Сознание

22 Августа в 1:40 2834 0


Сознание — осведомленность индивидуума о своей личности и об окружающем мире. Это определение узкое и неполное, однако полезное в клиническом контексте острых нарушений сознания. С патофизиологической точки зрения нормальное сознание зависит от информации, поступающей в головной мозг от органов чувств, а также деятельности восходящей ретикулярной формации ствола головного мозга и ее ростральных проекций, которые оказывают активирующее влияние на кору головного мозга (рис. 1).

Активирующая ретикулярная система

Рис. 1. Активирующая ретикулярная система. Нормальный уровень сознания поддерживается взаимодействием восходящей ретикулярной формации мозгового ствола и сохранных больших полушарий

Предыдущие попытки классифицировать в клинической практике тяжесть изменений уровня сознания основывались на использовании таких неточных терминов, как ступор, полукома и т. д. Более удачной оказалась шкала комы Глазго (табл. 1), основанная на объективной оценке состояния больного. Эта шкала широко используется для определения уровня бодрствования пациента, а также для оценки результатов лечения.

Табл. 1. Шкала комы Глазго

Баллы

Открывание глаз


Спонтанное

4

На речь

3

На боль

2

Отсутствует

1

Лучший словесный ответ


Полная ориентированность

5

Спутанная речь

4

Непонятная речь

3

Нечленораздельные звуки

2

Отсутствует

1

Лучший двигательный ответ


Выполнение команд

6

Локализация источника раздражения

5

Отдергивание конечностей (нормальное сгибание)

4

Ненормальное задерживание (спастическое сгибание)

3

Разгибание к источнику боли

2

Отсутствует

1


Сумма баллов


3-15

Причины измененного сознания

Нормальное функционирование активирующей ретикулярной системы может быть нарушено очаговым или диффузным поражением мозга.

  • Структурные изменения:
  • субтенториальные (поражение непосредственно ствола головного мозга — травма, инфаркт, кровоизлияние, опухоль, демиели-низация)
  • супратенториальные (сдавление ствола головного мозга) •сходные патологические процессы, вызывающие поражение правого полушария.
  • Диффузные поражения:
  • сниженное содержание веществ, требующихся для нормального метаболизма мозга (гипоксия, гипогликемия)
  • другие нарушения метаболизма (почечная и печеночная недостаточность, гипотермия, недостаток витаминов)
  • эпилепсия (нарушение нормальной электрической активности ствола мозга)
  • воспаление ткани мозга и его оболочек (энцефалит, менингит) •воздействие наркотиков и токсинов (опиаты, антидепрессанты, снотворные, алкоголь).

Ведение пациента, находящегося в бессознательном состоянии (мероприятия ABC)

Экстренная помощь пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, состоит в поддержании функций дыхания и кровообращения, проведении реанимационных мероприятий.

А Обеспечение проходимости дыхательных путей — следует удалить из дыхательных путей любые препятствия для дыхания. При необходимости устанавливается воздуховод. (А от англ. Airway — дыхательные пути)

В Следует обеспечить дыхание кислородом, при неэффективном собственном дыхании необходимо проведение искусственной вентиляции легких. (В от англ. Breathing — дыхание)

С Кровообращение — необходимо контролировать частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления, провести венепункцию и, при необходимости, восполнить кровопотерю. (С от англ. Circulation — циркуляция)

Немедленно должна быть проведена коррекция следующих обратимых изменений:

  • при гипогликемии — ввести внутривенно 50 мл 50%-го раствора декстрозы
  • при передозировке наркотиков — ввести соответствующий антидот: для опиатов — налоксон, для бензодиазепинов — флумазенил.

Другие курабельные заболевания могут быть диагностированы по описанию свидетелей или близких, а также на основании результатов физикального обследования, позволяющего выявить следы недавних травм, инфекций, эпилептического припадка, повышенного внутричерепного давления. После проведения неотложных жизнеспасающих мероприятий необходимо детальное изучение состояние глазных яблок и конечностей, что может помочь локализовать очаг поражения.

Диагностика смерти мозга

У некоторых пациентов необратимые повреждения мозга наступают при прекращении функционирования ствола головного мозга, часто ведущих к смерти. При этом кардиоваскулярные рефлексы могут оставаться сохранными, а дыхание может продолжаться за счет искусственной вентиляции легких. В таком случае используются формальные критерии смерти ствола головного мозга для решения вопроса о возможности отключения аппарата искусственного дыхания (табл. 2). Это стало принципиально важным в связи с развитием трансплантологии, практика которой сопряжена с решением сложных этических вопросов.

Табл. 2. Критерии смерти ствола головного мозга

Предварительные условия

Прекращение приема препаратов, угнетающих деятельность центральной нервной системы

В случае неэффективного собственного дыхания больному должна проводиться искусственная вентиляция легких, при этом следует исключить возможное воздействие вводимых миорелаксантов

Необходимо исключить связь состояния пациента с гипотермией и тяжелыми метаболическими расстройствами

Следует установить причину тяжелого состояния больного и выявить признаки необратимого поражения мозга

Исследование

Отсутствие реакции зрачков на свет

Отсутствие корнеальных рефлексов

Отсутствие вестибуло-окулярных рефлексов

Отсутствие кашлевого рефлекса

Отсутствие двигательной реакции при болевой стимуляции краниальных нервов (например, надавливании на супраорбитальные точки)

Отсутствие дыхательных движений при прекращении искусственной вентиляции легких (РаО2 поддерживается подачей О2 через эндотрахеальную трубку 6 л/мин; РаСО2 должно быть не менее 6,65 кПа, 50 мм рт. ст.)

Замечания

Исследования должны проводиться двумя квалифицированными специалистами, один из которых или, лучше, оба имеют статус консультанта

Необходимо повторное проведение исследования, смерть констатируется только в том случае, если при повторном исследовании отсутствуют признаки деятельности мозгового ствола

ЭЭГ малоэффективна в диагностике смерти ствола головного мозга.

Еще более этически сложная ситуация возникает тогда, когда пациент перенес обширное тяжелое повреждение ствола головного мозга и находится в вегетативном состоянии, т.е. он не имеет представления о себе и окружающем мире, однако способен спонтанно дышать, сохраняет стабильную гемодинамику, а также продолжает циклически открывать и закрывать глаза, подобно чередованию сна и бодрствования. Такое состояние может продолжаться длительное время.

Не менее тяжелым как для самого пациента, так и для тех, кто ухаживает за ним, является состояние, при котором сохранены функции активирующей ретикулярной системы при одновременном тяжелом поражении ствола мозга. Пациент находится в сознании, но парализован и может общаться только при помощи моргания и вертикальных движений глазными яблоками (синдром «запертого»).

Преходящие расстройства сознания

Диагностика эпизодов измененного сознания всегда затруднительна. Обычно дифференциальная диагностика проводится между эпилепсией (припадком) и обмороком.

Обморок — кратковременная утрата сознания, вызванная преходящим уменьшением притока крови к головному мозгу, причиной чего могут быть:

  • сердечная аритмия
  • длительное пребывание в вертикальном положении, особенно в теплом помещении
  • психогенные факторы, например обмороку астеничных лиц при виде инъекционных игл и других медицинских инструментов
  • другие причины чрезмерной стимуляции вагусных рефлексов (например, обморок при мочеиспускании, кашлевые обмороки).

Обычно у пациентов с обмороками имеются предвестники утраты сознания и последующего падения, которые проявляются головокружением, тошнотой, размытым или «туннельным» зрением, бледностью и усиленным потоотделением. Когда пациент принимает позу с головой, расположенной на уровне сердца, восстановление сознания происходит довольно быстро (через 1-2 мин), при отсутствии сердечной аритмии. Если состояние утраты сознания устойчиво, то гипоксия мозга будет продолжаться и могут возникнуть судороги.

Другие состояния, требующие поведения дифференциальной диагностики между эпилептическим характером припадка и обмороками:

  • Гипогликемия. (Этому состоянию предшествуют тревога, тремор конечностей, неустойчивость, потливость, чувство голода. Потеря сознания может продолжаться длительное время — до часа и больше, может сопровождаться судорогами.)
  • Падения. (Женщины среднего и старшего возраста падают без предвестников и без утраты сознания. Данное состояние является доброкачественным, хотя имеется риск травматических повреждений.)
  • Психогенные приступы. (Возникают в стрессовых ситуациях или как вариант поведения, позволяющего привлечь внимание. Могут быть ассоциированы с гипервентиляцией, сопровождаемой звоном в ушах, в крайних случаях также быть спровоцированы намеренной гипервентиляцией.)

Нарушения сна

Сон — нормальное состояние измененного сознания, зависящее от внутреннего ритма активирующей системы мозга (цикл засыпаний-пробуждений). В отличие от патологического бессознательного состояния, спящий человек может быть легко разбужен. Некоторые расстройства сна могут характеризоваться повышенной дневной сопливостью.

Нарколепсия

Данное редкое расстройство характеризуется четырьмя клиническими признаками.

  • Приступы сонливости в дневное время (нарколепсия), обычно продолжительностью до 10-20 мин, после которых пациент просыпается отдохнувшим. Эти эпизоды непреодолимы и могут возникать в неподходящие моменты, например во время беседы, приема пищи, вождения автомобиля и т. д.
  • Катаплексия — эпизоды утраты постурального контроля и слабость в конечностях с сохраненным сознанием; обычно провоцируются эмоциональным стрессом, например смехом.
  • Паралич сна — невозможность двигаться во время засыпания или пробуждения.
  • Гипнагогические галлюцинации — зрительные галлюцинации устрашающего характера, возникающие при пробуждении.

Причины нарколепсии изучены недостаточно. Она может иметь генетическую природу и ассоциироваться с основным комплексом гистосовместимости. Положительный эффект при нарколепсии достигается назначением амфетаминов, однако, учитывая возможность развития привыкания к этим препаратам, следует быть осторожным при их назначении. Альтернативой амфетаминам является модафинил. Кломипрамин облегчает проявления катаплексии, но не оказывает влияния на нарколептические атаки.

Обструктивное апноэ во сне

Частичное нарушение проходимости верхних дыхательных путей, которые еще больше суживаются или полностью перекрываются во время приступов апноэ, может быть причиной избыточной дневной сонливости, которая не всегда своевременно распознается. Обычно сон таких пациентов беспокойный и сопровождается сильным храпом. Человек просыпается невыспавшимся и весь день пребывает в состоянии сонливости, однако сон в дневное время также не приносит отдыха. Проявления нарколепсии отсутствуют. Возможны наличие в анамнезе отоларингологических заболеваний, избыточного веса и злоупотребления алкоголем. Диагноз может быть установлен путем регистрации эпизодов обтурации верхних дыхательных путей и периодов апноэ при мониторировании сна, в частности при пульсовой оксиметрии в амбулаторных условиях или в специально оборудованной сомнологической лаборатории. Детальное изучение сна может оказаться необходимым для установления редкого синдрома центрального апноэ сна, когда апноэ наступает без продолжения попыток дыхания. У больных с периодами обструктивного апноэ во сне положительный эффект достигается применением устройства, обеспечивающего постоянное положительное давление в дыхательных путях. Использование его предупреждает спадание мягких тканей воздухопроводящих путей, приводящее к апноэ во время сна. У некоторых пациентов, в частности с полипами носовых пазух, искривлением носовой перегородки, гипертрофией миндалин, целесообразно обсуждение вопроса о хирургическом вмешательстве.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология