Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа: введение

24 Мая в 9:03 2946 0


Разработанный профессором Мессерклингером в конце шестидесятых/ начале семидесятых годов метод систематического эндоскопического исследования латеральной стенки полости носа убедительно подтверждает клинический опыт, свидетельствующий о том, что большинство заболеваний больших придаточных пазух носа (ППН), напр, лобной и гайморовой пазух, риногенны. Он показал, что эти заболевания в большинстве случаев распространяются на придаточные пазухи от носа. И в тех случаях, когда клиническую картину определяют симптомы заболевания лобной и/или гайморовой пазух, вызывающие эти симптомы патологические изменения происходят в большинстве случаев не в самих ППН. а в расположенных перед ними щелях и узких местах латеральной стенки полости носа. Этим природно крайне узким местам остиомеатальной системы принадлежит ключевое место в нормальной и патофизиологии ППН. Они представляют собой «тамбуры» для расположенных за ними лобной и гайморовой пазух, вентиляция и дренаж которых осуществляются через них. 

"Световод", сконструированный Филлипом Боццини (1773-1809. гг Майнц/ Франкфурт).
Рис. 1. "Световод", сконструированный Филлипом Боццини (1773-1809. гг Майнц/ Франкфурт).

Эмиль Цуккеркандп. гг. Грац/Вена автор опубликованного в 1882 году основополагающего труда "Анатомия полости носа и ее пневматических придатков" (см рис 3).
Рис. 2. Эмиль Цуккеркандп. гг. Грац/Вена автор опубликованного в 1882 году основополагающего труда "Анатомия полости носа и ее пневматических придатков" (см рис 3).

Emil Zuckerkandl: Anatomie der Nasenhohle und ihrer pneumatischen Anhange, Erste Auflage 1882
Рис. 3. Emil Zuckerkandl: Anatomie der Nasenhohle und ihrer pneumatischen Anhange, Erste Auflage 1882

Как лобная, так и гайморова пазуха развились из переднего отдела решетчатой кости, с которым они по-прежнему соединены через «бутылочные горлышки» отчасти очень сложной формы. Многочисленные анатомические варианты могут дополнительно сузить эти "тамбуры" в латеральной стенке полости носа и тем самым предрасположить ко все вновь возвращающимся заболеваниям. Точная диагностика этих изменений, вызывающих острый или рецидивирующий синусит, является основой представляемого здесь метода.

Аудитория оториноларингологической университетской клиники, г. Грац. Австрия
Рис. 4. Аудитория оториноларингологической университетской клиники, г. Грац. Австрия 

Комбинация эндоскопической диагностики с современными методами визуальной диагностики, в частности компьютерной томографией (КТ), в последние годы оказалась идеальной и во многих частях света уже стала стандартом в лечении заболеваний придаточных пазух носа.

Левый средний носовой ход с парадоксально изогнутой буллезной средней носовой раковиной (нормальный вариант) Ясно выступает бугорок носовой перегородки. У пациента нет жалоб.
Рис. 5. Левый средний носовой ход с парадоксально изогнутой буллезной средней носовой раковиной (нормальный вариант) Ясно выступает бугорок носовой перегородки. У пациента нет жалоб.

Правый средний носовой ход. Виден отечный валик с образованием полипов, начинающимся на передней поверхности большого решетчатого пузырька. В результате этого смещена полулунная расщелина между пузырьком и крючковидным отростком решетчатой кости.
Рис. 6. Правый средний носовой ход. Виден отечный валик с образованием полипов, начинающимся на передней поверхности большого решетчатого пузырька. В результате этого смещена полулунная расщелина между пузырьком и крючковидным отростком решетчатой кости.

Логическим результатом собранного в эндоскопической диагностике опыта была разработка концепции эндоскопической хирургии, направленной на лечение заболевших участков в ключевых местах латеральной стенки полости носа. Было интересно наблюдать, как после сравнительно ограниченных оперативных вмешательств в этих ключевых местах даже значительные изменения слизистых оболочек расположенных за ними больших придаточных пазух носа регрессировали, при том что эти пазухи в ходе операции существенно затронуты не были. Так в большинстве случаев хронического синусита удалось достичь излечения путем проведения малотравматичных, сохраняющих слизистую оболочку вмешательств без необходимости применения принятых ранее радикальных методов операции с эндоназальным доступом либо доступом извне. 

Проф д-р Вальтер Мессерклингер, вышедший на пенсию в 1990 году, член правления оториноларингологической университетской клиники г. Грац, во время эндоскопического исследования
Рис. 7. Проф д-р Вальтер Мессерклингер, вышедший на пенсию в 1990 году, член правления оториноларингологической университетской клиники г. Грац, во время эндоскопического исследования

Благодаря этому успеху сегодня уже почти не проводят стандартизированные радикальные операции или «...эктомии». Точная диагностика позволяет проводить в очень широком спектре показаний оперативные вмешательства с учетом данной индивидуальной патологии И в тяжелых случаях при наличии безусловной технической возможности полной сфеноэтмоидэктомии, главное преимущество точной диагностики заключается в том, что ее результатом очень часто становится вывод об отсутствии необходимости в таком вмешательстве Даже в том случае, когда эти вмешательства неизбежны, они могут быть проведены с оставлением таких анатомических ориентиров как средняя носовая раковина и щажением пристеночной слизистой оболочки. 

Относительно хронического синусита можно сказать, что оперативное лечение, раньше направленное непосредственно на большие придаточные пазухи носа, сегодня нацелено на "тамбуры" в латеральной стенке полости носа, т.е на остиомеатальную систему с двумя ключевыми местами: решетчатая воронка и лобная бухта. 


Метод MT/FESS (функциональная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа по Мессерклингеру) при применении опытными хирургами отличается очень низкой частотой осложнений, а также низким показателем заболеваемости и практически не вызывает специфических послеоперационных жалоб. 

Компьютерная томограмма ППН с анатомическими вариантами (буллезная раковина в обеих половинах полости носа, ячейка Галлера в левой половине с блокировкой решетчатой воронки, имеющей последствием набухание слизистой оболочки гайморовой пазухи). Обратите внимание на выбухание бумажной пластинки (нормальный вариант) в решетчатую кость
Рис. 8. Компьютерная томограмма ППН с анатомическими вариантами (буллезная раковина в обеих половинах полости носа, ячейка Галлера в левой половине с блокировкой решетчатой воронки, имеющей последствием набухание слизистой оболочки гайморовой пазухи). Обратите внимание на выбухание бумажной пластинки (нормальный вариант) в решетчатую кость

Правый средний носовой ход с выраженной буллезной средней раковиной.
Рис. 9. Правый средний носовой ход с выраженной буллезной средней раковиной.

Правые нижний и общий носовые ходы с солидной долью антрохоанального полипа, простирающегося через добавочное отверстие в заднем родничке до дна носовой полости и хоан
Рис. 10. Правые нижний и общий носовые ходы с солидной долью антрохоанального полипа, простирающегося через добавочное отверстие в заднем родничке до дна носовой полости и хоан

Как любой оперативный способ лечения, так и представляемый здесь метод имеет свои трудности, пределы и конкретные противопоказания Он связан со всякими родами риска, типичными для эндоназальной хирургии решетчатой кости и основания черепа, и поэтому должен быть тщательно изучен. При условии правильного применения этого метода серьезные осложнения возникают очень редко. 

Механическая концепция возникновения стенозов и мест соприкосновения на латеральной стенке полости носа, разумеется, не может объяснить все патологические процессы. Но и при сложных патологических процессах, напр, диффузном полипозе носа, первые изменения проявляются преимущественно в этой области. Именно для лечения этой болезни, комплексный характер которой становится нам понятным только постепенно в результате проведенных в последние годы фундаментальных научных исследований, комбинированный оперативно-медикаментозный метод лечения сегодня кажется наиболее предпочтительным. Только радикальная операция редко приводит к излечению. По этой причине выраженный полипоз носа является одним из основных объектов эндоскопической хирургии в сочетании с медикаментозной терапией. 

Э. Цуккеркандл. 1882 г.: Решетчатая кость е аксиальном разрезе
Рис. 11. Э. Цуккеркандл. 1882 г.: Решетчатая кость в аксиальном разрезе

Аксиальная компьютерная томография решетчатой кости на том же уровне, полученная в 1995 году.
Рис. 12. Аксиальная компьютерная томография решетчатой кости на том же уровне, полученная в 1995 году.

Со времени внедрения эндоскопической техники спектр показаний значительно расширился. Сегодня с помощью этой техники успешно борются не только с хроническим и полипозным синуситом и угрожающими при острых синуситах осложнениями Во многих случаях можно эндоскопическим способом лечить также и мукоцеля во всех придаточных пазухах носа (даже при значительной степени распространения внутри черепа), поражения передней части основания черепа, включая ликворные свищи и энцефаломенингоцеля ( в частности в клиновидной пазухе), атрезию хоан, а также производить декомпрессию глазницы и зрительного нерва или дакриоцисториностомию. 

Эндоназальной эндоскопической резекции в известных условиях могут быть подвергнуты доброкачественные опухоли, в частности инвертированные папилломы и грибковые заболевания, а также ограниченные злокачественные опухоли. Благодаря разработке новых хирургических инструментов и методов была уже проведена эндоскопическая резекция опухолей гипофиза и даже в отдельных случаях резекция фибром носоглотки. 

Несмотря на все эти чрезвычайно интересные возможности нельзя забывать, что собственной областью эндоскопии ППН с применением жесткого эндоскопа является диагностика. Раннее выявление заболеваний во многих случаях может помочь ограничиться в их лечении медикаментозной терапией. 

Итак первичная задача эндоскопии заключается в предупреждении ненужных операций или ненужной радикальности!

Оперативное вмешательство под местной анестезией
Рис. 13. Оперативное вмешательство под местной анестезией

Головка плесневого грибка (Aspergillus fumigatus). вызвавшего микоз гайморовой пазухи
Рис. 14. Головка плесневого грибка (Aspergillus fumigatus). вызвавшего микоз гайморовой пазухи

Томограмма ЯМР пространной холестерольной кисты клиновидной кости и средней черепной ямки. Санация этого поражения была беспроблемно произведена под эндоскопическим контролем.
Рис. 15. Томограмма ЯМР пространной холестерольной кисты клиновидной кости и средней черепной ямки. Санация этого поражения была беспроблемно произведена под эндоскопическим контролем. 

Хайнц Штаммбергер
Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология