Диффузный полипоз с преобладанием эозинофилов

27 Мая в 10:10 1208 0


Диффузная полипозная риносинусопатия в возрастающей степени признается самостоятельной болезнью имеющей, вероятно, иммунологическую подоплеку. Полипы в данном случае являются признаком существующего заболевания, а не самим заболеванием. Оперативное удаление полипов - безразлично с помощью какого метода и инструментария - во многих случаях недостаточно. 

Повторное полипозное набухание слизистой оболочки может быть предотвращено только путем комбинации оперативного вмешательства с медикаментозной терапией: по последнему уровню знаний преимущественно с местным и/или системным применением кортикостероидов, в будущем, возможно других групп лекарств как антагонистов лейкотриенов или блокаторов лейкотриенных рецепторов. Частное проявление гиперреактивных заболеваний всех дыхательных путей, включая астму, свидетельствует о тесной корреляции и, быть может, наличии одного и того же механизма развития. 

Слизистые оболочки и полипы данной группы пациентов под световым микроскопом характеризуются сплошным накоплением эозинофилов, большая часть которых активирована и дегранулирована. Проникающие при этом в ткань медиаторы и вредные вещества в своеобразном порочном круге поддерживают воспаление, образование полипов, а также, быть может, астму. Пациенты с непереносимостью аспирина кажется, принадлежат к этой группе, как и пациенты, страдающие вызванным грибковой аллергией синуситом: клиническая картина у всех этих больных характеризуется более или менее выраженной астмой, диффузной полипозной риносинусопатией с участием всех придаточных пазух носа и образованием крайне вязкого, слизистого секрета (рис. 5). На компьютерной томограмме поражения ППН отчетливо разделяются по стадиям. В худшем случае видна только так называемая «белая мгла», при которой практически не видно никаких наполненных воздухом пространств в придаточной пазухе (рис. 3). 

Полипозный отек слизистой оболочки в передних ячейках решетчатой кости при хроническом синусите
Рис. 1. Полипозный отек слизистой оболочки в передних ячейках решетчатой кости при хроническом синусите

Компьютерная томограмма к рис. 1.
Рис. 2. Компьютерная томограмма к рис. 1. 

"Белая мгла" при диффузной полипозной риносинусопатии (вызванном грибковой аллергией синусите).
Рис. 3. "Белая мгла" при диффузной полипозной риносинусопатии (вызванном грибковой аллергией синусите).

Выявленное с помощью эндоскопа патологическое изменение у пациента с синусобронхиальным синдромом
Рис. 4. Выявленное с помощью эндоскопа патологическое изменение у пациента с синусобронхиальным синдромом 

Вызванный грибковой аллергией синусит с диффузным полилозом, а также декальцинацией и разложением костных структур основания черепа, но без инвазией.
Рис. 5. Вызванный грибковой аллергией синусит с диффузным полилозом, а также декальцинацией и разложением костных структур основания черепа, но без инвазией.

Лечение этого заболевания «двухколейное»: всегда следует сначала попытаться медикаментозной терапией (кортикостероидами, антигистаминными средствами) достичь стопроцентного улучшения при минимальных, и частичного улучшения - при значительных патологических изменениях.

Оперативное лечение направлено на тщательное удаление полипозных масс слизистой оболочки вместе с находящимися в них эозинофилами и другими нагруженными вредными веществами клетками. И при этом могут применяться принципы метода FESS: основные анатомические структуры как средняя и верхняя носовые раковины в большинстве случаев могут быть сохранены. 


Необходимо, правда, удалить полипозные массы слизистой оболочки из ячеек клиновидной кости, гайморовой пазухи и эвентуально лобной пазухи в гораздо большем объеме, чем при хроническом синусите. Но при этом слизистую оболочку не следует удалять настолько радикально, чтобы находящаяся под ней кость была обнажена. Это привело бы к множественным проблемам в фазе заживления ран, как то образование грануляций, остеит, образование секрета и корки. 

Послеоперационное лечение диффузного полипоза с преобладанием эозинофилов предполагает строгий индивидуальный подход: при благоприятных обстоятельствах достаточна местная терапия кортикостероидами с переменным интервалом, чтобы предотвратить повторное набухание слизистой оболочки и в конце концов образование полипов. Некоторые пациенты нуждаются в длительном местном лечении кортикостероидами, другие - дополнительно в периодическом системном лечении такими препаратами. Если удается достичь строгого соблюдения пациентами лечебных назначений («комплайенс»), по нашему опыту только изредка возникает необходимость в повторении оперативного вмешательства. 

В этих случаях повторное образование полипов не является в узком смысле настоящим «рецидивом», а скорее признаком персистирующего основного заболевания без соответствующего непрерывного лечения. Вопрос, насколько (повторное) образование полипов и усиленное высвобождение известных медиаторов (адгезионных молекул, интерлейкина ИЛ 5 и др.) коррелируют друг с другом либо зависят друг от друга, должен быть выяснен в рамках научно-исследовательской работы будущих лет.

Антрохоанальный полип, простирающийся через добавочное отверстие в заднем родничке...
Рис. 6. Антрохоанальный полип, простирающийся через добавочное отверстие в заднем родничке...

...в общий носовой ход Крючковидный отросток решетчатой кости уже обрезан.
Рис. 7. ...в общий носовой ход. Крючковидный отросток решетчатой кости уже обрезан.

Солидная доля изображенного выше полипа после удаления
Рис. 8. Солидная доля изображенного выше полипа после удаления

Осмотр лобной бухты после оперативного лечения пространного хронического синусита.
Рис. 9. Осмотр лобной бухты после оперативного лечения пространного хронического синусита.

Студенисто-отечная слизистая оболочка. Послеоперационное образование новых попилов при диффузной попипозной рииосинусолатии. Под местной терапиеи кортикостероидами отмечалась регрессия патологического изменения
Рис. 10. Студенисто-отечная слизистая оболочка. Послеоперационное образование новых полипов при диффузной полипозной риносинусолатии. Под местной терапией кортикостероидами отмечалась регрессия патологического изменения

Хайнц Штаммбергер 
Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология