Хронический фронтит (frontitis chronica)

24 Декабря в 23:35 3541 0


Хронический фронтит — воспалительное заболевание слизистой оболочки и в зависимости от стадии процесса— более глубоких тканей лобной пазухи, возникающее как следствие острого фронтита, не излеченного в течение 3 месяцев.

Симптомы и клиническое течение. Субъективные симптомы сводятся к ощущению полноты и распираний в соответствующей половине лобной области и в глубине носа, одностороннему нарушению носового дыхания и обоняния, ощущению давления в глазном яблоке на стороне поражения, постоянному выделению из носа слизисто-гнойного, казеозного или гнилостно-кровянистого характера, субъективной и объективной какосмии при гнилостной форме заболевания. Наблюдаются фотофобия, слезотечение, особенно при наличии вторичного дакриоцистита, ухудшение зрения на стороне пораженной пазухи. Характерен болевой синдром: распирающие постоянные тупые боли в проекции лобной пазухи, периодически обостряющиеся в виде пароксизмов с иррадиацией в глаз, темя, височную и ретромаксиллярную области (вовлечение крылонебного узла).

Объективные симптомы: гиперемия и отек мягких тканей глаза на стороне поражения, отечность в области слезного озера и слезного мясца, истечение слезы по носогубной складке, отечность и гиперемия слизистой оболочки носа, дерматит, импетиго, экзема в области преддверия носа и верхней губы, обусловленные постоянным истечением слизисто-гнойных выделений из носа.

Болезненность при перкуссии лобного бугра и надавливании на надглазничное отверстие (место выхода надглазничного нерва). При глубокой пальпации в области нижней части наружного угла орбиты (проекция прикрепления нижней косой мышцы глаза) определяется болевая точка Эванга.

При эндоскопии выявляются выраженная отечность и гиперемия слизистой оболочки средней трети полости носа на стороне пораженной лобной пазухи, увеличенная средняя носовая раковина, наличие густых гнойных выделений, количество которых увеличивается после смазывания среднего носового хода раствором адреналина. Выделения появляются в переднем отделе среднего носового хода и стекают по нижней носовой раковине кпереди.

При наличии сопутствующего хронического гайморита возможно выявление симптома Френкеля: при наклоне головы вперед теменем вниз в полости носа появляется большое количество гнойных выделений. Если после их удаления с помощью пункции и промывания верхнечелюстной пазухи гнойные выделения вновь появляются при нормальном (ортоградном) положении головы, это свидетельствует о наличии хронического гнойного воспаления лобной пазухи.

Эволюция хронического фронтита. При отсутствии эффективного лечения в лобной пазухе развиваются грануляции, полипы, накапливаются казеозные и холестеатомные массы, которые приводят к разрушению костных стенок пазухи, образованию свищей, чаще всего в области глазницы. При разрушении задней (мозговой) стенки возникают внутричерепные осложнения.

Прогноз в целом благоприятен, однако во многом он зависит от своевременного в эффективного лечения. Прогноз резко ухудшается при возникновении внутричерепных осложнений, особенно при глубоких, паравентральных абсцессах мозга.

Диагноз основан на анамнезе (длительность заболевания превышает 3 месяца), субъективных и объективных симптомах, а также на вспомогательных приемах с анемизацией среднего носового хода (наблюдение за истечением гноя), диафаноскопии, рентгеноскопии и при осложненных формах — на КТ- и МРТ-исследовании. При прямой и боковой рентгенографии выявляются уровни экссудата, тотальное или частичное затенение пазухи, наличие в ней полипов, грануляций, казеозных и холестеатомных масс. При томографии могут быть выявлены очаги остеомиелит-ного разрушения стенок пазухи и др.

Метод трепанопункции лобной пазухи может быть применен как с диагностической, так и с лечебной целью, однако при хроническом фронтите этот метод малоэффективен, особенно при наличии в пазухе патологических тканей и сопутствующих воспалительных процессов в других пазухах.

Дифференциальная диагностика проводится между первично возникшим острым фронтитом и обострением латентно текущей формы хронического фронтита: наличие в гнойных выделениях мононуклеаров в количестве 40-50% свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса. Следует учитывать и возможность наличия хронического воспаления других околоносовых пазух. Хронический этмоидит в подавляющем большинстве случаев служит первопричиной возникновения хронического фронтита и почти всегда сопутствует ему. Хронический фронтит дифференцируют с разного рода невралгиями тройничного нерва, особенно с синдромом Чарлина, а также с неопластическими процессами в лобной пазухе, сопровождающимися вторичным ее воспалением.

Лечение. Иногда излечение наступает в результате терапевтических методов, применяемых при лечении острого фронтита. Однако такое лечение не всегда приводит к окончательному выздоровлению, особенно если болезнь получила развитие на фоне аллергического статуса или на фоне других факторов риска, поддерживающих патологический процесс. Во всех таких случаях единственной альтернативой консервативному лечению является лечение хирургическое.

Хирургическое лечение хронического фронтита предусматривает вскрытие лобной пазухи для удаления патологического содержимого, восстановления дренажной функции лобно-носового канала, а при его облитерации — формирования нового канала. При наличии сопутствующей патологии в других пазухах проводят одномоментную их хирургическую санацию.

Во всех случаях создания нового лобно-носового соустья показана медиальная люксация средней носовой раковины или ее удаление, а также удаление всех периинфундибулярных ячеек решетчатого лабиринта, что обеспечивает возможность функционирования естественного канала.

Все оперативные доступы при хирургическом лечении хронического фронтита делятся на:

а) наружный чрезлобный (трепанация передней стенки лобной пазухи), при котором производят тотальное удаление передней и нижней стенок лобной пазухи, надбровной дуги с инвагинацией кожного лоскута в область задней стенки лобной пазухи); метод в настоящее время не применяется;

б) наружный чрезглазничный (трепанация нижней стенки лобной пазухи);

в) чрезносовой (удаление костного массива спереди от лобно-носового канала с предварительным введением в последний изогнутого пуговчатого зонда-ориентира).

Множество других методик вскрытия лобной пазухи по существу являются модификациями перечисленных способов.

На рис. 1 изображены некоторые инструменты, используемые при оперативном вмешательстве на околоносовых пазухах.

Инструменты для операций на пазухах

Рис. 1. Основные инструменты, используемые для операций на верхнечелюстных пазухах: а — инструменты для удаления костной ткани: 1-4 — стамески желобоватые; 5 — костные щипцы Янсена; 6 — щипцы-кусачки костные прямые; 7 — щипцы-кусачки костные изогнутые; б — инструменты для операции на лобной пазухе: 1 — набор лобных зондов Риттера для зондирования лобно-носового канала; 2 — набор лобных гибких ложек для прохождения и кюретажа лобно-носового канала и вскрытия ячеек решетчатого лабиринта

Показания: неэффективность средств консервативного лечения; невозможность эндоназального дренирования лобной пазухи через естественный лобно-носовой канал; многокамерное строение лобной пазухи; полипозный и посттравматический фронтит; наличие в лобной пазухе костных фрагментов и инородных тел травматического происхождения; орбитальные осложнения; острый менингоэнцефалит как осложнение хронического фронтита; гумма лобной кости и т. п.

Противопоказания: возраст до 14 лет; острые или хронические системные болезни крови; инфаркт миокарда в острой стадии; инсульт головного мозга и др.

Послеоперационному лечению придают исключительно большое значение. Как правило, при неосложненных гнойных фронтитах без поражения костной ткани с частично сохраненной слизистой оболочкой послеоперационное лечение ограничивается парентеральным введением антибиотиков и ежедневным промыванием лобной пазухи антисептическим раствором. В осложненных случаях (остеомиелит лобной кости, разрушение церебральной стенки, флегмона орбиты и др.) рана ведется открытым способом: ежедневное промывание раствором антибиотика с варьированием его состава; полость рыхло тампонируется тампоном, пропитанным гелем солкосерила или другим репарантом до тех пор, пока рана не очистится от некротизированных тканей и в ней не появится нормальная грануляционная ткань, что служит первым признаком заживления раны. В дальнейшем рана постепенно выполняется грануляционной тканью, при этом по краям разреза формируется рубцовая ткань, затягивающая края внутрь полости. При достаточно полном заполнении раны грануляционной тканью края раны освежают надрезами, иссекают рубцовую ткань и накладывают вторичные швы, оставляя на несколько дней в латеральном углу раны резиновый выпускник. Для предупреждения облитерации искусственного лобно-носового канала после извлечения трубки появляющиеся в нем грануляции сощипывают или удаляют острой ложкой или прижигают ляписом, а также бужируют лобным зондом Риттера (см. рис. 1, б, 1) Этот этап послеоперационного ведения больного является самым ответственным, поскольку подавляющее большинство рецидивов воспаления лобной пазухи и повторных операций обусловлено именно заращением лобно-носового канала.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология