Декомпрессия глазницы и зрительного нерва

27 Мая в 11:11 2090 0


Эндоназальная декомпрессия глазницы показана не только в известных условиях при различных заболеваниях как, например, эндокринной орбитопатии, но также и в случае кровотечений, травм и абсцессов. При эндокринной орбитопатии путем удаления бумажной пластинки и дна глазницы (в латеральном направлении до подглазничного нерва) с последующим щелевидным разрезом периорбиты позволяют содержимому глазницы расшириться в медиальном направлении (в ячейку решетчатой кости) и книзу (в направлении к гайморовой пазухе). 

Таким образом во многих случаях достигается обратное опускание глазного яблока на 5-6 мм. Это в свою очередь приводит к разгрузке зрительного нерва и питающих его сосудов - предпосылке стабилизации или даже улучшения состояния в случае суженного поля зрения и/или уменьшенной остроты зрения. Если по косметическим причинам (напр, при крайнем пучеглазии) желательно дальнейшее обратное опускание глазного яблока, то это вмешательство может быть скомбинировано с латеральной орбитотомией и удалением соответствующего количества жира Эндоскопическая сфеноэтмоидэктомия осуществляется, как правило, с сохранением средней и верхней носовых раковин. 

После идентификации как зрительного бугорка, так и отверстия лобной пазухи максимально расширяют отверстие гайморовой пазухи и удаляют дно глазницы в латеральном направлении до подглазничного нерва. Эндоскопическое вмешательство может лимитироваться крайне толстым костным дном глазницы. Элеватором или более тонким инструментом затем удаляют тонкую кость бумажной пластинки и обнажают периорбиту. Периорбиту серповидным ножом надрезают несколько раз, сначала вдоль, затем поперек, в результате чего содержимое глазницы расширяется в решетчатый лабиринт и в направлении к гайморовой пазухе. Для предотвращения вторичного образования мукоцелей следует избегать радикальных изменений положения лобной бухты, через которую доступна лобная пазуха, а также отверстия гайморовой пазухи.

Эндокринная орбитопатии с вытянутым зрительным нервом и пучеглазием.
Рис. 1. Эндокринная орбитопатии с вытянутым зрительным нервом и пучеглазием.

Состояние после эндоскопической декомпрессии. Путь в лобную и гайморову пазухи не загражден
Рис. 2. Состояние после эндоскопической декомпрессии. Путь в лобную и гайморову пазухи не загражден

Снимок с близкого расстояния: гайморова пазуха хорошо доступна, образование мукоцелей предупреждено
Рис. 3. Снимок с близкого расстояния: гайморова пазуха хорошо доступна, образование мукоцелей предупреждено

Вышеописанное вмешательство при необходимости может быть скомбинировано с декомпрессией зрительного нерва. Это вмешательство показано в известных условиях при травматической и/или воспалительной компрессии или повреждении зрительного нерва в области верхушки глазницы, зрительного канала и его хода в стенках задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи. Вопрос о возможности проведения такого вмешательства должен решаться совместно с офтальмологом и/или нейрохирургом.

Проведя сфеноэтмоидэктомию с сохранением носовых раковин, идентифицируют направление хода зрительного нерва и выступ внутренней сонной артерии в клиновидной пазухе. (а) После этого с помощью эндоскопа обнаруживают зрительный бугорок. Примерно 1 см перед ним (т. е. в направлении кпереди) осторожно приподнимают бумажную пластинку спереди назад и предварительно препарируют участок между этой пластинкой и периорбитой вплоть до зрительного бугорка (б). Обычно здесь уже видны проходящие по кругу волокна цинновой связки.


Специальной алмазной фрезой теперь с медиальной стороны осторожно утончают кость над зрительным бугорком и дальше над зрительным каналом настолько, чтобы она с помощью соответствующих инструментов смогла быть полностью удалена в медиальном направлении (в + г) В процессе этого вмешательства ни в коем случае нельзя оказывать латеральное давление на зрительный нерв. При наличии (обычно поперечных) переломов зрительного канала кость рекомендуется удалить на расстоянии 3-4 мм от мест перелома в дорсальном направлении. Таким образом достигается почти 180-градусное периферийное обнажение зрительного нерва и его оболочек с медиальной стороны. 

Вопрос, целесообразен ли щелевидный разрез влагалищ зрительного нерва на обнаженном участке, в медицинской литературе спорен. Мы производим такой разрез только в особых случаях, проконсультировавшись с офтальмологом. Для этого прокалывают верхнюю часть обнаженных нервных влагалищ подводимым с дорсальной стороны тонким серповидным ножом и вскрывают их сзади вперед недалеко сверх волокон цинновой связки (д). 

Следует непременно избегать щелевидных надрезов нижнего периферийного края обнаженного нерва с тем, чтобы исключить риск повреждения глазной артерии в случаях, когда место отхождения этой артерии неординарно удалено в медиальном направлении. Когда производится щелевидный разрез влагалищ зрительного нерва места разреза во избежание образования ликворного свища сразу же покрываются слоем фибринного клея. При декомпрессии глазницы или зрительного нерва мы не применяем никаких тампонад. До сих пор в результате этих вмешательств у наших пациентов не возникало ни инфекций, ни прочих осложнений.

Компьютерная томограмма пациента с переломом основания черепа и компрессионным переломом зрительного канала с последующей потерей зрения в левом глазу
Рис. 4. Компьютерная томограмма пациента с переломом основания черепа и компрессионным переломом зрительного канала с последующей потерей зрения в левом глазу

Рис. 5 а-в.
Рис. 5 а-в.

Рис. 5 г.
Рис. 5 г.

Рис. 5 д.
Рис. 5 д.

Хайнц Штаммбергер 
Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология