Зрение и другие черепные нервы

23 Августа в 0:35 5430 0


Обонятельный нерв

Зрительный нерв

Зрачковые рефлексы

Человеческий мозг хорошо приспособлен для обработки визуальной информации. Диагноз дисфункции проводящих зрительных путей и расстройств движений глазных яблок зависит от тщательного нейроофтальмологического обследования, включающего изучение функции оральной группы черепных нервов. Каудальные черепные нервы (бульбарная группа нервов) исходят из продолговатого мозга и отвечают в основном за глотание, речь, артикуляцию.

Обонятельный нерв

При исследовании функции обонятельного нерва необходимо установить, осведомлен ли пациент о нарушении обоняния. Если анамнез свидетельствует о том, что нарушения есть, то следует проверить каждый носовой ход по отдельности. Обследование проводится при помощи емкостей, содержащих различные пахучие масла (лавандовое масло, перечная мята и т. д.). Для пациента намного более важна возможность отличать запахи, чем точно идентифицировать их. Необходима предельная аккуратность при использовании веществ, стимулирующих обонятельные нервы, а также едких веществ, например аммиака, который раздражает рецепторы тройничного нерва, заложенные в слизистой носовых ходов. Необходимо иметь в виду, что пациенты с утратой обоняния (аносмия) все же ощущают присутствие сильно раздражающих веществ через этот альтернативный путь.

Аносмия, в частности односторонняя, может быть следствием опухоли обонятельных путей, что может сопровождаться также нарушениями зрения. Аносмия обычно возникает в результате рецидивирующих инфекций дыхательных путей, вовлекающих слизистую оболочку носа (курение является дополнительным фактором) и травм головы (с повреждением обонятельных нейронов, проходящих через решетчатую кость).

Поражения проводящих обонятельных путей могут проявляться как негативными, так и позитивными клиническими симптомами, вплоть до обонятельных галлюцинаций, которые наблюдаются при лобной эпилепсии.

Зрительный нерв

Клиническое обследование зрительного нерва включает оценку следующих параметров:

  • острота зрения
  • поля зрения
  • цветоощущение
  • состояние глазного дна
  • реакция зрачков на свет.

Острота зрения

Оценивается по таблицам (в частности, тест Снеллена). Пациент читает строки из букв и символов с расстояния 6 метров (в США — 20 футов) (рис. 1). Каждый глаз исследуют по отдельности, а рефракционные ошибки корректируются линзами либо чтением теста через маленькое отверстие. Острота зрения может быть представлена в виде дроби, где в числителе — расстояние между пациентом и таблицей, а в знаменателе — номер строки с буквами минимального размера, которые могут быть прочитаны пациентом. Так, 6/6 (или по американской системе 20/20) — норма (в десятичном формате острота зрения в норме 1,0); 6/60 (20/200, или 0,1) — пациент способен прочитать только самые большие буквы на самой верхней строке. Если пациент не может прочитать буквы, проверяется способность посчитать пальцы, увидеть движения руки или вообще реагировать на свет. Таблицы для исследования ближнего зрения используются в основном для установления необходимости его коррекции и могут быть полезны при обследовании пациентов с нарушением полей зрения, которые не могут различать буквы на таблице, расположенной вдалеке. Нарушение остроты зрения встречается при заболеваниях зрительного нерва или сетчатки с поражением макулярной области.

Оценка остроты зрения в тесте Снеллена

Рис. 1. Оценка остроты зрения в тесте Снеллена

Поля зрения

Поля зрения могут быть оценены перемещением контрастного объекта относительно центра поля зрения по направлению к нему и от него (рис. 2). Обследуемый фиксирует взгляд и сообщает о границах восприятия предмета. Исследование проводится для каждого глаза отдельно в каждом из четырех квадрантов. Красная точка может быть полезна для выявления небольших областей дефекта зрения (скотома), вызванного поражением сетчатки или невропатией зрительного нерва. Относительная скотома может быть установлена в случае, если объект при перемещении не исчезает полностью, но цвета не различаются. Повреждения, расположенные выше зрительного перекреста, диагностируются при использовании намного более сильных раздражителей, например движением пальца или возможностью счета пальцев в различных квадрантах.

Оценка полей зрения

Рис. 2. Оценка полей зрения

Нервные волокна в зрительных проводящих путях тесно связаны друг с другом. Их взаиморасположение во многом определяется особенностями происхождения из сетчатки. Расположение волокон в зрительных нервах, а также особенности их частичного перекреста являются морфологическим базисом формирования основных клинических синдромов зрительных нарушений (рис. 3). В дополнение к классическим случаям выпадения половины или четверти поля зрения, существуют и другие клинически важные синдромы поражения и сопутствующие нарушения, выявляемые при осмотре:

Локализация дефектов полей зрения

Рис. 3. Анатомическая локализация дефектов полей зрения. 1 — поражение зрительного нерва вызывает монокулярную потерю зрения; 2 — поражение хиазмы обычно сопровождается нарушением целостности перекрещивающихся нервных волокон от назальных частей сетчатки — битемпоральной гемианопсией (изображение височных отделов полей зрения воспринимается и обрабатывается назальной частью сетчатки); 3 — поражение зрительного тракта вызывает гомонимную гемианопсию. Вместе с волокнами, идущими от височной половины одноименной сетчатки, повреждаются и перекрещивающиеся волокна, идущие от назальной части противоположной сетчатки. Повреждение на уровне выше зрительного тракта (лучистость Грациоле, зрительная кора) может быть причиной гомонимной гемианопсии (иногда с сохранным макулярным зрением). Пространственное взаиморасположение зрительных волокон сохраняется и в задних отделах зрительного тракта. Так, частичное повреждение теменной доли приведет к разрушению волокон, расположенных в верхних отделах зрительной лучистости, что будет сопровождаться нижней гомонимной квадрантной анопсией. Напротив, поражение височной доли вызовет верхнюю гомонимную квадрантную гемианопсию. Следует иметь в виду, что получаемое зрительным анализатором изображение преломляется и в вертикальной плоскости, так что изображение от верхних полей зрения проецируется вниз, и наоборот. Изображение, поступающее на сетчатку, перевернуто на 180°, как это происходит в фотокамере

  • Центральная скотома — потеря центрального зрения, обычно ассоциированная со снижением остроты зрения и являющаяся признаком поражения зрительного нерва или макулярной области сетчатки
  • Увеличение физиологического слепого пятна; наблюдается при отеке диска зрительного нерва, вызванного повышением внутричерепного давления при сохранной остроте зрения
  • Сохранность макулярного (центрального) зрения при гомонимной гемианопсии (рис 3) наблюдается вследствие сохранности полюса затылочной доли, отвечающей за восприятие макулярной зоной
  • Туннельное зрение - выпадение периферических полей зрения при сохранных центральных полях. Причины могут быть следующие:
  • офтальмологическое заболевание — глаукома
  • заболевание сетчатки (например, пигментный ретинит)
  • поражение зрительной коры — двусторонняя гомонимная гемианопсия с сохранным макулярным зрением.

Наиболее часто — это «функциональный» синдром или симуляция у пациентов без неврологического или офтальмологического заболевания. Характерен стабильный размер полей зрения, которые не увеличиваются пропорционально расстоянию до объекта, как должно быть в соответствии с законами геометрии

  • Зрительная невнимательность; может быть установлена при предъявлении пациенту двух предметов в различных полях зрения. Раздражитель, контралатеральный пораженному полушарию головного мозга (обычно субдоминантному), может игнорироваться даже при небольших по объему повреждениях теменно-затылочной области, которые недостаточно велики, чтобы вызвать гемианопсию.

Большинство нарушений поля зрения выявляется при непосредственном опросе больного. В некоторых случаях требуется более тщательное обследование, включающее оценку восприятия цвета и размера, построение карты полей зрения с использованием периметров. В отдельных случаях требуется более детальное исследование полей зрения с учетом цветового зрения, для чего используются различные приспособления — периметры: тангенциальный (Bjerrum), чашеобразный (Goldmann) или автоматизированный (Humphrey). Это целесообразно в случае выявления скотом, например при поражении сетчатки, а также при динамическом наблюдении за состоянием пациента в процессе лечения.

Цветоощущение

Оценка цветоощущения производится при помощи соответствующих таблиц, изображение на которых состоит из разноцветных точек, формирующих цифру которую может увидеть человек с нормальным распознаванием цветов (тест Ишихары). Невозможность различать цвета может быть врожденной, связанной с наследственным рецессивным фактором. Нарушение цветоощущения может быть приобретенным, например при повреждении зрительного нерва. Так, нарушение насыщенности цвета — десатурация (особенно при восприятии красного цвета) — может быть симптомом раннего поражения зрительного нерва. Более тонкие центральные (церебральные) нарушения цветного зрения обычно вызываются двусторонним затылочно-ви-сочным поражением и требуют более тщательного обследования.

Офтальмоскопия

Основное применение офтальмоскопии в неврологии — исследование диска зрительного нерва (рис. 4, а). Можно выделить два основных варианта поражения:

  • Атрофия зрительного нерва (рис. 4, б) — побледнение диска зрительного нерва; причина — атрофия нервных волокон (причины обобщены в табл. 1)
  • Отек диска зрительного нерва (рис. 4, в) иногда в сочетании с кровоизлияниями по периферии диска. Может проявляться при двух патологических состояниях:
  • повышенное внутричерепное давление передается на оболочку зрительного нерва, что является причиной двустороннего отека диска зрительного нерва;
  • локальный воспалительный процесс, поражающий зрительный нерв вблизи сетчатки (неврит зрительного нерва).
Результаты офтальмоскопического обследования диска зрительного нерва

Рис. 4. Результаты офтальмоскопического обследования диска зрительного нерва, а — норма; б — атрофия зрительного нерва; в — отек диска вследствие кровоизлияния. Двусторонний отек не всегда признак внутричерепного объемного процесса. Повышение внутричерепного давления может быть следствием таких состояний как системная гипертензия, доброкачественная (идиопатическая) внутричерепная гипертензия, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепной венозный тромбоз, отравление диоксидом углерода (углекислым газом). Сходная картина диска зрительного нерва может наблюдаться при анемии, полицетимии, а также в случае повышенного содержания белка в цереброспинальной жидкости

Табл. 1. Причины атрофии зрительного нерва

Наследственные поражения

Наследственная оптическая невропатия Лебера

Наследственные атаксии

Приобретенные поражения

Травма (перелом костей орбиты или травма окружающих мягких тканей)

Инфекционные/воспалительные поражения

Неврит зрительного нерва

Сифилис, саркоидоз

Инфекции, распространяющиеся из расположенных рядом тканей (например, придаточных пазух носа)

Опухоли

Непосредственное сдавление зрительного нерва (например, при опухоли зрительного нерва, гипофиза или клиновидной кости) с последующим отеком диска зрительного нерва

Длительно развивающийся отек диска зрительного нерва (вторичная атрофия)

Сосудистые поражения

Сдавление зрительного нерва аневризмой сонной артерии

Ишемическая невропатия зрительного нерва

Токсическая/метаболическая нейропатия (диск может быть не изменен) (диабет, этамбутол, метанол, курение, дефицит витамина В12)

Атрофия зрительного нерва может быть следствием офтальмологического заболевания

Повышенное внутриглазное давление (глаукома)

Заболевания сетчатки (макулярная дегенерация, пигментный ретинит)

Эти состояния можно диагностировать при исследовании остроты зрения. При отеке диска зрительного нерва снижение остроты зрения происходит на поздних стадиях заболевания, в то время как при неврите зрительного нерва оно наблюдается в начале заболевания ассоциированно с центральной скотомой. Следует иметь в виду, что неврит зрительного нерва чаще всего бывает односторонним.

Офтальмоскопия используется также для диагностики системных соматических заболеваний, сопровождающихся неврологическими и офтальмологическими осложнениями (диабет, гипертензия), а также офтальмологических заболеваний, которые могут быть связаны с неврологическими расстройствами, например пигментный ретинит.

Зрачковые рефлексы

Анатомия

Афферентное звено рефлекторной дуги, по которой реализуется сужение зрачков в ответ на освещение или на аккомодацию, представлено зрительным нервом. Эфферентное звено — парасимпатические нервные волокна, подходящие к мышце, суживающей зрачок, в составе глазодвигательного нерва (третья пара черепных нервов). Волокна, иннервирующие мышцу, расширяющую зрачок, идут в составе симпатических нервов от верхнего шейного ганглия и проходят через симпатическое сплетение в стенке внутренней сонной артерии.

Обследование

При осмотре оцениваются следующие показатели:

  • Размер зрачков. Необходимо иметь в виду, что многие препараты могут изменять его, например холинолитические средства расширяют зрачок (в виде капель используются для офтальмоскопического исследования); резко суженные (точечные) зрачки могут быть вызваны передозировкой опиатов. У многих здоровых людей зрачки неодинаковы в диаметре (физиологическая анизокория), что заметно при любом освещении
  • Форма зрачков. Нормальная округлая форма зрачка может изменить свою геометрию из-за травмы или сегментарной денервации. Локальный воспалительный процесс радужной оболочки (ирит) также может вызвать изменение формы зрачка вследствие склеивания радужной оболочки и находящихся за ней структур (синехия)
  • Отклонение зрачков от центрального положения. Зрачок может быть смещен относительно своего естественного (центрального) положения в результате травмы глазного яблока.

При исследовании зрачков следует оценивать реакции на свет и аккомодацию. Внезапное освещение глазного яблока ярким светом, например карманным фонариком, вызывает сужение зрачка на одноименной стороне и одновременно такую же реакцию — на противоположной (прямая и содружественная реакции). Зрачки также сужаются при смене фокуса с удаленного предмета на близлежащий (аккомодация). У пожилых людей, когда линзы не могут изменять свою толщину при рассматривании ближних и дальних объектов, сужение зрачков все равно сопровождает конвергенцию глаз при изменении фокусного расстояния.

Расстройства функций зрачков

Основные варианты поражения зрачковых проводящих путей могут быть подразделены на афферентные и эфферентные (рис. 5). Афферентные поражения чаще всего неполные, т. е. зрачок может реагировать на свет, но не так четко, как зрачок другого глаза. Такой относительный афферентный зрачковый дефект является важным симптомом неврита зрительного нерва. Лучше всего наблюдается при выполнении теста с «плавающим светом», когда поочередно освещаются пораженный глаз и здоровый. При освещении здорового глаза сокращаются оба зрачка, при переходе к пораженному — возникает двустороннее расширение зрачков. Эти нарушения обусловлены ослаблением прямого рефлекса с пораженной стороны, которая в большей степени реагирует на изменение освещения другой стороны, приводящей к расширению зрачка.

Афферентные и эфферентные зрачковые нарушения

Рис. 5. Афферентные и эфферентные зрачковые нарушения, а и б — афферентный дефект: при освещении пораженного глаза (а) свет не воспринимается и ни один из зрачков не сокращается; при освещении здорового глаза (б) сокращаются оба зрачка; в и г — эфферентный дефект: свет воспринимается пораженным глазом, но зрачок не реагирует (в); противоположный зрачок сокращается. Когда свет направлен на здоровый глаз (г), его зрачок сокращается, в то время как на пораженной стороне реакция отсутствует

Изменение размеров и реакции зрачков часто встречаются при офтальмологических заболеваниях и сочетается с расстройствами движения глазных яблок (см. ниже). Существует два наиболее частых синдрома нарушения функции зрачков:

  • Синдром Аргайла — Робертсона. Считается классическим признаком нейросифилиса (иногда и других расстройств); в настоящее время встречается редко. Характерными являются суженный зрачок и сохранность реакции на аккомодацию при снижении или отсутствии реакции на свет. Синдром обычно двусторонний
  • Миотонический зрачок. Зрачок на пораженной стороне расширен, с ослабленной реакцией на свет и медленно суживающийся при ближнем зрении (ослабление аккомодации). Реакция на ближний раздражитель может быть тонической, расширение замедленное. Это доброкачественное состояние, впоследствии может приобретать двусторонний характер. Одновременное снижение сухожильных рефлексов входит в состав синдрома Холмса-Эди.
Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология