Аллергический вазомоторный ринит

12 Декабря в 1:02 11041 0


Аллергические заболевания известны с древних времен. Гиппократ (V-IV вв. до н. э.) описал случаи непереносимости некоторых пищевых веществ; Гален (II в. н. э.) сообщил о насморке, возникающем от запаха розы; в XIX в. была описана сенная лихорадка и доказано, что ее причиной является вдыхание пыльцы растений.

Термин аллергия предложен австрийским педиатром С. P. Pirquet в 1906 г. для обозначения необычной, измененной реакции некоторых детей на введение им с лечебной целью противодифтерийной сыворотки. Вещества, вызывающие атипичные (аллергические) реакции, были названы аллергенами. К таким веществам относится, например, пыльца растений, вызывающая сезонные заболевания (поллинозы). Аллергены делятся на экзогенные (химические вещества, пищевые продукты, различные растения, белковые соединения, микроорганизмы и т. п.) и эндогенные, являющиеся продуктами жизнедеятельности организма, возникающими в результате нарушения обмена веществ, тех или иных заболеваний или при наличии вегетирующих в организме микробных ассоциаций, паразитов.

Источником аллергии могут быть также хронические очаги инфекции, сыворотки и вакцины, многочисленные лекарственные препараты, бытовые и эпидермальные аллергены и т. п. Особую группу аллергенов составляют физические факторы — тепло, холод, механическое воздействие, которые вызывают в чувствительном к ним организме выработку особых веществ, обладающих аллергогенным действием.

При внедрении в организм аллергена развивается аллергическая реакция, которая в зависимости от природы аллергена может быть специфической и неспецифической. Специфическая реакция протекает в трех стадиях — иммунологической, стадии образования медиаторов и стадии патофизиологической, или клинических проявлений. Неспецифические аллергические реакции (псевдоаллергические, неиммунологические) возникают при первом контакте с аллергеном без предшествующей сенсибилизации. Для них характерны только вторая и третья стадии аллергической реакции. Аллергические риниты могут протекать как по специфическому, так и неспецифическому виду реакции и в основном относятся к аллергическим реакциям I типа, к которым также относятся анафилактический шок, крапивница, атопическая бронхиальная астма, поллиноз, отек Квинке и др.

Этиология и патогенез. Аллергическая форма вазомоторного ринита делится на сезонный (периодический) и постоянный (круглогодичный) насморки.

Аллергический сезонный насморк является одним из синдромов поллиноза, характеризующегося главным образом неинфекционным воспалительным поражением слизистых оболочек дыхательных путей и глаз. При наследственной предрасположенности к поллинозу пыльца растений вызывает сенсибилизацию организма, то есть выработку антител к пыльцевому аллергену, в результате чего при попадании последнего на слизистую оболочку в ней развивается реакция взаимодействия антигена с антителом, проявляющаяся признаками воспаления. Патогномоничными проявлениями сезонного насморка являются сезонные приступы острого насморка и конъюнктивита. В тяжелых случаях к ним присоединяется и бронхиальная астма. Возможна также и пыльцевая интоксикация: повышенная утомляемость, раздражительность, бессонница, иногда повышение температуры тела. При наличии хронических очагов инфекции они во время приступа поллиноза могут способствовать возникновению острых синуситов.

Клиническое течение. Как правило, приступ ринопатии возникает остро, среди полного здоровья, в конце мая и в июне, то есть в период цветения деревьев и трав. Характеризуется появлением сильного зуда в носу, безудержным многократным чиханием, обильными водянистыми выделениями из носа, затруднением носового дыхания. Одновременно наблюдают и признаки конъюнктивита. Приступ сезонного насморка обычно продолжается 2-3 часа и может повторяться несколько раз з сутки. Провоцировать его могут самые обычные внешние факторы: пребывание да солнце или сквозняке, местное или общее охлаждение и др. Замечено, что состояние психологического стресса снижает выраженность или обрывает приступ поллиноза.

В период криза слизистая оболочка носа становится резко гиперемированной или синюшной, отечной, носовые раковины увеличены и полностью закрывают просвет. В отличие от нейровегетативной формы носовые раковины практически не сокращаются при смазывании адреналином, поскольку при поллинозе имеет место отек межуточной ткани, не реагирующей на действие сосудосуживающих средств.

Постоянный аллергический насморк является одним из синдромов аллергического достояния организма, проявляющегося различными формами аллергии. Основным отличительным признаком этого вида аллергического насморка является отсутствие периодичности, зависящей от природных циклов. Аллергенами при данной форме насморка в отличие от сезонного могут служить самые разнообразные вещества, обладающие антигенными и гаптенными свойствами, действующие постоянно на человека и вызывающие к себе сенсибилизацию организма с образованием антител. Эти вещества при контакте с тканевыми антителами вызывают такую же реакцию «антиген-антитело», как и при сезонном насморке, в процессе которой выделяются биологически активные медиаторы (в том числе гистамин и гистаминоподобные вещества), которые раздражают рецепторы слизистой оболочки носа, вызывают расширение кровеносных сосудов и активизируют деятельность слизистых желез.

Патологоанатомические изменения и клиническое течение постоянного аллергического насморка можно условно разделить на четыре стадии.

Первая стадия характеризуется более или менее постоянным умеренно выраженным насморком с периодическими кризами. Больные этой формой насморка проявляют высокую чувствительность к холодовому фактору, реагируя на малейшее охлаждение рук, ног или всего тела. На этой стадии при риноскопии наблюдают те же изменения, что и во время приступа сезонного насморка, и сохраняется активность деконгестантов в отношении сосудов gолости носа.

Вторая стадия характеризуется признаками дегенерации слизистой оболочки носа. Она становится бледной, приобретает сероватый оттенок, покрывается зернистыми образованиями, особенно заметными в области передних концов средней и нижней носовых раковин и задних концов нижних носовых раковин. На этой стадии затруднение носового дыхания становится более или менее постоянным, эффект сосудосуживающих препаратов снижается до минимума, обоняние практически отсутствует, жалобы общего характера усиливаются.

Спустя некоторое время, исчисляемое периодом от нескольких месяцев до 1-1,5 лет, в среднем носовом ходе появляются слизистые полипы (стадия полипообразования, или полипозного ринита) в виде полупрозрачных мешковидных образований, свисающих на ножке кпереди в просвет общего носового хода или кзади к хоанам (рис. 1).

Полипы носа

Рис. 1. Полипы носа (по Воячеку В. И., 1953):

а — вид при передней риноскопии при помощи носового зеркала Frenzel; б — вид при задней риноскопии; 1 — полип, исходящий из левого среднего носового хода; 2 — полип, обтурирующий правую хоану (хоанальный полип): 3 — гипертрофия III миндалика (аденоидные разрастания)

В это же время наступает и стадия карнификации: ткани средней и особенно нижней носовой раковины уплотняются, перестают реагировать на сосудосуживающие препараты и приобретают все признаки гипертрофического ринита. Для этой стадии характерны постоянная заложенность носа, механическая и сенситивная аносмия, усиление общих симптомов заболевания (утомляемость, бессонница, частые простудные заболевания, высокая чувствительность к охлаждению и др.). На стадии полипообразования усиливаются и учащаются приступы бронхиальной астмы.

Полипозный аллергический ринит

Полипозный аллергический ринит подразделяется на следующие клинические формы: а) множественную; б) солитарную (единичный полип носа); в) деформирующую; г) двустороннюю или одностороннюю.

Симптомы и клиническое течение. Указанные выше клинические формы полипозного аллергического ринита редко встречаются в изолированном виде, чаще всего они переходят одна в другую, причем в направлении утяжеления клинического течения. Наблюдаются, как правило, у взрослых лиц и очень редко у детей.

Возникающий в детском возрасте полипоз носа приводит к деформирующей форме. Двусторонний полипоз носа чаще свидетельствует о так называемом первично-аллергическом процессе атопического характера, при этом воспалительные изменения в околоносовых пазухах могут возникать вторично. Одностороннее развитие полипов чаще всего свидетельствует о наличии первичного воспалительного процесса в ячейках решетчатой кости или верхнечелюстной пазухе. В этом случае полипы возникают либо в обонятельной щели, либо в задних отделах среднего носового хода. При наличии полипозного фронтита полипы появляются в передних отделах среднего носового хода. При полипах в верхнечелюстной пазухе они появляются в заднем отделе среднего носового хода и пролабируют в носоглотку. Аналогичная локализация полипа может наблюдаться при заболеваниях задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи.

Хоанальный полип (рис. 1, б) впервые описан немецким оториноларингологом Киллианом в 1906 г. Эта форма полипозного ринита отличается односторонностью процесса и тем, что полип возникает только у взрослых людей. Исходной точкой его роста является верхнечелюстная пазуха, в которой первично развивается полипозная дегенерация слизистой оболочки. Как правило, при хоанальном полипе всегда имеются и полипозные разрастания в соответствующей верхнечелюстной пазухе.

Диагноз полипоза носа в типичных случаях не вызывает затруднений и основан на описанных выше эндоскопических и клинических проявлениях этого заболевания. Однако для уточнения его этиологии (характера аллергена) больного следует подвергать тщательному анамнезу и соответствующему аллергологическому обследованию. Кроме того, всем больным, даже с небольшими полипами, следует проводить рентгенологическое обследование околоносовых пазух для исключения полипозного синусита.

Полипозный аллергический ринит следует также дифференцировать с такими доброкачественными опухолями, как аденома, свисающая на ножке, миксома, ангиома, ангиофиброма носоглотки и др. У детей за носовой полип можно принять мозговую грыжу (менингоцеле), спускающуюся в полость носа через врожденную дегисценцию ситовидной пластинки решетчатой кости. Следует также дифференцировать полипозный аллергическоий ринит со злокачественными опухолями, поскольку последние нередко сопровождаются образованием вульгарных полипов, которые могут маскировать опухоль. Поэтому во всех случаях полученный оперативным или биопсическим путем материал направляют на гистологическое исследование.

Прогноз при обычном течении и своевременном и адекватном местном и общем течении благоприятен. Однако при наличии полипозного риносинусита он становится осторожным ввиду возможных осложнений со стороны последнего.

Осложнения делятся на местные и общие. К местным осложнениям относятся инфекционно-аллергические синуситы, от моно-, геми- до пансинуситов, а также аналогичные заболевания слуховой трубы и среднего уха.

Лечение при аллергическом насморке

Лечение при аллергическом насморке предусматривает применение противоаллергических, десенсибилизирующих, антигистаминных, сосудосуживающих, местных анестезирующих и общих седативных средств. Самым эффективным методом является выявление и устранение аллергена, однако при полиаллергии и этот метод становится малоэффективным, тем более что эта форма аллергического ринита может протекать по типу так называемой ползучей аллергии, когда ранее индифферентные вещества под воздействием сенсибилизирующего влияния аллергенов сами становятся таковыми и вызывают соответствующие, иногда гиперергические реакции.

Все методы лечения при аллергическом насморке делятся на местные и общие, симптоматические и патогенетические. В том случае, когда найден аллерген и к нему выработана соответствующая противоантигенная сыворотка, говорят об этиологическом или иммунологическом лечении. В настоящее время существует огромное число различных лекарственных средств, применяемых при аллергии.

Препараты местного назначения применяются в виде назальных спреев, реже в виде капель или порошков, вдуваемых в полость носа. Применяют препараты, приготовленные на основе азеластина гидрохлорида (аллергодил), левокабастин и др. К местному лечению при аллергическом насморке следует селективно добавлять лекарственные препараты, указанные в разделе лечения нейровегетативной формы вазомоторного ринита.

Препаратами выбора при общем антигистаминном лечении при аллергическом рините являются димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, фармакодинамическое действие которых направлено на замещение собой эндогенного гистамина (источника аллергических реакций) в гистаминных рецепторах кровеносных сосудов и блокирование патогенных свойств гистамина в этих рецепторах. В настоящее время существует множество препаратов нового поколения, обладающих более эффективным действием и лишенных побочных эффектов, свойственных препаратам предыдущего поколения. Препараты нового поколения избирательно блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, предотвращают действие эндогенного гистамина на гладкую мускулатуру сосудов, уменьшают проницаемость капилляров, тормозят экссудацию и секреторную функцию желез, уменьшают зуд, капиллярный стаз, эритему, предупреждают развитие и облегчают течение аллергических заболеваний. Осложнения делятся на местные и общие. К местным осложнениям относятся инфекционно-аллергические синуситы, от моно-, геми- до пансинуситов, а также аналогичные заболевания слуховой трубы и среднего уха.

Лечение при полипозном рините сводится к удалению полипов и то лишь по определенным показаниям. Базовым лечением является борьба с аллергией по направлениям, изложенным ранее.

При небольших полипах, не причиняющих функциональных нарушений, оперативное лечение не показано. В этом случае следует применять местное и общее противоаллергическое лечение. Показанием к хирургическому вмешательству является наличие больших полипов, заполняющих общий носовой ход и вызывающих затруднение носового дыхания и обоняния. И в этом случае не следует стремиться к радикальному их удалению, поскольку даже самое радикальное удаление полипов носа не предотвращает их нового роста и даже, напротив, — активизирует его.

Полипотомия носа предусматривает использование специальной полипотомной петли (рис. 2).

Полипотомная носовая петля

Рис. 2. Полипотомная носовая петля (а) и схема удаления полипа (б):

1 — давящая петля, которая при затягивании прижимается к перемычке (3) у конца трубки; 2 — режущая петля, которая при затягивании погружается внутрь трубки

Операция проводится под местной аппликационной анестезией. В качестве анестезирующих средств обычно используют 1% (3%) раствор дикаина или 10% раствор лидокаина, выпускаемый в аэрозольном дозаторе. Для удаления полипов обычно применяют рвущую или режущую носовую петлю. Оперативное вмешательство при необходимости завершают передней петлевой тампонадой носа по В. И. Воячеку. Тампоны удаляют через 24-48 часов. В тех случаях, когда кровотечение при операции было незначительным, ограничиваются введением в преддверие носа ватных фильтров на 2-3 часа.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология