Изменения диаметра зрачков

14 Апреля в 7:32 2769 0


Анизокория

Сочетание афферентного зрачкового дефекта (АЗД) с анизокорией указывает на два отдельных поражения (т.е. сам по себе АЗД не вызывает анизокории).

Дифференциальный диагноз:

1.   физиологическая анизокория: разница в размере зрачков <1 мм и является одинаковой в освещенной и затемненной комнате. Наблюдается у 20% населения (чаще у лиц со светлой радужкой)

2.      синдром Горнера: нарушение симпатической иннервации мышцы, расширяющей зрачок

3.      зрачок Эйди (т.н. тоничный зрачок)

4.      паралич III-го нерва

A. нейропатия глазодвигательного нерва («периферическая» нейропатия III-го нерва): обычно не захватывает зрачок. Этиологии: СД (обычно проходит через 8 нед), употребление алкоголя и др.)

B.     сдавление: включая следующие возможные причины (тенденция к вовлечению зрачка):

1.      аневризмы:

a.       ЗСА: наиболее частая локализация АА, вызывающих эти изменения

b.      развилки ОА: иногда вызывают компрессию задней части III-го нерва

2.      височное вклинение

5.   локальная травма глаза: т.н. травматическая иридоплегия может возникать изолированно (может приводить к травматическому мидриазу или миозу)

6.      фармакологический зрачок

7.      диссоциация между реакциями на свет и конвергенцию

A.    зрачок Арджилла Робертсона: классическое описание при сифилисе

B.     синдром Парино: поражение задней части среднего мозга

C.    нейропатия глазодвигательного нерва (обычно вызывает тоничный зрачок, как и при компрессии глазодвигательного нерва): СД, алкоголь

D.    зрачок Эйди

8.      протез глаза (искусственный глаз)

Зрачок Маркуса Ганна

Др. названия: афферентный зрачковый дефект, амавротический зрачок. Содружественная реакция сильнее, чем прямая. В отличии от некоторых учебных руководств Ø амавротического зрачка не больше, чем противоположного. Наличие содружественной реакции является признаком сохранности глазодвигательного нерва (парасимпатическая иннервация) на стороне нарушенной прямой реакции. Лучше всего определять с помощью пробы с попеременным освещением фонариком.

Причины

Поражение находится на стороне нарушенной прямой реакции, кпереди от хиазмы:

1.      или в сетчатке (напр., отслойка или инфаркт сетчатки, напр., в результате эмболии)

2.      или в зрительном нерве

3.    неврите зрительного нерва (т.н. ретробульбарном неврите): часто встречается при РС, но также может быть после вакцинаций или вирусных инфекций, обычно наблюдается постепенное улучшение

4.      травма зрительного нерва: непрямая  или прямая

Зрачок Эйди (тоничный зрачок)

Паралич радужки с расширенным зрачком в результате нарушения постганглионарной парасимпатической иннервации. Считается, что может быть вызван вирусной инфекцией в области ресничного ганглия. При сочетании с выпадением всех сухожильных рефлексов (а не только коленного, как указывается в некоторых руководствах) носит название Холмса-Эйди. Типичным является обнаружение его у двадцатилетних &.

Исследование со щелевой лампой показывает, что некоторые части радужки сокращаются, а другие – нет.

У этих пациентов наблюдается диссоциация реакций на свет и конвергенцию: при проверке реакции на конвергенцию надо подождать несколько сек. При зрачке Эйди закапывание разведенного пилокарпина (0,1-0,125% р-р), парасимпатомиметика, вызывает сужение зрачка (миоз), вероятно, в результате повышения чувствительности, вызванной денервацией (нормальный зрачок реагирует только на 1% пилокарпин).

Фармакологический зрачок

Наступает после назначения мидриатических средств. Иногда это может быть «тайным», напр., когда другие лица, участвующие в лечебном процессе, не были оповещены об использовании такого препарата, или когда какой-то препарат, напр., скополамин, случайно попал в глаз кому-то из медицинского персонала. Может вызывать сопутствующую Г/Б, и, если неизвестно, что мидриаз вызван препаратом, может быть ошибочно интерпретирован, напр.,  как угрозу увеличения размеров АА ЗСА.

Фармакологически расширенный зрачок очень широкий (7-8 мм), что обычно превышает мидриаз, вызванный компрессией III-го нерва (5-6 мм).

Тактика: пациента можно госпитализировать для наблюдения в течение суток, зрачок должен нормализоваться. Для дифференциальной диагностики с поражением III-го нерва можно закапать 1% р-р пилокарпина (парасимпатомиметик) в оба глаза (для сравнения): фармакологический зрачок не сокращается, в то время как на здоровой стороне, а также в случае дилатации зрачка, вызванной параличом III-го нерва, наступает сужение зрачков.


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология