Хроническое воспаление околоносовых пазух

24 Декабря в 23:21 16719 0


В подавляющем большинстве случаев хронические синуситы возникают вторично как следствие неоднократно повторяющихся острых синуситов. Способствуют их возникновению эндо- и экзогенные факторы (врожденные или посттравматические деформации внутреннего носа, хронические очаги инфекции, иммунодефицитные состояния, неблагоприятные климатические и производственные условия, вредные привычки и др.), которые препятствуют достижению терапевтического эффекта при лечении острых синуситов. Хронические синуситы характеризуются затяжным, часто рецидивирующим течением и в большинстве случаев продуктивными патоморфологическими формами. Принято считать, что диагноз хронического синусита может быть вынесен через 2-3 месяца от начала острого синусита при условии его двух- или трехкратного рецидивирования.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи (sinusitis maxillaris chronica seu highmoritis chronica)

Из всех хронических синуситов приблизительно 50% приходится на долю хронического гайморита (хронического верхнечелюстного синусита).

Патологическая анатомия. Различают следующие патоморфологические формы:

  • хронический катаральный верхнечелюстной синусит (закрытая форма), при котором дренажная функция пазухи отсутствует или сведена до уровня, не обеспечивающего нормальные дренажную и вентиляционную функции. При этой форме слизистая оболочка пазухи диффузно гиперемирована, утолщена, в пазухе имеется серозный транссудат; заболевание отличается частыми обострениями;
  • хронический гнойный верхнечелюстной синусит. Характеризуется наличием в пазухе «старого» густого гноя с казеозными массами, чрезвычайно зловонного запаха; слизистая оболочка продуктивно утолщена, желатинозного вида, серого цвета, иногда мясисто-красная с участками изъязвления, обширными зонами некробиоза, на уровне которых обнаруживаются участки обнаженной кости с элементами остеита и остеомиелита;
  • хронический полипозный верхнечелюстной синусит, при котором в слизистой оболочке могут встречаться различные патоморфологические изменения. Наиболее типичное из них - это пролиферация эпителия, который чаще всего сохраняет многослойную цилиндрическую структуру мерцательного эпителия и способность слизистых желез к секретированию;
  • хронический кистозный верхнечелюстной синусит, возникновение которого обусловлено ретенцией секрета слизистых желез. Образующиеся микрокисты могут быть тонкостенными, лежащими в поверхностном слое слизистой оболочки, и толстостенными, лежащими в глубоких слоях слизистой оболочки пазухи;
  • хронический гиперпластический верхнечелюстной синусит; характеризуется утолщением и гиалинизацией сосудистых сплетений, сочетающейся с фиброзом слизистой оболочки;
  • хронический казеозный верхнечелюстной синусит характеризуется заполнением зловонными казеозными массами всей гайморовой полости, которые, оказывая давление на окружающие ткани, разрушают их и распространяются в полость носа, образуя обширные сообщения последней не только с верхнечелюстной пазухой, но и с решетчатым лабиринтом и лобным синусом;
  • хронический холестеатомный верхнечелюстной синусит; возникает при условии проникновения в полость синуса эпидермиса, который образует своеобразную оболочку (matrix) белого цвета с перламутровым отливом, состоящую из мельчайших эпителиальных чешуек, внутри которой находится пастообразная жироподобная масса, обладающая чрезвычайно неприятным запахом.

Отмеченные патологоанатомические формы могут присутствовать в различных сочетаниях.

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором хронического гайморита является гноеродная микробиота, нередко в ассоциации с анаэробами, грибками и вирусами. К факторам, способствующим возникновению хронического гайморита, относятся недостаточная активность мерцательного эпителия, возникающая в результате затянувшегося острого гайморита в течение 2-3 месяцев, врожденная узость выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, недостаточная аэрация пазухи и скопление в ней экссудата, наличие очагов инфекции в зубочелюстной области. Скопление транссудата в пазухе, повышение в ней давления и образование вакуума» приводит к массовой гибели аэробов и активизация анаэробной микрофлоры, нередко ассоциирующейся с микобактериями. Хроническому воспалению способствуют бухты, в которых создаются благоприятные условия для размножения анаэробов. Определенную роль в возникновении и поддержании воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе играют врожденные и приобретенные дефекты анатомических образований полости носа и самой пазухи.

В патогенезе хронического воспаления верхнечелюстной пазухи существенную роль играют аллергический фон, пониженный иммунитет. Чаще всего заболевают лица, страдавшие в детстве диатезами, авитаминозом, рахитом, простудными заболеваниями, гипотрофией и др., последствия которых сопровождают их в той или иной форме на протяжении всей жизни.

Симптомы и клиническое течение. Симптомы хронического гайморита делятся да местные субъективные, местные объективные и общие.

Местные субъективные симптомы отражаются в жалобах больных на односторонние гнойные выделения из носа, постоянные, порой усиливающиеся, головные доли, иррадиирующие в височную и орбитальную области, ощущение полноты и распирания в области причинной пазухи, неприятный запах из носа, затруднение носового дыхания, ухудшение обоняния.

Местные объективные симптомы: диффузная гиперемия и отечность наружных оболочек глаза и слезных путей, явления хронического дерматита в области преддверия носа и верхней губы, обусловленные постоянными гнойными выделениями доз соответствующей половины носа (импетиго, экзема, экскориации, трещины и т. п.), которые провоцируют возникновение сикоза и фурункулов преддверия носа. При обострениях возникает болезненность при пальпации в области выхода нижнеглазничного нерва, в области собачей ямки и внутреннего угла глаза. Отмечается субъективная и объективная какосмия.

Отмечаются также и объективные признаки нарушения слезовыделительной функции из-за отека слизистой оболочки в области слезной точки и нарушений насосной функции слезного мешка.

При передней риноскопии в носовых ходах соответствующей стороны определяются густые слизисто-гнойные или сливкообразные выделения, нередко с примесью казеоза, грязно-желтого цвета, высыхающие в трудно отделяемые от слизистой оболочки корки. Нередко в среднем и общем носовых ходах обнаруживаются полипы разной величины; средняя и нижняя носовые раковины гипертрофированы и гиперемированы. Нередко наблюдается картина ложной двойной средней носовой раковины, которая обусловлена отеком слизистой оболочки воронки, пролабирующей из верхнего отдела среднего носового хода в общий носовой ход (подушечка или губка Кауфмана). Средняя носовая раковина часто имеет булезный вид, гиперемирована и утолщена.

При анемизации слизистой оболочки в средний носовой ход из верхнечелюстной пазухи выделяется гной, который при наклоне головы вперед стекает по нижней носовой раковине и скапливается на дне полости носа. Удаление его приводит к новому появлению гноя, что говорит о его наличии в этой пазухе. При задней риноскопии определяются гнойные выделения в хоанах, поступающие из среднего носового хода. Нередко задний конец средней носовой раковины ввиду постоянного раздражения гноем приобретает вид полипа и увеличивается до вишни.

Общие симптомы. Головные боли, усиливающиеся в период обострений и при наклонах головы, кашле, чихании, сморкании, потряхивании головой. Черепно-шейно-лицевые невралгические кризы, возникающие в периоды обострений, чаще всего в холодное время года. Общее физическое и умственное утомление. Признаки наличия хронического очага инфекции.

Клиническое течение характеризуется периодами обострений и ремиссий. В теплое время года могут наступать периоды кажущегося выздоровления, однако с наступлением холодов болезнь возобновляется с новой силой, проявляясь выше описанными признаками.

Диагноз. Клинический диагноз устанавливают на основании анамнеза, описанной выше клинической картины. Диафаноскопия, УЗИ, рентгенография, результат диагностической пункции дают убедительные доказательства в пользу наличия хронического гайморита. Так, при наличии в пазухе гноя или патологических образований методом диафаноскопии не выявляется ни один признак, свойственный нормальному состоянию верхнечелюстной пазухи (полулунное свечение в инфра-орбитальной области, свечение в области собачьей ямки (симптом Робертсона), просвечивание латеральной стенки носа, свечение зрачка (симптомы Фошена и Дэвидсона)).

При рентгенологическом исследовании чаще всего применяют три укладки — лобно-носовую, носо-подбородочную и боковую.

Дифференциальная диагностика. Хронический односторонний гайморит дифференцируют с простым хроническим гнойным насморком, который всегда поражает обе половины носа, с инородным телом полости носа, хроническим гнойным фронтитом, хроническим гнойным риноэтмоидитом, озеной, с доброкачественными и злокачественными опухолями, сифилитической гуммой, одонтогенными кистами.

Прогноз при хроническом гайморите благоприятен даже при осложнениях, однако он во многом зависит от своевременно начатого лечения.

Рентгенограмма придаточных пазух

Рис. 1. Рентгенограмма придаточных пазух носа при хроническом правостороннем гнойном гаймороэтмоидите (позитив): ВЧП — проекция правой верхнечелюстной пазухи; ПЯ — проекция передних ячеек решетчатой кости

Лечение зависит от давности воспалительного процесса, общего состояния, причины возникновения заболевания, состояния воспалительного процесса при обращении к врачу, патоморфологической формы и др.

При свежих формах хронического гайморита, которые характеризуются вовлечением в патологический процесс только слизистой оболочки пазухи и ограниченных участков периоста, излечения можно добиться консервативными методами, включая пункции, дренаж, введение в пазуху протеолитических ферментов с последующим промыванием пазухи и удалением лизированного гноя, введением антибиотиков в смеси с α-гидрокортизоном, противоаллергических препаратов. Однако консервативное лечение не всегда достигает радикального эффекта, в результате прибегают к хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечению:

а) наличие пролиферативных процессов в полости пазухи, установленных методом биопункции и средствами лучевой диагностики;

б) закрытые формы хронического гайморита, обусловленные облитерацией естественного соустья и невозможностью консервативного лечения;

в) наличие гнойных свищей, остеомиелитных секвестров, огнестрельных инородных тел, внедрившихся в пазуху зубов (при их экстракции);

г) наличие инфицированных кист, интраорбитальных и внутричерепных осложнений;

д) наличие вторичных осложнений со стороны висцеральных органов, обусловленных хроническим гнойным процессом.

Рентгенограммы

Рис. 2. Рентгенограммы, произведенные с введением в левую верхнечелюстную пазуху рентгеноконтрастного вещества: а — нормальная рентгенографическая картина; б — картина при левостороннем хроническом полипозном гайморите: KB — контрастное вещество; ПО — полипозные образования

Противопоказания к оперативному вмешательству определяются общим состоянием организма, наличием заболеваний крови, эндокринной системы, общих воспалительных и инфекционных заболеваний и т. п. Эти противопоказания могут быть временными или постоянными. В некоторых случаях ряд противопоказаний может быть проигнорирован, если хирургическое вмешательство должно быть проведено по жизненным показаниям.

Среди оперативных вмешательств на верхнечелюстной пазухе наибольшее распространения получил вненосовой способ Колдуэлла — Люка, отличающийся своей простотой, малой травматичностью, возможностью применения эффективной местной анестезии и доступностью ко всему объему пазухи. Кроме того, при этом способе возможно вскрытие задних ячеек решетчатой кости через верхне-внутреннезадний угол пазухи.

Ведение больного в послеоперационном периоде. Прием пищи до следующего дня исключен. Допустимо потребление небольшого количества чая комнатной температуры (0,2-0,3 л) до утра следующего дня. Больному назначают соответствующий антибиотик; по показаниям — димедрол, седативные. Режим постельный до следующего утра.

После удаления тампона пазуху промывают теплым стерильным изотоническим раствором или фурацилином и в зависимости от состояния пазухи продолжают введение в нее в течение нескольких дней композитных препаратов, содержащих репаранты, антибиотики, жирорастворимые витамины. Обычно при таком интенсивном лечении выздоровление наступает через две недели, и больной может быть выписан из стационара под амбулаторное наблюдение через 3-5 дней после удаления тампонов.

Хронический гнойный риноэтмоидит (rhinoethmoiditis chronica pyogenis)

Это заболевание является последующей стадией острого риноэтмоидита, излечение которого не происходит в течение 2-3 недель. Для него характерно глубокое необратимое поражение слизистой оболочки передних ячеек решетчатой кости с явлениями периостита и остеита (остеомиелита) межъячеистых перегородок. Процесс может распространяться на задние ячейки и основную пазуху. Заболевание нередко возникает как осложнение или дальнейшая стадия хронического гайморита или сфеноидита, поэтому его признаки и клиническое течение сопровождаются и признаками заболевания этих пазух.

Симптомы и клиническое течение. Признаки хронического гнойного риноэтмоидита открытой формы делятся на субъективные и объективные. Основные жалобы больного сводятся к ощущению полноты и давления, тупых болей в глубине носа и лобно-орбитальной области, односторонней или двусторонней заложенности носа, ухудшению носового дыхания, особенно в ночное время, постоянным, периодически усиливающимся выделением из носа слизисто-гнойного характера. При возникновении периостита и остеита выделения приобретают гнилостный запах, обусловливающий наличие субъективной и объективной какосмии.

При обострении воспалительного процесса болевой синдром приобретает пароксизмальный пульсирующий характер. Иррадиирующая в глазницу и лобную область боль резко усиливается, появляются светобоязнь и другие симптомы, характерные для острого переднего этмоидита: быстрая утомляемость органа зрения, понижение интеллектуальной и физической трудоспособности, бессонница, потеря аппетита.

Определяются диффузная инъекция сосудов склеры и слезных путей, наличие дерматита в области преддверия носа и верхней губы. Надавливание на слезную кость в «холодном» периоде может вызывать легкую болезненность, которая в остром периоде становится весьма интенсивной и является характерным признаком обострения хронического гнойного риноэтмоидита (симптом Грюнвальда). Давление на основание носа вызывает ощущение тупой боли в глубине его (симптом Гаека).

При эндоскопии носа выявляются отечность и гиперемия слизистой оболочки носа, сужение носовых ходов, особенно в средних и верхних отделах, нередко различных размеров множественные полипы, свисающие из верхних отделов полости носа. Средняя раковина гипертрофирована и как бы раздвоена — явление, которое возникает при отечности и гипертрофии слизистой оболочки воронки (симптом Кауфмана).

В результате деструкции костной основы средней носовой раковины при сохранении ее мягких гипертрофированных тканей образуется своеобразная киста, заполненная гноем, известная под названием concha bullosa. Риноскопию проводят повторно через 10 мин после анемизации слизистой оболочки. Это позволяет определить истечение гноя из верхних отделов носа.

Хронический гнойный риноэтмоидит закрытого типа может поражать либо одну ячейку, либо ограниченное их количество или локализоваться только в средней носовой раковине как части ячеек решетчатой кости. В последнем случае наблюдаются concha bullosa, отсутствие гнойных выделений, локальная гиперемия в зоне воспалительного процесса. Среди признаков этой формы этмоидита доминирует болевой синдром, который характеризуется персистирующими невралгиями назоорбитальной локализации, иногда гемикранией и нарушениями аккомодации и конвергенции.

Клиническое течение хронического гнойного риноэтмоидита при отсутствии комплексного лечения длительное, эволюционирующее в направлении полипо-и кистообразования, деструкции костной ткани, образования обширных полостей в решетчатой кости, с распространением в задние ячейки решетчатого лабиринта и другие околоносовые пазухи. При неблагоприятных условиях возможно возникновение флегмоны орбиты и внутричерепных осложнений.

Прогноз при хроническом гнойном риноэтмоидите в целом благоприятен, однако лишь в случае своевременного его обнаружения и качественного комплексного лечения. Прогноз осторожен при возникновении интраорбитальных или внутричерепных осложнений.

Диагноз хронического гнойного риноэтмоидита устанавливают на основании описанных субъективных и объективных симптомов, данных анамнеза и, как правило, наличии сопутствующих воспалительных заболеваний других передних околоносовьгх пазух. Существенное диагностическое значение имеют лучевые методы (рис. 3).

Рентгенограмма околоносных пазух

Рис. 3. Рентгенограмма околоносовых пазух в носолобной проекции при правостороннем гемиполисинусите (по Киселеву А.С., 2000): 1 — уровень жидкости в правой лобной пазухе; 2 — снижение пневматизации в передних ячейках решетчатой кости; 3 — гомогенное затенение правой верхнечелюстной пазухи

Дифференциальный диагноз. Хронический гнойный риноэтмоидит дифференцируют с банальным полипозом носа, ринолитиазом, нераспознанным застарелым инородным телом полости носа, доброкачественной и злокачественной опухолями решетчатой кости, сифилитической гуммой носа, а также (при интенсивной боли) с синдромами Чарлина и Сладера.

Лечение. Эффективное лечение может быть только хирургическим, направленным на широкое вскрытие всех пораженных ячеек решетчатой кости, удаление всех патологически измененных тканей, в том числе и костных межъячеистых перегородок, обеспечение широкого дренирования образовавшейся в результате оперативного вмешательства полости, промывание ее (под слабым давлением!) антисептическими растворами, введение репарантов и регенерантов в смеси с антибиотиками.

При закрытой форме хронического гнойного риноэтмоидита с наличием concha bullosa можно обойтись «малым» хирургическим вмешательством: люксацией нижней носовой раковины в направлении перегородки носа, вскрытием и удалением средней раковины, кюретажем нескольких близлежащих ячеек решетчатого лабиринта. При наличии сочетанных воспалительных явлений в передних околоносовых пазухах проводят их консервативное или хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению: длительное течение воспалительного процесса и неэффективность консервативного лечения, наличие сопутствующих воспалительных заболеваний других околоносовых пазух, для которых также установлены показания к хирургическому лечению, рецидивирующий и особенно деформирующий полипоз носа, наличие орбитальных и внутричерепных осложнений или их угроза и др.

Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность, исключающая проведение общего обезболивания, острые воспалительные заболевания внутренних органов, гемофилия, заболевания эндокринной системы в стадии обострения, болезни крови в острой стадии и другие, препятствующие проведению хирургического вмешательства.

Различают несколько способов доступа к решетчатому лабиринту, выбор которых диктуется формой патологического процесса и его локализацией. Различают наружный, чрезверхнечелюстно-пазушный и внутриносовой способы. Во многих случаях вскрытие решетчатого лабиринта сочетают с оперативным вмешательством на одной или нескольких околоносовых пазухах. Такой метод, ставший возможным в связи с современными достижениями в области анестезиологии, получил название пансинусотомии или симультанной синусотомии.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология