Врожденные поражения нервной системы и нейродегенерации

21 Сентября в 0:07 9541 0


Некоторые неврологические расстройства являются следствием патологического воздействия на нервную систему во время внутриутробного развития и в раннем постнатальном периоде. Такие состояния являются статичными, первые клинические симптомы могут проявляться только в детстве, подростковом возрасте или позже.

Другая группа заболеваний развивается вследствие мутаций специфических генов с четкими формами наследования — доминантными, рецессивными или связанными с полом. Данные заболевания могут быть выявлены при рождении, но во многих случаях начало заболевания относится к детскому, подростковому или взрослому возрасту. Данные заболевания имеют прогрессирующий характер.

К третьей группе, частично перекрывающейся со второй, относятся прогрессирующие дегенерации некоторых отделов нервной системы при генетической предрасположенности, реализующейся под влиянием факторов среды.

Врожденные заболевания

Детский церебральный паралич

Определение и этиология

Двигательные неврологические расстройства, развивающиеся главным образом вследствие пре- и перинатальных травм, иногда сочетаются с трудностями обучения, нарушениями поведения и эпилепсией, однако не носят угрожающего для жизни характера. Факторы риска развития ДЦП приведены в табл. 1, из которых наиболее важным является недоношенность.

Таблица 1. Факторы риска детского церебрального паралича (ДЦП)

Внутриутробный период

Гипоксия плода или инфекция

Отклонения в развитии

Близнецовость

Возраст матери (и отца)

Роды

Преждевременные роды

Переношенность

Родовая травма с неонатальным внутричерепным кровоизлиянием

Послеродовой период

У недоношенных — гипоксия, гипогликемия, церебральная ишемия или кровоизлияние, гипотермия

У родившихся в срок — инфекция, травма, ядерная желтуха

Клинические проявления

Выделяют различные формы заболевания.

  • Спастическая диплегия (болезнь Литтла) — врожденный спастический парапарез, иногда в сочетании с укорочением и деформацией ног, создающей проблемы при ходьбе. Верхние конечности поражены в меньшей степени, хотя возможна неловкость в руках.
  • Спастическая гемиплегия - распространенная форма, обычно ассоциирована с выпадением полей зрения (гемианопсия) и нарушением чувствительности на половине туловища (гемигипестезия), трудностями обучения и эпилепсией.
  • Атетоидный церебральный паралич — хореоатетоидные движения, развивающиеся в раннем детстве, когнитивные функции обычно в норме, имеющиеся у детей затруднения при общении могут быть следствием дизартрии. Раньше тяжелая форма данного синдрома рассматривалась как неонатальная гипербилирубинемия (ядерная желтуха).
  • Другие формы могут носить более тяжелый характер (тетраплегия), проявляться изолированной атаксией или иметь сочетанные проявления.

Лечение

Лечение детского церебрального паралича подразумевает хирургическую коррекцию ассоциированных скелетных нарушений и применение противосудорожных средств при эпилепсии. Несмотря на проводимую физиотерапию, контрактуры и другие деформации могут потребовать ортопедического вмешательства. Многим детям необходимы специальные обучающие программы.

Спинальная дизрафия

Определения

Нарушение нормального закрытия нервной трубки во время эмбрионального развития наряду с дефектами кожи и аномальным развитием костных структур приводит к дизрафии. Если вовлечен головной мозг, такие повреждения могут быть несовместимы с жизнью, как в случае анэнцефалии, когда мозг и черепная выемка отсутствуют.

Спинальная дизрафия поражает преимущественно пояснично-крестцовый отдел и может различаться по степени тяжести. При спинальном миеломенингоцеле фрагменты спинного мозга выдаются в менингиальную капсулу в пояснично-крестцовом отделе. Обе аномалии ассоциированы с гидроцефалией (см. ниже). Скрытое расщепление дужки позвонка — наиболее легкая форма дизрафии, при которой имеется незаращение дужек позвонков. Атипично расположенный пучок волос в области поясницы, локальное углубление или карман могут быть расположены на поверхности имеющегося дефекта. У многих здоровых людей скрытое расщепление дужки позвонка является случайной рентгенологической находкой.

Этиология

Причины скрытого расщепления дужки позвонка неизвестны. Имеются факторы риска:

  • дефект нервной трубки у брата или сестры
  • трисомия 13-й или 18-й хромосом
  • дефицит фолиевой кислоты на ранних стадиях беременности
  • некоторое увеличение риска ассоциировано с применением при беременности противосудорожных препаратов, в частности вальпроата натрия.

Лечение

Лечение новорожденных с тяжелыми аномалиями развития включает сложные хирургические операции и ставит серьезную этическую проблему, так как большинство выживших детей остаются инвалидами. В настоящее время диагноз может быть установлен путем ультразвукового обследования зародыша, а также на основании высокого уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и околоплодной жидкости.

Скрытое незаращение дужки позвонка может быть выявлено и у взрослых с рецидивирующим бактериальным менингитом; возникает вследствие наличия соустья между углублением надкожного свища и подоболочечным пространством. В то же время у пациента может развиться синдром конского хвоста. Обследование с помощью МРТ (рис. 1) позволяет выявить синдром «фиксированного спинного мозга», интраспинальную липому или кровоизлияние, ассоциированное с костными дефектами. В этой ситуации оперативное лечение может предупредить прогрессировапие процесса.

МРТ спинного мозга

Рис. 1. МРТ спинного мозга, виден спинной мозг, опускающийся в поясничную цистерну. Спинной мозг содержит полость, заполненную жидкость, - вариант поясничной сирингомиелии (s). Из-за сколиоза приведены два сагиттальных снимка

Детская гидроцефалия

Этиология

Врожденная гидроцефалия обычно ассоциирована с дизрафией и следующими врожденными аномалиями:

  • стеноз сильвиева водопровода
  • синдром Дэнди-Уокера — затруднение оттока СМЖ из четвертого желудочка с ассоциированным нарушением развития червя мозжечка
  • аномалия Арнольда-Киари — образование мозговой грыжи и пролабирование нижней части ствола головного мозга и мозжечка через большое затылочное отверстие.

Такие факторы как травма, кровоизлияние, менингит и реже — опухоли могут способствовать развитию гидроцефалии у новорожденных.

Клинические проявления

Возможно увеличение размеров головы уже в утробе матери, что может затруднять процесс родоразрешения. Чаще всего новорожденные выглядят нормально, однако впоследствии выявляются:

  • прогрессирующее увеличение размеров головы (которое возможно в младенчестве, когда еще не заросли черепные швы), напряжение родничка, истонченный скальп с расширенными венами и феномен «треснутого горшка», выявляемый при перкуссии черепа
  • симптом «заходящего солнца» (нарушение взгляда вверх и неполное смыкание век)
  • отставание в умственном развитии, трудности обучения, эпилептические припадки, атрофия зрительных нервов, спастический парапарез.

Лечение

Если диагноз гидроцефалии не очевиден, он может быть подтвержден при измерении окружности головы и рентгеновском обследовании или, более точно, при КТ черепа. В тяжелых случаях необходимо шунтирование желудочков для предотвращения прогрессирования заболевания. Характер других нейрохирургических вмешательств зависит от особенностей патологического процесса, например при аномалии Арнольда-Киари проводится декомпрессия большого затылочного отверстия. У некоторых детей с гидроцефалией увеличение желудочков может прекратиться спонтанно, что позволяет пациенту в дальнейшем обходиться без лечения, однако возможны тяжелый физический и умственный дефициты.

Аномалии строения головного мозга

Описаны многочисленные аномалии развития головного мозга, многие из которых могут быть случайными находками, например порэнцефалическая киста, соединенная с желудочками, в то время как другие могут быть причиной отставания в развитии, неврологического дефицита и эпилептических припадков.

Внутриутробные инфекции

С широким внедрением вакцинации против краснухи и обязательного скриннингового обследования на предмет выявления краснухи и сифилиса у беременных, врожденные инфекции встречаются редко.

Врожденная краснуха проявляется двусторонней катарактой, тугоухостью, трудностями обучения и врожденными пороками сердца.

Врожденный нейросифилис подобен взрослой форме, но характеризуется быстрым прогрессированием и специфическими клиническими проявлениями — тяжелой тугоухостью, кератитом и деформацией зубов.

Генетически обусловленные заболевания нервной системы

Генетические дефекты поражают в основном формирующуюся нервную трубку, повреждая развитие специфических популяций нейронов или вызывая более распространенный эффект. С развитием молекулярной генетики диагноз большинства таких состояний может быть подтвержден анализом ДНК

Кора головного мозга

Болезнь Альцгеймера, как и прионовые болезни, может иметь наследственную предрасположенность (см. ниже).

Базальные ганглии

Болезнь Гентингтона

Аутосомно-доминантное заболевание, в классическом варианте характеризуется прогрессирующей хореей и деменцией, начинается в возрасте 35-40 лет. Существует детская форма, при которой ригидность преобладает над хореей (вариант Вестфаля). Несмотря на то что хореический гиперкинез купируется лекарственной терапией, заболевание является труднокурабельным и летальный исход наступает в течение 15 лет. При морфологическом обследовании обнаруживаются атрофия хвостатого ядра наряду с генерализованной церебральной атрофией. Заболевание может быть своевременно диагностировано при помощи анализа ДНК. Это привело к серьезным этическим проблемам из-за травмирующего влияния положительного диагноза на пациента и его семью. Важно различать диагностический анализ для подтверждения предполагаемого заболевания и предупредительный анализ (выявление потенциального риска у потомства). Индивидуальный запрос на предупредительный анализ должен быть согласован со специалистом.

Болезнь Вильсона

Редкое аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма меди. Концентрация сывороточной меди и медьтранспортирующего белка церулоплазмина в сыворотке низкая, так как медь накапливается в тканях, в частности в печени и базальных ганглиях мозга. Первые симптомы могут проявляться в детском возрасте вместе с циррозом печени или у взрослых, когда преобладают неврологические нарушения, такие как акинетико-ригидный синдром, мышечная дистония, психические нарушения, вплоть до психоза. Медь также откладывается в роговице (кольцо Кайзера-Флейшера, которое может быть выявлено при обследовании щелевой лампой). Диагностика болезни Вильсона основывается на наличии низкого содержания сывороточной меди и церулоплазмина, кольца Кайзера-Флейшера, повышенного выделении меди с мочой и, при необходимости, биопсии печени. Адекватная поддерживающая терапия на многие годы сохраняет жизнь и даже трудоспособность пациентов, однако без терапевтического вмешательства заболевание является фатальным. Основным препаратом является пеницилламин, связывающий медь в хелатный комплекс.

Мозжечок

Атаксия Фридрейха

Редкое рецессивное заболевание, проявляющееся прогрессирующей атаксией, сухожильной арефлексией и патологическими стопными рефлексами; встречается в детском возрасте. Наблюдаются также деформации скелета: кифосколиоз и pes cavus, отклонения на электрокардиограмме, свидетельствующие о кардиомиопатии, являющейся причиной ранней смерти. В настоящее время разработана ДНК-диагностика.

Поздняя атаксия

Наследуется по аутосомно-доминантному типу с сохранными сухожильными рефлексами (что отличает от атаксии Фридрейха). Дебют заболевания наступает, как правило, во взрослом возрасте, течение мозжечковых расстройств прогрессирующее. Для некоторых спиномозжечковых атаксий (СЦА) возможна ДНК-диагностика. Направления дифференциальной диагностики мозжечковых атаксий приведены в табл. 2.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика мозжечковых атаксий

Наследственные формы

Атаксия Фридрейха

Другие наследственные атаксии

Врожденные поражения

Гипоплазия мозжечка

Синдром Дэнди-Уокера

Аномалия Арнольда-Киари

Формы травматического поражения

Формы инфекционного происхождения

Абсцесс мозжечка

Туберкулез

Поствирусные, например после ветрянки

Формы воспалительной природы

Рассеянный склероз

Новообразования

Мозжечковая астроцитома, гемангиобластома, метастазы

Паранеопластические процессы

Поражения сосудов

Инфаркт

Кровоизлияние

Метаболические нарушения

Микседема (редко)

Формы, вызываемые токсикантами (в том числе - лекарствами)

Алкоголь

Фенитоин

Дегенеративные формы

Множественная системная атрофия

Кортикоспинальный тракт

Наследственная спастическая параплегия

Характеризуется прогрессирующим спастическим парапарезом, обычно дебютирующим в детском возрасте, с типичной походкой «ножницами» и ассоциированными деформациями скелета. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Расстройства чувствительности и дисфункции сфинктеров отсутствуют. Существуют, однако, различные сложные формы, когда спастический парапарез сосуществует с другим неврологическим дефицитом. Более того, встречаются аутосомно-рецессивные и связанные с полом типы наследования.

Зрительный нерв

Наследственная нейропатия зрительного нерва Лебера

Заболевание обычно встречается в подростковом или раннем взрослом возрасте с подострым одно- или двусторонним нарушением зрения вследствие поражения зрительного нерва. У пациентов обычно имеется тяжелый зрительным дефицит. Болезнь, по непонятным причинам, более распространена среди мужчин, хотя генетический дефект с полом не связан, а является мутацией митохондриальной ДНК (см. ниже).

Клетки передних рогов

Наследственные спинальные амиотрофии

Поражаются клетки передних рогов; проявляется вялым параличом и слабостью в пораженных группах мышц. Существует несколько вариантов заболевания, начиная от фатальной детской формы (болезнь Верднига-Гоффмана) до более легкой генерализованной формы заболевания, первые симптомы которой появляются в позднем детском или подростковом возрасте (болезнь Кугельберга-Веландер). Более мягкие варианты могут ограничиваться распространением на одну конечность или другими типами фокального поражения и не представляют угрозы для жизни. Тип наследования аутосомно-рецессивный или сцепленный с полом.

Периферические нервы

Болезнь Шарко-Мари-Туса (ШМТ)

ШМТ — группа клинически и генетически гетерогенных расстройств, а не конкретное заболевание. Данные состояния также описываются как наследственная моторная и сенсорная нейропатия (НМСН).

Наиболее распространенный вариант ШМТ1А наследуется по аутосомно-доминантному типу и может быть выявлен методами ДНК-диагностики. У пациентов наблюдается медленно прогрессирующий дистальный паралич, вовлекающий вначале мышцы антеролатеральной области ноги. Это распространение в комбинации с pes cavus вызывает характерный вид нижних конечностей (рис. 2). Сухожильные рефлексы обычно отсутствуют, потеря чувствительности может быть сравнительно легкой. Периферические нервы утолщены и могут быть выявлены при пальпации. Электронейрография выявляет замедление распространения импульса по нервам. Гистологическое исследование периферических нервов позволяет выявить сегментарную демиелинизацию, проявляющуюся соответствующими изменениями при ЭМГ и ЭНМГ и ассоциированную гипертрофию. ШМТ2 аналогичен типу 1, но проявляется в более позднем возрасте, скорость проводимости нервов остается относительно сохранной, отражая преимущественное поражение аксонов, нежели демиелинизацию.

Болезнь Шарко-Мари-Туса

Рис. 2. Болезнь Шарко-Мари-Туса

Прогноз ШМТ крайней разнообразен даже в пределах одной семьи. Некоторые пациенты оказываются прикованными к инвалидному креслу уже в среднем возрасте, в то время как у других заболевание может протекать бессимптомно.

Другие, более редкие причины периферической нейропатии могут быть ассоциированы со специфическими метаболическими дефектами, такими как семейный амилоидоз, порфирия, лейкодистрофия.

Мышцы

Мышечные дистрофии

Наследуются по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному или сцепленному с полом типу.

Другие миопатии

Существуют сведения о многочисленных других врожденных нейропатиях, которые затрагивают главным образом мышечную ткань. Наиболее интересны митохондриальные поражения. Основной причиной являются мутации митохондриальной, а не ядерной ДНК. У пациентов наблюдается хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (картина несколько похожа на глазную форму миастении) или комбинация нескольких других неврологических и системных проявлений, таких как атаксия, деменция, нейропатия, эпилепсия, пигментный ретинит, генерализованная миопатия, кардиомиопатия и лактацидоз. Характерные нарушения могут быть выявлены при гистологическом исследовании биоптатов мышц («разорванные красные волокна»). Мутации митохондриальной ДНК могут быть обнаружены при исследовании клеток крови или мышц. Точечные мутации митохондриального генома свидетельствуют о материнской форме наследования, при которой потомок получает всю михондриальную ДНК из яйцеклетки.

Нейрогенетические опухоли

Мугации генов с предполагаемыми функциями супрессоров роста опухоли проявляются опухолями, гамартомами, кистами и другими новообразованиями, развивающимися в различных органах, но с преимущественной локализацией в нервной системе. Основные симптомы этих состояний, обычно аутосомно-доминантного типа наследования, приведены в табл. 3.

Таблица 3. Нейрогенетические опухоли

Заболевание

Нервная системы

Кожа

Другие клинические симптомы

Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингаузена)

Периферические и спинальные нейрофибромы

Глиома зрительного нерв

Глиома

Трудности обучения

Пятна цвета кофе с молоком

Дерматофиброма

Локальные изменения радужной оболочки

Деформации скелета

Феохромоцитома

Нейрофиброматоз II типа

Двусторонняя неврома слухового нерва

Менингиома

Глиома

Периферические и спинальные шванномы

Несколько пятен цвета кофе с молоком

Катаракта (обычно бессимптомная)

Туберозный склероз

Проблемы с обучением

Эпилепсия

Мозговые бугорки и узелки

Глиома

Аденома сальных желез

Субунгуальные фибромы

Участки гипопигментации

«Шагреневая кожа»

Опухоли сетчатки

Рабдомиома

Кисты почки

Ангиолипомы почки

Болезнь Гиппеля-Линдау

Мозжечковая гемангиобластома (возможна также спинальная локализация)


Ангиомы сетчатки

Кисты почек и других органов

Почечная карцинома

Феохромоцитома

Помимо приведенных выше, существуют и другие кожно-неврологические синдромы, не ассоциированные с опухолями и не обязательно имеющие наследственный характер. Например, синдром Стурджа-Вебера проявляется сочетанием церебрального артериовенозной мальформации (с кальцификацией) и родимым пятном «цвета портвейна» на той же стороне лице. У пациентов обычно наблюдаются эпилепсия и контралатеральный мальформации гемипарез.

Нейродегенерации

Одно из наиболее распространенных заболеваний — болезнь Паркинсона. Другие патологические состояния, с четкой генетической этиологией, описаны выше. В последующем будут описаны две нейронные популяции ЦНС, наиболее подверженные дегенеративным заболеваниям:

  • кора головного мозга, в частности нейроны, участвующие в сознательной деятельности
  • двигательные нейроны (ЦМН и ПМН).

Деменция

Деменция определяется как значительное нарушение двух или более когнитивных функций, из которых одна является памятью, достаточное для того, чтобы ограничить выполнение привычных профессиональных и социальных функций. Это состояние не должно быть связано с делирием. У большинства пациентов с деменцией имеется дегенеративное поражение мозга, хотя возможны и другие причины (см. ниже).

Болезнь Альцгеймера (БА)

БА является наиболее частой причиной деменции, чаще встречается у людей пожилого возраста. Характеризуется формированием внутриклеточных включений в виде нейрофибриллярных клубочков, состоящих из «парных спиральных волокон» и внеклеточных бляшек, содержащих амилоид, наряду с гибелью нейронов (рис. 3).

Болезнь Альцгеймера

Рис. 3. Болезнь Альцгеймера (БА) — патологоанатомические критерии, а — нейрофибриллярные узелки; б — невритические бляшки

Этиология и патогенез

Химический анализ содержимого бляшки позволил установить, что главный ее компонент бета-амилоидный протеин — фрагмент молекулы более крупного амилоидного белка-предшественника (АБП), кодируемого геном 21-й хромосомы. Роль амилоидного белка в патогенезе БА была выявлена при редкой семейной форме, вызванной мутацией АБП-гена. Обследование пациентов с синдромом Дауна (трисомия 21 -й хромосомы) также подтвердило патогенетическую роль амилоидного белка, учитывая тот факт, что у пациентов развиваются ранние симптомы БА и они подвержены риску формирования амилоидных отложений вследствие наличия дополнительной копии АБП-гена. Однако причины БА намного сложнее, чем отложение амилоида, так как большинство случаев не носит семейного характера, а в некоторых семейных случаях были выявлены мутации в генах, не связанных с кодированием АБП. Специфическая изоформа липидного транспортного белка аполипопротеина Е рассматривается в качестве независимого фактора развития как семейной, так и спорадической форм БА.

Независимо от молекулярных механизмов, лежащих в основе БА, результатом патологического процесса является гибель нейронов в областях коры головного мозга, связанных с когнитивными функциями, особенно в гиппокампе и прилегающих структурах, а также в височной доле неокортекса. Некоторые глубинные структуры, такие как базальное ядро Мейнерта лобной доли, также вовлекаются в патологический процесс. Характерно поражение холинергических нейронов, что требует приема препаратов, улучшающих обмен ацетилхолина и способствующих улучшению памяти.

Клинические проявления

На ранних стадиях течения заболевания наблюдается снижение памяти, особенно кратковременной. У пациентов отмечаются сложности обучения и запоминания новой информации. Анамнез зачастую приходится собирать у близких и родственников, так как пациент может быть не осведомлен о своих проблемах.

Далее появляются нарушения памяти и внимания, приводящие к дезориентации во времени, а также сложности с подбором слов и потерей общих знаний. Дефицит восприятия может быть ассоциирован с галлюцинациями и иллюзиями. Наконец, наступает тяжелая глобальная утрата когнитивных функций — амнезия, афазия и агнозия. Личность разрушается с расстройствами поведения, недержанием мочи и кала, нарастающей зависимостью от окружающих в повседневной жизни и смертью в течение 5-10 лет.

Диагностика

Специфических тестов для прижизненной диагностики БА не существует. Однако тщательное применение клинических диагностических критериев дает точный результат для 80% случаев. Очень важно исключить другие причины деменции, в первую очередь потенциально курабельные (табл. 4).

Таблица 4. Причины деменции

Наследственные факторы

Семейные формы болезни Альцгеймера

Болезнь Гентингтона

Некоторые мозжечковые атаксии

Болезнь Вильсона

Травмы

Субдуральная гематома

Другие формы тяжелой черепно-мозговой травмы

Инфекции

Сифилис

Подострый склерозирующий панэнцефапит

СПИД-ассоциированная деменция

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Церебральная форма болезни Уиппля (наряду с артритами и кишечными расстройствами)

Воспалительные заболевания

Рассеянный склероз

Васкулиты, волчанка, саркоидоз

Новообразования

Опухоли лобных долей

Множественные метастазы в мозг

Гидроцефалия вследствие опухоли задней черепной ямки (Внимание! Нормотензивная гидроцефалия, даже в отсутствии структурных поражений мозга, может быть причиной деменции; см. текст)

Паранеопластические процессы

Сосудистые заболевания

Мультиинфарктная деменция

Метаболические нарушения

Микседема

Дефицит витамина В12

Хроническая органная недостаточность

Интоксикации

Барбитураты, алкоголь, свинец

Нейродегенерации

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Пика

Прионовые болезни (как врожденные, так и приобретенные)

Болезнь Паркинсона и другие акинетико-ригидные

синдромы (см. текст)

Лечение

Системные заболевания, например инфекции, могут осложнить течение деменции, поэтому следует уделять внимание общему состоянию пациента, в том числе избегать применения седативных препаратов (без веских на то показаний), приема алкоголя и переутомления.

Простая тренировка памяти, ведение дневника, использование ярлыков и записок для напоминания — все это может быть полезно на ранних стадиях заболевания. Следует также поставить в известность о заболевании службу, выдающую водительские права.

Препаратов, способных радикально изменить течение БА, сегодня не существует. Для улучшения памяти на ранних стадиях заболевания используются различные препараты, активизирующие холинергическую передачу, эффективность их максимальна в первые месяцы применения. Наиболее часто применяются ингибиторы холинэстеразы — донепезил, ривастигмин и галантамин (последний также используется как агонист никотиновых рецепторов). Мемантин угнетает глутаматергическую передачу и в Великобритании лицензирован для лечения умеренной и тяжелой форм БА Симптоматическое лечение, например донезепилом, должно продолжаться только в том случае, если сам пациент или ухаживающие за ним отмечают улучшение качества жизни в результате лечения. Для коррекции эмоциональных расстройств при БА используются антидепрессанты, нейролептики и анксиолитики.

На более поздних стадиях болезни, которые характеризуются возрастающей зависимостью больного от посторонней помощи, основная нагрузка по уходу приходится на ближайших родственников, зачастую тоже престарелых. Существуют амбулаторные службы помощи больным, такие как групповая психиатрическая помощь, дневные стационары, организации по уходу за больными, а также специализированные информационные учреждения, например Общество по изучению болезни Альцгеймера.

Другие причины деменции

Дегенеративные заболевания

Прионовые болезни — группа редких нейродегенеративных расстройств у животных и человека, ранее объединяемых в одно заболевание на основе схожей гистологической картины («губчатый энцефалит»). Одно их первых описанных заболеваний этой группы — болезнь Крейцфельдта-Якоба (БКЯ), которая является одним из тех состояний, которые потенциально могут наследоваться и передаваться через инфицированный материал.

Молекулярной основой заболевания является инфекционный патоген — «прион». Особенность этого микроорганизма в том, что он состоит исключительно из белка (прионовый белок, РrР) и обладает высокой устойчивостью к температурному воздействию и формальдегиду. В неинфицированных клетках присутствует изо-форма РгР, закодированная генетическим кодом здорового человека. Точные химические отличия между патогенными и клеточными изоформами РrР пока остаются неизвестными.

Большинство случаев БКЯ носят спорадический характер, в их. основе лежит спорадическая мутация гена РгР. Семейные формы БКЯ (10-15% случаев) наследуются по аутосомно-доминантному типу и являются следствием точечной мутации гена РrР. Трансмиссивная форма БКЯ была зафиксирована после проведенных хирургических вмешательств, например при пересадке роговицы и ятрогенной инокуляции пациенту прионов, а также при использовании гормонов роста, экстрагированных из гипофиза больного БКЯ. Эти случаи свидетельствуют об очень больших сроках инкубационного периода БКЯ. Интенсивные исследования и интерес средств массовой информации к данным заболеваниям возрос в последнее время из-за варианта БКЯ, передающегося при употреблении в пищу зараженной прионами говядины (бычья губчатая энцефалопатия).

Клинически БКЯ характеризуется прогрессирующей деменцией, иногда ассоциированной с корковыми зрительными расстройствами и двигательными нарушениями — миоклонии, иногда паралич мышц и фасцикуляции. Смерть обычно наступает в течение 1-2 лет от момента появления первых симптомов заболевания. На ЭЭГ могут регистрироваться характерные изменения — периодические комплексы. Детский вариант БКЯ проявляется психическими расстройствами, нарушениями чувствительности и атаксией, прогрессирующей деменцией. Нейровизуализация и другие методы обследования не выявляют специфических признаков БКЯ, хотя характерные изменения таламуса (по данным МРТ) были описаны у многих пациентов с БКЯ, диагноз был подтвержден только при биопсии мозга или вскрытии. Методов лечения губчатой энцефалопатии не разработано.

Другие деменции, обусловленные дегенеративными поражениями ЦНС, отличаются от БА гистологической картиной тканей мозга (при болезни Пика). Кроме того, нейродегенерация при этих болезнях, по крайней мере в начале заболевания, ограничивается поражением лобных и височных долей (фронтотемпоральная деменция). Поэтому у пациентов наблюдается деменция лобного типа с расстройствами личности, социального поведения и высших исполнительных функций, обычно ассоциированных с прогрессирующей динамической дисфазией (в результате очаговой атрофии лобной доли). Возможно развитие семантической деменции с трудностями подбора слов и утратой общих знаний (в результате очаговой атрофии височной доли). Плавность речи при прогрессирующей дисфазии в данных случаях сохраняется. Болезнь Пика чаще встречается у молодых пациентов.

Деменция может быть ассоциирована с нарушениями движения — болезнью Гентингтона и прогрессирующим надъядерный параличом. В этих случаях деменция может рассматриваться как субкортикальная с выраженным замедлением мышления (брадифрения), изменениями личности и настроения и относительным отсутствием кортикального дефицита (афазия, апраксия и агнозия), которые типичны для БА.

Некоторые деменции при нейродегенерациях характеризуются сочетанием кортикальных и субкортикальных проявлений. В частности, деменция с тельцами Леви (ДТЛ) рассматривается как одна из частых причин ослабоумливающих процессов. Тельца Леви — частый гистологический признак болезни Паркинсона, связанной с дегенерацией нигростриарных нейронов, но при ДТЛ они распределены более диффузно. Отличительные черты ДТЛ:

  • моторные флюктуации с ночной спутанностью
  • зрительные галлюцинации
  • клинические проявления паркинсонизма
  • нарастание симптоматики при приеме противопаркинсонических и нейролептических препаратов.

У некоторых пациентов с прогрессирующей болезнью Паркинсона деменция развивается через несколько лет после появления двигательных нарушений (болезнь Паркинсона с деменцией — БПД). В таких случаях сложно отличить, есть ли у пациента БА с сопутствующей болезнью Паркинсона или имеется диффузное поражение нейронов головного мозга с тельцами Леви. В пользу ДТЛ свидетельствует развитие двигательных расстройств и деменции, которые произошли на протяжении одного года. Для БПД более характерно начало деменции через год и позже после развития паркинсонизма.

Недегенеративные причины деменции

Мультиинфарактная деменция

Распространенное состояние, вызванное повторяющимися тромбоэмболиями из внечерепных источников или, чаще, поражением церебральных артерий мелкого калибра. Предположение о сосудистом характере подтверждается следующими признаками:

  • острое начало и постепенное прогрессирование, в то время как при БА развитие плавное
  • сосудистое поражение других органов и наличие факторов сосудистого риска
  • сочетанный кортикальный и субкортикальный дефицит
  • ночная спутанность и подкорковые расстройства
  • лабильность, флюктуирующее нарушение когнитивных функций
  • эмоциональная лабильность и проявления псевдобульбарного паралича.

Лечение мультиинфарктной деменции ограничено воздействием на факторы сосудистого риска с целью предупреждения прогрессирования заболевания.

Другие недегенеративные причины деменции приведены в табл. 4. Многие из них являются потенциально курабельными. Два состояния, при которых возможно хирургическое вмешательство, описаны ниже.

Хроническая субдуральная гематома

Возникает в основном у пожилых людей вследствие сравнительно легкой травмы головы. Детали получения травмы могут отсутствовать, так как до визита к врачу проходят месяцы или даже годы. Предрасположенность пожилых пациентов к формированию субдуральной гематомы является следствием атрофии мозга и истончения стенок венозных сосудов в субдуральном пространстве. Нетяжелые травмы головы, например связанные со злоупотреблением алкоголем, могут вызвать обильное кровотечение, особенно у пациентов с нарушениями системы гемостаза.

Морфологически субдуральная гематома представляет собой полость, заполненную желтой или коричневой жидкостью, образовывавшейся вследствие разрушения форменных элементов крови; полость окружена мембраной и постепенно увеличивается в объеме. Ранее считалось, что деградация белков и повышение осмотического давления внутри полости являются основными механизмами увеличения объема гематомы, однако в настоящее время более важным фактором считается рецидивирующее кровотечение. Клиническая картина во многом определяется наличием масс-эффекта со смещением структур головного мозга (кроме случаев двусторонних субдуральных гематом).

Клинически у пациентов наблюдается деменция, а также флюктуации сознания, эпилептические припадки, признаки повышенного внутричерепного давления и очаговый неврологический дефицит.

Диагноз обычно подтверждается при КТ или МРТ головы (рис. 4), хотя на ранних стадиях могут возникать диагностические затруднения, если гематома имеет одинаковую с тканью мозга плотность, а также в том случае, если имеется двусторонняя гематома и смещение структур средней линии отсутствует.

КТ головного мозга

Рис. 4. КТ головного мозга— хроническая субдуральная гематома

Нормотензивная гидроцефалия

Проявляется классической клинической триадой:

  • деменция
  • нарушения походки
  • раннее недержание мочи.

На КТ обнаруживается выраженное расширение желудочков без кортикальной атрофии. Патогенез остается неясным. Несмотря на то что при люмбальной пункции может быть обнаружено нормальное давление, постоянный мониторинг в течение 1-2 дней позволяет зафиксировать несколько эпизодов его повышения. Результаты хирургического вентрикуло-перитонеального шунтирования могут различаться, хотя часто наблюдается положительный результат.

Заболевания двигательных нейронов

Заболевание двигательных нейронов (также известные как боковой амиотрофический склероз) — прогрессирующее дегенеративное поражение корковых, стволовых и спинальных мотонейронов (например, как ЦМН, так и НМН).

Эпидемиология

Частота заболеваемости составляет 2 человека на 100 000 в год. Имеется предрасположенность мужчин к данному заболеванию (1,5:1), максимальная распространенность — среди людей среднего и пожилого возраста, пик дебюта заболевания приходится на шестое десятилетие жизни. Примерно у 5-10% пациентов имеется семейный анамнез, предположительно с аутосомным типом наследования, причем у таких пациентов начало заболевания наблюдается в более раннем возрасте. В семейных случаях мутация происходит в гене, отвечающем за синтез фермента супер-оксиддисмутазы.

Этиология и патогенез

Наиболее важными в патогенезе заболевания считаются два механизма дегенерации мотонейронов:

  • эксайтотоксичность — токсины взаимодействуют с рецепторами глутамата, что приводит к переизбытку внутриклеточного кальция
  • свободные радикалы оказывают повреждающее действие на мотонейроны, запуская каскад патогенетических реакций.

Эти два механизма могут действовать совместно. Так, свободные кислородные радикалы могут вырабатываться в ответ на повышенное содержание внутриклеточного кальция, накопление которого, в свою очередь, индуцируется неустановленными эксайтотоксинами.

Клинические проявления и прогноз

Паралич и атрофия мускулатуры верхних конечностей развиваются чаще, чем нижних. Судороги и фасцикуляции могут предшествовать другим двигательным нарушениям. Обследование выявляет сочетание признаков поражения центрального и периферического мотонейронов (ЦМН и ПМН). Диагноз очевиден, когда данные признаки сосуществуют в одной области (например, вялый паралич и повышенные сухожильные рефлексы на верхних конечностях), а также при одновременном поражении несколько областей (черепные нервы, верхние и нижние конечности) с признаками прогрессирования заболевания. Диагностические трудности возникают в дебюте заболевания, когда имеются признаки изолированного поражения центрального или периферического мотонейрона одной конечности. Следует отметить, что у 10% пациентов на протяжении всего заболевания наблюдаются поражение исключительно периферических мотонейронов (раньше такой вариант течения назывался «прогрессирующей мышечной атрофией»).

Двигательные нарушения обычно распространяются асимметрично, по крайней мере вначале. Чувствительные расстройства отсутствуют, как и сфинктерные нарушения, кроме запоров, вызванных слабостью мышц таза и брюшной стенки и сниженным потреблением жидкости. У некоторых пациентов развивается деменция лобного типа.

У отдельных пациентов наблюдается дизартрия и дисфагия («прогрессирующий бульбарный паралич»). Присутствуют признаки смешанного бульбарного и псевдобульбарного паралича — фасцикуляции языка с живым нижнечелюстным рефлексом. Эти пациенты входят в группу риска легочных инфекций в результате высокого риска аспирации и слабости дыхательной мускулатуры. Такие же осложнения развиваются у пациентов с преимущественным поражением конечностей, у большинства из которых впоследствии развиваются бульбарные симптомы. Другие симптомы заболевания:

  • депрессия с усиливающейся социальной изоляцией
  • потеря веса, нарушение питания и дегидратация вследствие дис-фагии
  • тромбоэмболия легочной артерии в результате длительной иммобилизации
  • нарушения дыхания как основная причина смерти.

Средняя продолжительность жизни при заболеваниях двигательных мотонейронов составляет 4 года, менее благоприятный прогноз у пациентов с бульбарными нарушениями в дебюте заболевания. Лишь 10% пациентов выживают более 5 лет, у большинства из них присутствуют признаки изолированного поражения мотонейрона.

Обследование и диагностика

Исследование крови, как правило, не выявляет изменений, кроме возможного увеличения содержания креатинкиназы.

На ЭМГ выявляются признаки денервации вследствие повреждения клеток передних рогов. Исследование нервной проводимости позволяет исключить моторную нейропатию, имеющую сходную клиническую картину с вариантом заболевания с признаками исключительного поражения периферического мотонейрона.

МРТ спинного мозга требуется в диагностически сложных случаях для исключения сдавления спинного мозга или спинального корешка.

Бульбарный синдром требует проведения дифференциальной диагностики с миастенией. В отличие от миастении, болезнь мотонейрона крайне редко распространяется на движения глазных яблок

Так как прогноз неблагоприятный, то диагноз болезни мотонейрона следует устанавливать на основании четких клинических критериев, особенно учитывая возможность сосуществования поражения ЦМН и ПМН на нескольких уровнях с признаками прогрессирования заболевания. Учитывая возможность наличия потенциально излечимых заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, дифференциальная диагностика требует исключительно тщательного подхода.

Лечение

Медикаментозное лечение

Большинство препаратов оказывает симптоматическое действие:

  • Антихолинергические средства - для уменьшения слюноотделения у больных с затруднением глотания (возможны другие подходы, такие как инъекции ботулинического токсина в слюнные железы).
  • При спастичности применяются баклофен, дантролен, тизанидин, диазепам.
  • Препараты хинина при крампи.
  • Антидепрессанты.
  • Слабительные средства (наряду с повышенным приемом жидкости) при запорах.
  • С целью симптоматического облегчения диспноэ в наиболее тяжелых случаях — опиаты, диазепам.

Эксайтотоксическая теория болезни мотонейрона привела к появлению препарата рилузола, обладающего антиглутаматным эффектом. Получены данные о некотором увеличении продолжительности жизни у некоторых пациентов с данным заболеванием в результате применения рилузола.

Другие лечебные мероприятия

  • Физиотерапия.
  • Помощь при общении у больных с дизартрией.
  • Адаптация к домашним условиям пребывания — помощь специалиста по трудотерапии.
  • Советы логопеда и диетолога при дисфагии.
  • Выраженная дисфагия может потребовать проведения подкожной эндоскопической гастростомии для коррекции дефекта глотания и обеспечения приема пищи и жидкости в адекватном объеме.
  • Искусственная вентиляция легких при нарушении дыхания, например во время ночного сна, когда остальные двигательные функции относительно сохранны, однако это поднимает этическую проблему у пациентов с развернутой картиной заболевания — следует ли продлевать столь мучительную жизнь.
  • Может потребоваться помощь хосписа.
  • Информация и поддержка пациентов, оказываемая Ассоциацией по борьбе с заболеваниями двигательных мотонейронов.
Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология