Диагностика заболеваний латеральной стенки полости носа. Анатомические варианты

24 Мая в 10:33 3138 0


Многочисленные анатомические варианты могут дополнительно осложнить анатомию латеральной стенки полости носа и структуру остиомеатальной системы. Надо запомнить, что никакой из приведенных здесь вариантов сам по себе не является патологическим процессом. Это значит само по себе наличие анатомического варианта нельзя автоматически истолковать как показание к оперативному вмешательству. Однако тот факт, что такие варианты (особенно когда они встречаются в комбинации и во множественном числе) значительно стенозируют узкие щели остиомеатальной системы и могут даже привести в соприкосновение противоположные поверхности слизистой оболочки, принуждает нас рассматривать их начиная с известной степени развития как факторы, предрасполагающие к слабому и частому проявлению или персистированию острых и хронических воспалений. 

Отличить анатомический вариант, являющийся случайным состоянием, от варианта, являющегося причиной синусита, в конкретном случае может быть очень трудно. Наиболее распространенные варианты сведены в следующую таблицу.

Таблица 1
Часто встречающиеся анатомические варианты, которые могут предрасположить к острым и рецидивирующим синуситам или затрудненному носовому дыханию
ВариантКлиническая значимость

Искривления, валики, шипы носовой перегородки

Наличие мест соприкосновения, возможное сужение всех носовых ходов, боль.

Ячейки носового валика

Сужение лобной бухты при соответствующей степени пневматизации, заболевание слезоотводящих путей.

Крючковидный отросток решетчатой кости

Изгиб в латеральном направлении соприкос­новение с бумажной пластинкой, в результате этого ателектаз решетчатой воронки (типич­ный при трех степенях гиперплазии гайморо­вой пазухи); изгиб в медиальном направлении, изгиб в медиальном направлении и вперед ("Удвоенная средняя носовая раковина"), переломы, пневматизация: всякие виды сопри­косновения с носовыми раковинами.

Средняя носовая раковина

Пневматизация (буллезность), парадоксаль­ный изгиб, соприкосновение с крючковидным отростком и/или носовой перегородкой.

Большой решетчатый пузырек

Экстремальный размер вследствие пневматизации; заполняет весь средний носовой ход наличие мест соприкосновения со сред­ней носовой раковиной: перекрытие полу­лунной расщелины; сужение лобной бухты: прижимает среднюю носовую раковину к но­совой перегородке или вырастает из сред­него носового хода вперед.

Ячейки Галлера

Сужение решетчатой воронки и/или отвер­стия гайморовой пазухи сзади сверху.

Наиболее распространенные и известные анатомические варианты относятся к форме крючковидного отростка решетчатой кости. Он может быть настолько наклонным в медиальном направлении, что касается средней носовой раковины и в виде фронтальной пластинки загораживает путь в средний носовой ход. Или он может быть настолько изогнутым в медиальном направлении и вперед, что выступает в виде второй средней раковины из среднего носового хода. Это состояние известно под понятием "удвоенная средняя носовая раковина" (рис. 5). 

Перфорации в крючковидном отростке могут произойти от воспалительных процессов, протекающих за отростком, т.е. в решетчатой воронке. Все патологические изменения слизистой оболочки медиальной поверхности крючковидного отростка могут свидетельствовать о локализации изменений глубже в среднем носовом ходе и должны быть исчерпывающе оценены (рис. 2). В местах соприкосновения крючковидного отростка со средней носовой раковиной, а также с большим решетчатым пузырьком очень часто образовываются полипы слизистой оболочки (рис. 4). Буллезная раковина: так называется пневматизированная средняя (эвентуально также и верхняя) носовая раковина. Она может быть настолько выраженной, что вдавливается в латеральную стенку полости носа и медиально касается носовой перегородки. Самим своим существованием она может значительно препятствовать дыханию. Внутри (в "ядре") буллезной раковины могут наблюдаться патологические изменения слизистой оболочки, отеки, мукопиоцеля, микозы и другие поражения. 

Заглядывая в этот левый средний носовой ход. сначала видят только небольшую корку из секрета. При приближении эндоскопа...
Рис. 1. Заглядывая в этот левый средний носовой ход. сначала видят только небольшую корку из секрета. При приближении эндоскопа...

...отмечается перфорация в крючковидном отростке с корками и преобразующейся в гранулы слизистой оболочкой - признаками воспалительного процесса в решетчатой воронке.
Рис. 2. ...отмечается перфорация в крючковидном отростке с корками и преобразующейся в гранулы слизистой оболочкой - признаками воспалительного процесса в решетчатой воронке.


Левый средний носовой ход с наклонным в медиальном направлении крючковидным отростком, свободный край которого касается средней носовой раковины В месте соприкосновения находится отек слизистой оболочки с началом образования полипа
Рис. 3. Левый средний носовой ход с наклонным в медиальном направлении крючковидным отростком, свободный край которого касается средней носовой раковины В месте соприкосновения находится отек слизистой оболочки с началом образования полипа 

Левый средний носовой ход. Между латеральной поверхностью крючковидного отростка, дорсальной поверхностью большого решетчатого пузырька и медиальной поверхностью средней носовой раковины образовался хрупкий полип слизистой оболочки. Этот полип проистек из места соприкосновения пузырька и отростка.
Рис. 4. Левый средний носовой ход. Между латеральной поверхностью крючковидного отростка, дорсальной поверхностью большого решетчатого пузырька и медиальной поверхностью средней носовой раковины образовался хрупкий полип слизистой оболочки. Этот полип проистек из места соприкосновения пузырька и отростка.

Наклонный далеко в медиальном направлении и вперед крючковидный отросток в правой половине полости носа, производящий эффект «удвоенной» средней носовой раковины
Рис. 5. Наклонный далеко в медиальном направлении и вперед крючковидный отросток в правой половине полости носа, производящий эффект «удвоенной» средней носовой раковины

Кроме того, средняя носовая раковина может быть изогнутой парадоксально, она в этом случае обращена выпуклой поверхностью в латеральную сторону, что приводит к высокостепенному сужению входа в средний носовой ход. Большой решетчатый пузырек может в случае крайне большого размера вызвать высокостепенное сужение полулунной расщелины спереди. Из мест соприкосновения с крючковидным отростком и средней носовой раковиной часто проистекают отеки и полипы Ячейки носового валика: они возникают в результате пневматизации носового валика со стороны лобной бухты. Уже одна большая, незаболевшая ячейка носового валика может значительно сузить лобную бухту, тем самым предрасполагая к рецидивирующему фронтиту (рис. 7). 

Ячейки Галлера растут во дно глазницы в области решетчатой воронки, которая вследствие этого значительно суживается сверху и сзади, даже до полного закрытия. Эти ячейки часто являются причиной рецидивирующих, обычно резистентных к лечению заболеваний гайморовой пазухи (рис. 8).

Парадоксально изогнутая и в то же время пневматизированная правая средняя носовая раковина.
Рис. 6. Парадоксально изогнутая и в то же время пневматизированная правая средняя носовая раковина. 

Выбухание в области носового вапика непосредственно над и перед местом прикрепления средней носовой раковины может быть признаком пневматизации. Точный диагноз возможен только на основании компьютерной томограммы
Рис. 7. Выбухание в области носового валика непосредственно над и перед местом прикрепления средней носовой раковины может быть признаком пневматизации. Точный диагноз возможен только на основании компьютерной томограммы

Компьютерная томограмма, на которой в обеих половинах полости носа видны выраженные ячейки Галлера. Эти ячейки, практически заполнив решетчатую воронку, касаются крючковидного отростка.
Рис. 8. Компьютерная томограмма, на которой в обеих половинах полости носа видны выраженные ячейки Галлера. Эти ячейки, практически заполнив решетчатую воронку, касаются крючковидного отростка.

Хайнц Штаммбергер
Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология