Индивидуальные хирургические шаги при эндоскопической операции

27 Мая в 8:34 5272 0


Поскольку патологические изменения в подавляющем большинстве случаев наблюдаются в ключевых местах переднего отдела решетчатой кости, первым хирургическим мероприятием является, как правило, резекция крючковидного отростка решетчатой кости, так называемая инфундибулотомия. При этом удаляют медиальную стенку решетчатой воронки, тем самым вскрывая воронку. Инфундибулотомию и метод Мессерклингера ни в коем случае нельзя отождествлять. Инфундибулотомия - только небольшой и обычно первый хирургический шаг в широком спектре возможностей. 

Крючковидный отросток серповидным ножом осторожно прокалывают 2-3 мм дорсально от места его прикреппения к латеральной стенке полости носа. При этом нож должен проникнуть в решетчатую воронку не более чем на 1-2 мм и сразу же быть повернут параллельно латеральной стенке полости носа. Особенно при плоскости или почти совершенном ателектазе решетчатой воронки таким образом можно предотвратить слишком глубокий разрез, через бумажную пластинку в глазницу. Делая дугообразный, выпуклый кпереди разрез вниз в дорсальном направлении и вверх в направлении вперед, затем обрезают крючковидный отросток (рис. 2). Если место его прикрепления невозможно однозначно идентифицировать, крючковидный отросток рекомендуется резецировать "по полоскам" сзади вперед во избежание кровоточащих травм слизистой оболочки на входе в средний носовой ход.

Схематическое изображение: осмотр правого среднего носового хода с помощью эндоскопа О.
Рис. 1. Схематическое изображение: осмотр правого среднего носового хода с помощью эндоскопа 0°

После прокола крючковидного отростка серповидный нож следует повернуть параллельно латеральной стенке полости носа (см. нижнюю стрелочку)
Рис. 2. После прокола крючковидного отростка серповидный нож следует повернуть параллельно латеральной стенке полости носа (см. нижнюю стрелочку)

После вывиха крючковидного отростка в медиальном направлении видны решетчатая воронка и передняя поверхность большого решетчатого пузырька
Рис. 3. После вывиха крючковидного отростка в медиальном направлении видны решетчатая воронка и передняя поверхность большого решетчатого пузырька

Анатомический препарат с изображенной на рис. 3 ситуацией
Рис. 4. Анатомический препарат с изображенной на рис. 3 ситуацией

Крючковидный отросток удален, теперь возможен беспрепятственный осмотр среднего носового хода.
Рис. 5. Крючковидный отросток удален, теперь возможен беспрепятственный осмотр среднего носового хода.

После этого производят вывих крючковидного отростка в медиальном направлении (рис. 3) для открытия вида на решетчатую воронку с соответствующими патологическими изменениями Это пространство дорсально ограничивает передняя поверхность большого решетчатого пузырька. При удалении крючковидного отростка сверху и снизу следует обратить внимание на то, чтобы края разреза были гладкими, так как в противном случае вследствие разрыва слизистой оболочки сверху в направлении к средней или снизу в направлении к нижней носовой раковине без нужды создаются раневые поверхности. Крючковидный отросток лучше всего осторожно отвернуть с помощью щипцов-захватов по Блейксли. Его ни в коем случае нельзя стягивать вперед. 

После удаления крючковидного отростка возможен беспрепятственный осмотр большого решетчатого пузырька. Между его медиальной стенкой и средней носовой раковиной очень часто образовываются полипы или возникают патологические процессы (рис. 6). В случае заболевания лобной бухты без участия большого решетчатого пузырька (это встречается относительно редко) можно сразу заменить оптику 0 оптикой 30° и выбрать доступ в лобную пазуху вверх через лобную бухту. Если, однако, на заднем отделе решетчатой кости и/или клиновидной кости отмечаются патологические изменения, требующие операции, рекомендуем сначала устранить эти изменения, прежде чем приступить к последнему шагу оперативного вмешательства - заняться лобной бухтой 

Для резекции большого решетчатого пузырька щипцами-захватами вдавливают его нижний медиальный край (рис. 7) и идентифицируют его просвет. Пузырек при необходимости удаляют целиком, обращая внимание на то, чтобы при этом была удалена и его медиальная пластинка, вид на которую иногда загораживается средней носовой раковиной. 

Для удаления большого решетчатого пузырька...
Рис. 6. Для удаления большого решетчатого пузырька...

... вдавливают его нижний медиальныи край, идентифицируют его просвет и затем резецируют его.
Рис. 7. ... вдавливают его нижний медиальный край, идентифицируют его просвет и затем резецируют его.

Осмотр большого решетчатого пузырька через правый средний носовой ход.
Рис. 8. Осмотр большого решетчатого пузырька через правый средний носовой ход.

Схематическое изображение очертаний крючковидного отростка (красная пунктирная линия), популунной расщелины и большого решетчатого пузырька (зеленая) под средней носовой раковиной. Желтым цветом показано в сагиттальном разрезе очертание перехода между лобной пазухой и лобной бухтой, имеющее форму песочных часов
Рис. 9. Схематическое изображение очертаний крючковидного отростка (красная пунктирная линия), полулунной расщелины и большого решетчатого пузырька (зеленая) под средней носовой раковиной. Желтым цветом показано в сагиттальном разрезе очертание перехода между лобной пазухой и лобной бухтой, имеющее форму песочных часов

В зависимости от анатомических обстоятельств над большим решетчатым пузырьком может находиться надпузырьковое, а дорсально от него - запузырьковое углубления. Верхнюю границу первого создает основание черепа, а дорсальную границу последнего - основная пластинка средней носовой раковины (рис. 9/10). Для достижения задних ячеек решетчатой кости путем трансэтмоидального доступа следует перфорировать основную пластинку средней носовой раковины в направлении его фронтального хода. 

Необходимо учитывать, что эта пластинка необязательно представляет собой костную поверхность с фронтальным в идеальном случае направлением хода, но может в дорсальном направлении иметь большое над-/запузырьковое углубление, идентичное латеральной пазухе (sinus lateralis) по Грюнеальду. В крайне редких случаях это углубление, входящее в состав передних ячеек решетчатой кости, может доходить до передней поверхности клиновидной кости. В верхней стенке решетчатого лабиринта над большим решетчатым пузырьком во многих случаях различается в 40% расходящийся книзу канал передней решетчатой артерии (рис. 12). 

Правильное место перфорации основной пластинки при неясных анатомических обстоятельствах можно найти следующим образом: путем идентификации горизонтального участка пластинки, образующего верхнюю стенку дорсальной трети среднего носового хода, идентифицируют, продвигаясь сзади вперед, переход между горизонтальным участком и восходящим вверх кпереди или кзади фронтальным участком пластинки (рис. 10). 

Схематическое изображение перфорации основной пластинки для достижения задних ячеек решетчатой кости или верхнего носового хода. а) Идеально плоская на фронтальной участке основная пластинка. Перфорация осуществляется на расстоянии 3-4 мм над местом перехода фронтального участка в горизонтальным в дорсальной трети пластинки. б) Углубление основной пластинки с дорсальной стороны кпереди и книзу. В) Выпячивание основной пластинки со стороны переднего отдела решетчатой кости кзади и кверху
Рис. 10. Схематическое изображение перфорации основной пластинки для достижения задних ячеек решетчатой кости или верхнего носового хода. 
а) Идеально плоская на фронтальной участке основная пластинка. Перфорация осуществляется на расстоянии 3-4 мм над местом перехода фронтального участка в горизонтальным в дорсальной трети пластинки. 
б) Углубление основной пластинки с дорсальной стороны кпереди и книзу. 
В) Выпячивание основной пластинки со стороны переднего отдела решетчатой кости кзади и кверху

Компьютерная томограмма двух передних решетчатых артерий (указаны стрелками).
Рис. 11. Компьютерная томограмма двух передних решетчатых артерий (указаны стрелками).

Анатомический препарат с одной передней решетчатой артерией
Рис. 12. Анатомический препарат с одной передней решетчатой артерией

Схематическое изображение верхней стенки решетчатого лабиринта с двумя передними решетчатыми артериями
Рис. 13. Схематическое изображение верхней стенки решетчатого лабиринта с двумя передними решетчатыми артериями

Затем в 3-4 мм краниально от этого места перегиба с помощью закрытых щипцов-захватов по Блейксли перфорируют основную пластинку, тем самым открывая путь в задние ячейки решетчатой кости, или в зависимости от анатомических обстоятельств в верхний носовой ход. В зависимости от характера патологии из задних ячеек решетчатой кости теперь могут быть выскоблены полипы и т.п.. Необходимо учитывать, что дорсальная треть бумажной пластинки глазницы, образующая латеральную границу этого пространства, крайне тонка и может разойтись. 

Кроме того, при протяженности задних ячеек решетчатой кости далеко в дорсальном направлении отмечается уже заметный выступ зрительного бугорка и даже самого зрительного канала. Эти так называемые ячеики Оноди имеют форму пирамиды, основание которой обращено к хирургу. Они могут значительно возрастать, латерально рядом с клиновидной костью, да и краниально над ней. В ряде случаев в такую ячейку Оноди даже выступает внутренняя сонная артерия (рис. 18). Хирург должен иметь в виду, что при наличии ячеек Оноди и трансэтмоидальном доступе передняя стенка гайморовой пазухи обнаруживается медиально и внизу (рис. 19). 

Вскрытие гайморовой пазухи может производиться в принципе двумя путями: или дальше в продолжение описанного до сих пор пути трансэтмоидального доступа или прямым путем - напр, при изолированно протекающих заболеваниях клиновидной кости - через клиновидно-решетчатое углубление. Для этого следует выбрать путь между носовой перегородкой и носовыми раковинами. 

При трансэтмоидальном доступе осторожно вдавливают переднюю стенку клиновидной пазухи как можно медиальнее и ниже, что лучше всего осуществляется с помощью тонкой ложечки (рис. 19). Для этого ни в коем случае нельзя применять острые режущие инструменты (из-за возможности наличия вариантов хода зрительного нерва и сонной артерии!). После идентификации просвета клиновидной пазухи можно, если патология клиновидной кости этого требует, расширить перфорацию передней стенки, включая прежде всего естественное отверстие данной пазухи.

Сагиттальная компьютерная томограмма основных пластинок: 1 - крючковидного отростка. 2	- большого решетчатого пузырька. 3 - средней носовой раковины. 4 - верхней носовой раковины. Обратите внимание на переход между лобной пазухой и лобной бухтой, имеющий вид песочных часов
Рис. 14. Сагиттальная компьютерная томограмма основных пластинок: 
1 - крючковидного отростка. 
2 - большого решетчатого пузырька. 
3 - средней носовой раковины. 
4 - верхней носовой раковины. Обратите внимание на переход между лобной пазухой и лобной бухтой, имеющий вид песочных часов

Возможное сообщение зрительного нерва с задним отделом решетчатой кости и клиновидной пазухой
Рис. 15. Возможное сообщение зрительного нерва с задним отделом решетчатой кости и клиновидной пазухой

Продольный разрез клиновидной пазухи с расположенной над ней ячейкой Оноди, тесно сообщающейся со зрительным отверстием (оригинальный рисунок из учебника Оноди, 1906 г.).
Рис. 16. Продольный разрез клиновидной пазухи с расположенной над ней ячейкой Оноди, тесно сообщающейся со зрительным отверстием (оригинальный рисунок из учебника Оноди, 1906 г.).

Обычная сагиттальная томограмма аналогичной ситуации у пациента.
Рис. 17. Обычная сагиттальная томограмма аналогичной ситуации у пациента.

Выступающие в ячейку Оноди зрительный нерв и внутренняя сонная артерия на правом заднем отделе решетчатой кости. Обратите внимание на наклонную переднюю стенку клиновидной пазухи (справа)
Рис. 18. Выступающие в ячейку Оноди зрительный нерв и внутренняя сонная артерия на правом заднем отделе решетчатой кости. Обратите внимание на наклонную переднюю стенку клиновидной пазухи (справа)

Для этого нами применяются изображенные на рис. 22 круговые кусачки, позволяющие резать оптимальным образом во всех направлениях без мешающих работе хирургу вращательных движений рукоятки инструмента. Конструкция вводимой в клиновидную пазуху тупоконечной головки кусачек при правильной манипуляции инструментом практически исключает неумышленные повреждения. И внутри клиновидной пазухи по возможности не следует применять режущие или прободающие инструменты. Надо иметь в виду широкий диапазон анатомических вариантов, а также возможность расхождения каналов зрительного нерва и внутренней сонной артерии. Все описанные до сих пор хирургические шаги могут выполняться почти всегда без полной или частичной резекции средней или верхней носовой раковины. Таким образом в большинстве случаев удается сохранить функциональные анатомические структуры. 


Если необходимо, хирург может теперь перейти к основанию черепа и лобной бухте. Для этого еще раз идентифицируют место прикрепления основной пластинки средней носовой раковины к основанию черепа и препарируют вдоль этой пластинки сзади вперед. При этом следует обратить внимание на переднюю решетчатую артерию, проходящую по костному каналу эвентуально несколько миллиметров под основанием черепа. Она по возможности не должна быть повреждена.

Трансэтмоидальное вскрытие клиновидной кости в медиальном направлении и книзу с помощью ложечки
Рис. 19. Трансэтмоидальное вскрытие клиновидной кости в медиальном направлении и книзу с помощью ложечки

Осмотр клиновидной пазухи со зрительным нервом и внутренней сонной артерией
Рис. 20. Осмотр клиновидной пазухи со зрительным нервом и внутренней сонной артерией

Осмотр правой гайморовой пазухи во время операции после отсасывания застойного секрета
Рис. 21. Осмотр правой гайморовой пазухи во время операции после отсасывания застойного секрета

Круговыми кусачками можно не только расширить отверстие в передней стенке клиновидной пазухи, но и резецировать тонкие костные перегородки решетчатого лабиринта. Механизм кругового разреза делает ненужными вращательные движения рукоятки инструмента
Рис. 22. Круговыми кусачками можно не только расширить отверстие в передней стенке клиновидной пазухи, но и резецировать тонкие костные перегородки решетчатого лабиринта. Механизм кругового разреза делает ненужными вращательные движения рукоятки инструмента

Для проведения оперативных вмешательств в области лобной бухты требуются в гораздо большей степени, чем при вмешательствах в других областях обширные анатомические знания и хирургическая сноровка. Есть в основном три анатомические структуры, которые могут сузить лобную бухту и тем самым путь в лобную пазуху и в результате этого предрасположить к рецидивирующим воспалительным заболеваниям этой области и лобной пазухи: крючковидный отросток решетчатой кости, большой решетчатый пузырек и ячейки носового валика. Особенно комбинации вариантов этих анатомических структур в сочетании с парадоксальным изгибом или пневматизацией (буллезностью) средней носовой раковины ставят хирурга перед сложной технической задачей. 

Почти всегда наблюдается следующая ситуация: ячейка носового валика соответствующего размера, пневматизируемая в большинстве случаев со стороны лобной бухты, развивается спереди снизу в дорсальном направлении вверх в лобную бухту, тем самым запирая ее своей верхней половиной, имеющей вид колпачковой верхушки яйца. Ситуация с большим решетчатым пузырьком аналогична, причем его колпачковая верхушка развивается сзади снизу. Тот же запирающий эффект производит крючковидный отросток с далеко доходящим вверх выраженным концевым углублением. Отросток этим «слепым мешком» кверху выпячивается в лобную бухту, а латерально прикреплен к бумажной пластинке. 

Хирург должен быть хорошо знаком с этими анатомическими вариантами, если хочет избежать ненужных радикальных оперативных вмешательств с повреждением как лобной бухты, так и отверстия лобной пазухи. При применении соответствующих инструментов и эндоскопа с оптикой 30° в подавляющем большинстве случаев удается вылущить эти анатомические структуры из лобной бухты и тем самым освободить путь в лобную пазуху без дрели и без удаления значительной части пристеночной слизистой оболочки. 

Пригодным инструментом для вылущивания является прежде всего изогнутая ложечка модифицированной по Куну конструкции (рис. 30). В случае, если после удаления крючковидного отростка и эвентуально большого решетчатого пузырька вид на отверстие лобной пазухи загораживается суженной лобной бухтой, следует попытаться изогнутой ложечкой очень осторожно вылущить из лобной бухты суживающие ее колпачковые костные выступы вместе с заболевшей слизистой оболочкой. 

Схематическое изображение концевого углубления решетчатой воронки в комбинации с далеко доходящим вперед и вверх большим решетчатым пузырьком (указан штриховой линией).
Рис. 23. Схематическое изображение концевого углубления решетчатой воронки в комбинации с далеко доходящим вперед и вверх большим решетчатым пузырьком (указан штриховой линией).

Высоко расположенное концевое углубление решетчатой воронки, вызывающее значительное сужение лобной бухты
Рис. 24. Высоко расположенное концевое углубление решетчатой воронки, вызывающее значительное сужение лобной бухты

Сужение лобной бухты ячейкой носового валика (указана штриховой линией).
Рис. 25. Сужение лобной бухты ячейкой носового валика (указана штриховой линией).

Сильно схематизированное изображение возможностей сужения лобной бухты. Путь в лобную пазуху в данном случае суживается выбухшими кпереди и кверху в виде колпачковой верхушки яйца анатомическими структурами: ячейка носового валика (синий цвет), вариант крючковидного отростка (красный), пневматизированный большой решетчатый пузырек (зеленый). Обратите внимание на показанное в сагиттальном разрезе очертание перехода между лобной пазухой и лобной бухтой, имеющее форму песочных часов с "талией" на уровне отверстия лобной пазухи
Рис. 26. Сильно схематизированное изображение возможностей сужения лобной бухты. Путь в лобную пазуху в данном случае суживается выбухшими кпереди и кверху в виде колпачковой верхушки яйца анатомическими структурами: ячейка носового валика (синий цвет), вариант крючковидного отростка (красный), пневматизированный большой решетчатый пузырек (зеленый). Обратите внимание на показанное в сагиттальном разрезе очертание перехода между лобной пазухой и лобной бухтой, имеющее форму песочных часов с "талией" на уровне отверстия лобной пазухи

В случае большого размера ячейки носового валика это следует осуществить с дорсальной стороны путем введения ложечки между основанием черепа и колпачковым костным выступом и отпома этого выступа кпереди книзу. 

В случае патологического размера решетчатого пузырька или другой развивающейся с дорсальной стороны снизу ячейки решетчатой кости, путь в отверстие лобной пазухи открывается между соответствующим колпачковым костным выступом и средней носовой раковиной. Таким образом удаляется и мешковидный выступ концевого углубления решетчатой воронки. Все эти вмешательства следует проводить с величайшей осторожностью с тем, чтобы избежать повреждения латеральной поверхности решетчатой пластинки и верхней стенки решетчатого лабиринта в области передней части основания черепа. 

Тонкие изогнутые щипчики (рис. 29) позволяют осторожно удалить костные отломки под эндоскопическим контролем, а также проникнуть внутрь лобной пазухи. По общему правилу рекомендуется расширить отверстие лобной пазухи кпереди, если необходимо, но при этом ни в коем случае не удалять всю слизистую оболочку вокруг этого отверстия. Это неизбежно привело бы к образованию рубцов и возникновению стенозов. 

Загнутые кверху круговые кусачки специально сконструированы для вмешательств внутри лобной бухты. С помощью этих кусачек удаляются почти горизонтально расположенные костные пластинки и устраняются препятствия в соединительном канале между лобной пазухой и передним отдепом решетчатой кости. 

"Ложный потолок": куполообразный остаток крючковидного отроста или...
Рис. 27. "Ложный потолок": куполообразный остаток крючковидного отроста или...

... в данном случае ячейки носового валика производит впечатление верхней стенки решетчатого лабиринта (или лобной бухты).
Рис. 28. ... в данном случае ячейки носового валика производит впечатление верхней стенки решетчатого лабиринта (или лобной бухты).

Однако путь в отверстие лобной пазухи и в самую пазуху открывается только после осторожного удаления этой куполообразной костной пластинки.
Рис. 29. Однако путь в отверстие лобной пазухи и в самую пазуху открывается только после осторожного удаления этой куполообразной костной пластинки.

Схематическое изображение удаления мешковидного выступа концевого углубления с помощью изогнутой ложечки с целью открытия входа в лобную пазуху. Крючковидный отросток помечен красным цветом. Состояние после инфлундибулотомии.
Рис. 30. Схематическое изображение удаления мешковидного выступа концевого углубления с помощью изогнутой ложечки с целью открытия входа в лобную пазуху. Крючковидный отросток помечен красным цветом. Состояние после инфлундибулотомии.

Расширение естественного отверстия гайморовой пазухи в среднем носовом ходе производится не рутинно в процессе эндоскопического хирургического вмешательства, а в индивидуальном порядке при выявлении внутри пазухи соответствующих патологических изменений. Это отверстие в большинстве случаев перекрыто небольшим нижним остатком крючковидного отростка как дверкой. Теперь следует идентифицировать этот остаток, что, как правило, не трудно. После вывиха этого костного кусочка в медиальном направлении и вперед отверстие гайморовой пазухи доступно осмотру. Оно по возможности не должно больше затрагиваться. 

В случае необходимости оно расширяется с помощью режущих назад кусачек (рис. 32) кпереди за счет переднего родничка или с помощью режущих в сторону кусачек (рис. 33) кзади и книзу эвентуально за счет заднего родничка При наличии в родничках добавочных отверстий их обязательно следует соединить с естественным отверстием гайморовой пазухи с тем. чтобы предотвратить "круговое продвижение" секрета после операции. После достаточного расширения отверстия гайморовой пазухи через средний носовой ход легко удаляются с помощью соответствующих инструментов кисты, полипы, инородные тела, грибковые скопления и прочие патологические проявления. В случае, если средняя носовая раковина пневматизирована (буллезна), вовлечена в патологическии процесс или сама заболела, следует резецировать ее боковую пластинку. 

Для этого впрыскивают местноанестезирующее средство с вазоконстриктором под слизистую оболочку для латеральной стенки полости носа способом. Серповидным ножом затем вскрывают раковинную ячейку спереди или снизу при этом оказываемое на нее давление не должно быть настолько большим, чтобы она переломилась в месте прикрепления. Раскрыв миниатюрными ножницами раковинную ячейку, удаляют щипцами-захватами пластинку, обращенную к латеральной стенке полости носа. При крайней пневматизации раковины в направлении к ее дорсальному концу необходимо принять во внимание близость сосудов, отходящих от клиновидно-небной артерии. В резекцию боковой пластинки буллезной раковины рекомендуется включить исходную точку пневматизации, т е. "отверстие" раковинной ячейки.

Поиск отверстия гайморовой пазухи с помощью ложечки между краями резекции крючковидного отростка и большого решетчатого пузырька
Рис. 31. Поиск отверстия гайморовой пазухи с помощью ложечки между краями резекции крючковидного отростка и большого решетчатого пузырька

Расширение отверстия гайморовой пазухи к переди с помощью режущих назад кусачек.
Рис. 32. Расширение отверстия гайморовой пазухи к переди с помощью режущих назад кусачек.

Введение режущих в сторону кусачек для расширения отверстия гайморовой пазухи в дорсальном направлении и книзу.
Рис. 33. Введение режущих в сторону кусачек для расширения отверстия гайморовой пазухи в дорсальном направлении и книзу.

Осмотр слегка расширенного отверстия гайморовой пазухи.
Рис. 34. Осмотр слегка расширенного отверстия гайморовой пазухи.

"Круговое продвижение" сгущенного секрета после операции, из естественного отверстия ГП (невидимо) в средний носовой ход, дальше через добавочное отверстие в заднем родничке обратно в ГП.
Рис. 35. "Круговое продвижение" сгущенного секрета после операции, из естественного отверстия ГП (невидимо) в средний носовой ход, дальше через добавочное отверстие в заднем родничке обратно в ГП.

Хайнц Штаммбергер 
Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология