовому ходу в носоглотку. После того как конец катетера покажется в ротоглотке, его захватывают пинцетом и привязывают к нему двумя нитями заранее приготовленный тампон. После этого катетер с нитями выводят из носа, а тампон с помощью пальца заводят за мягкое небо, где его плотно вдавливают в хоаны.

Туго натягивают выведенные из носа нити, а затем дополнительно производят переднюю тампонаду носа. Обе нити завязывают над марлевым валиком у входа в нос (рис. 3.3). Оставленный во рту конец третьей нити обматывают вокруг уха или липким пластырем прикрепляют к щеке (для последующего удаления тампона).

Задняя тампонада носа.
Рис.   3.3. Задняя тампонада носа.

При кровотечениях из носа задний тампон нужен для успешного выполнения максимально тугой передней тампонады и более надежного отграничения носоглотки. Его обязательно применяют для остановки кровотечения из задних концов носовых раковин и возникающих при опухолях задних отделов полости носа. Заднюю тампонаду больные переносят тяжело. Ее следует производить после предварительной премедикации атропином и промедолом (омнопоном) или же под интубационным наркозом.

Необходимо следить, чтобы задний тампон находился за язычком, в противном случае существует опасность некроза язычка от давления. Правильно введенный н подходящий по размеру задний тампон заметно оттесняет мягкое небо вперед. Задние тампоны можно изготавливать не только из марли, но и из поролона.

Оптимальный срок осуществления тампонады, когда в поврежденном сосуде образуется прочный тромб, 4 — 6 сут [Невский Б. Н, 1983]. Для предотвращения развития инфекции находящиеся в носу тампоны повторно пропитывают раствором антибиотиков через вкалываемую в них силу, что позволяет не извлекать тампоны на протяжении 5 — 7 дней.Перевязку этой артерии производят следующим образом.

Делают разрез по переднему краю кивательной мышцы от угла нижней челюсти вниз. Больной при этом лежит на спине, под его плечи подложен валик, голова повернута в противоположную сторону. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и платизму. После вскрытия поверхностной фасции шеи кивательную мышцу вместе с ее капсулой отсепаровывают кзади; на этом этапе легко пальпируется общая сонная артерия. Вскрывают сосудистое влагалище и тупо выделяют внутреннюю яремную вену.

Общую лицевую вену перерезают, что позволяет без помех выделить сонную артерию на уровне ее бифуркации. Осторожно, щадя блуждающий нерв, выделяют наружную сонную артерию (рис. 3.5), которую перевязывают толстым шелком (или кетгутом в зависимости от обстоятельств) выше отхождения ее первой ветви — верхней щитовидной артерии.

Однако односторонняя перевязка наружной сонной артерии не является оптимальным способом остановки носового кровотечения. Оно может продолжаться за счет анастомозов. В связи с этим целесообразнее прерывать кровоток ближе к месту кровотечения, поэтому лучший эффект дает перевязка внутренней части.

Производят гайморотомию, причем отверстие в лице стенке пазухи делают максимально большим. Долотом сносят кость задней стенки в ее верхней части. Костную пластинку захватывают крючком и отделяют от периоста. После этого легко определяется пульсация артерии в крылонебной ямке. Рассекают внутренний периост, расслаивают соединительную ткань и выделяют внутреннюю челюстную артерию, от которой отходит ряд ветвей к крылонебной ямке. Эту артерию или перевязывают с помощью иглы, или клипсируют.

Рекомендуется лигировать все обнаруженные в крылонебной ямке артерии — ветви внутренней челюстной артерии [Legler U., 1977]. Перевязка наружной сонной и челюстной артерии эффективна только в том случае, если источник кровотечения находится ниже средней раковины. Если же он расположен выше, то может возникнуть кровотечение из решетчатых артерий, относящихся к системе внутренней сонной артерии.



Обнаружить и перевязать решетчатые артерии легче всего в глазнице, используя подход из киллиановского разреза, применяемый для наружной этмоидэктомии. Периост от внутренней стенки глазницы отсепаровывают до передней части решетчатой кости, при этом необходимо щадить слезный мешок и блок.

Обнажают слезную кость. На расстоянии 1,5—2 см от слезно-верхнечелюстного шва, у верхнего края глазничной пластинки находится переднее решетчатое отверстие. Переднюю решетчатую артерию пережимают здесь клипсами, после чего выключают заднюю решетчатую артерию. Однако можно производить технически более легкую диатермокоагуляцию обнаженных таким образом решетчатых артерий.

Другим способом прекращения кровотечения из решетчатых артерий является этмоидэктрмия, которая может быть осуществлена внутренним и наружным способом. В обоих случаях целесообразнее выполнять операцию под интубационным наркозом при наличии герметизирующего носоглоточного тампона. При использовании внутреннего подхода все этапы типичной операции производят по Калдуэллу — Люку, а затем изогнутой ложкой разрушают доступные отделы решетчатого лабиринта. После этого выполняют тупую тампонаду со стороны верхнечелюстной пазухи, используя гемостатическую пасту или йодоформ.

Обнажение общей и наружной сонной артерии.
Рис. 3.5. Обнажение общей и наружной сонной артерии.

Операцию с применением наружного подхода целесообразно выполнять при рецидивирующих посттравматических носовых кровотечениях. Кожный разрез по наружному скату носа позволяет обнажить лобный отросток верхней челюсти, являющийся передней стенкой решетчатого лабиринта, носовые кости и нижнюю стенку лобных пазух.

Если при ревизии этой области обнаружены костные фрагменты, внедрившиеся в слизистую оболочку, их тщательно удаляют и с помощью острой ложки производят выскабливание участков слизистой оболочки вокруг места травмы. Далее долотом вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта. После разрушения костных перегородок в передних и средних отделах решетчатого лабиринта и выскабливания стенок образованной полости кровотечение прекращается. В заключение производят тщательную тампонаду.

Для остановки носовых кровотечений из системы наружной сонной артерии в последнее время стали с успехом применять эмболизацию ее конечных разветвлений, в частности при сосудистых опухолях носа, околоносовых пазух, носоглотки и идиопатических кровотечениях [Kingsley D. et al., 1982, и др.]. Однако надо учитывать, что при использовании данного метода существует опасность развития осложнений (инфаркты мозга или легкого, некрозы, инфицирование тканей и др.).

Тяжелейшие кровотечения возникают при внутричерепных посттравматических разрывах внутренней сонной артерии интракавернозной локализации, происходящих при переломах основания черепа. Кровь при этом поступает в нос через клиновидную пазуху. В таких случаях производят перевязку общей сонной артерии [Legler U., 1977].

При неостанавливающемся кровотечении из околоносовых пазух показана их хирургическая ревизия. Если причиной кровотечения является опухоль, то ее удаляют, электрокоагулируют или подвергают криовоздействию. До операции целесообразно произвести перевязку наружной сонной артерии.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология