Рассеянный склероз

20 Сентября в 0:00 5492 0


Рассеянный склероз (PC) — заболевание, в наиболее типичной форме характеризующееся симптоматикой, разнесенной как по времени возникновения, так и по своей локализации. PC — одно из самых распространенных хронических неврологических заболеваний, которым обычно страдают лица молодого возраста.

Патоморфология и патофизиология

Обычно поражается белое вещество головного и спинного мозга, а также зрительные нервы. Как правило, выявляются клетки, типичные для хронического воспалительного процесса, имеется грубое повреждение миелиновых оболочек при относительно сохранных осевых цилиндрах. Поражение распространяется гетерогенно — сохранные участки белого вещества перемежаются с зонами воспаления и демиелинизации, которые называются бляшками. Обычно бляшки располагаются вблизи венул. Воспалительная демиелинизация проводящих путей ЦНС приводит к уменьшению скорости проведения импульсов, искажению сигнала, и, в конце концов, потере информации, передаваемой по пораженным проводникам.

Развитие бляшек — прогрессирующий процесс. На ранних стадиях наблюдается локальное нарушение гематоэнцефалического барьера, затем появляются признаки воспаления и отека, утрата миелина, и, в конечном итоге, процесс заканчивается глиозом, который в ЦНС является эквивалентом развития рубцовой ткани. Склерозированная пораженная область может быть ассоциирована с умеренным клиническим дефицитом, тогда как его максимальная выраженность наблюдается при наибольшей активности бляшки. Причиной этому отчасти служит ремиелинизация, для которой в ЦНС имеется определенный потенциал, кроме того, улучшение состояния может быть связано с разрешением воспаления и отека. Такая динамика заболевания характерна для течения PC, при котором симптоматика сохраняется некоторое время, после чего может исчезать частично или полностью. Последующее развитие воспалительного процесса происходит вблизи от мест предыдущего обострения и может привести к усугублению неврологического дефицита. Бляшки не всегда проявляются клинически, например, если они имеют небольшой размер или расположены в «немых» зонах ЦНС вдали от функционально значимых путей.

Этиология и патогенез

Согласно существующей на сегодняшний день рабочей гипотезе возникновения PC, причиной заболевания является внешний возбудитель, например вирус, который запускает комплекс патогенетических механизмов у генетически предрасположенного индивидуума.

Роль иммунной системы в патогенезе PC подтверждается наличием хронических воспалительных клеток в активных бляшках и существованием связи заболевания со специфическим набором генов основного комплекса гистосовместимости (ОКГ). Многие другие аутоиммунные заболевания также связаны с этими генами.

Связь с ОКГ является подтверждением роли генетического фактора в развитии PC, в частности при семейных формах заболевания и повышенной конкордантности данного состояния у однояйцовых близнецов по сравнению с разнояйцовыми. Следует, однако, подчеркнуть, что не было выявлено единого гена, достаточного для развития PC.

Эпидемиология

PC более распространен на территориях с умеренным климатом, чем с тропических регионах. Этнические различия также свидетельствуют в пользу предположения о генетической предрасположенности к данному заболеванию. В то же время его географическая представленность может свидетельствовать о роли влияния факторов окружающей среды, например вирусов. В частности, это подтверждается вспышками «эпидемий» PC в Исландии и на Фарерских островах. Существует мнение, что человек, родившийся в зоне высокого риска и переехавший в зону низкого риска, сохраняет высокий риск развития заболевания, и наоборот, но данная зависимость существует только в том случае, если переезд был осуществлен в подростковом возрасте. Это свидетельствует о том, что гипотетический вирус способен оказывать свое влияние на протяжении первого-второго десятилетия жизни.

Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин (примерное соотношение 1,5:1). Развиться PC может в любом возрасте, однако дебют заболевания редко наблюдается у детей или у пожилых людей. Обычный возраст начала заболевания варьирует в пределах между 20 и 40 годами. В Великобритании распространенность PC оценивается как 1:1000.

Клинические проявления

Дебют заболевания

Первые проявления PC:

  • зрительные расстройства
  • слабость в конечностях
  • нарушения чувствительности.

Зрительные расстройства

Неврит зрительного нерва (ретробульбарный неврит) — типичный вариант нарушений зрения, способный свидетельствовать о дебюте или обострении PC. Причиной является воспалительная демиелинизация одного (реже — обоих) зрительных нервов. Проявления одностороннего неврита зрительного нерва включают:

  • боль в области глазницы, которая усиливается при движении глазного яблока
  • нечеткое видение, которое в течение дней или недель может нарасти до полной слепоты
  • утрата цветного зрения.

При обследовании выявляются следующая симптоматика:

  • при офтальмоскопии диск зрительного нерва розовый, отечный, в особенности, если зона воспалительной демиелинизации расположена непосредственно вблизи диска зрительного нерва
  • определяется дефект полей зрения, обычно в виде центральной скотомы на стороне пораженного глаза
  • при клиническом осмотре обнаруживается нарушение афферентного звена зрачковых реакций.

Обострение неврита зрительного нерва регрессирует в течение нескольких недель или месяцев, однако у некоторых пациентов наблюдаются стойкое ухудшения зрения и при офтальмоскопии — побледнение диска зрительного нерва вследствие его атрофии. Отек диска зрительного нерва в острой фазе, в особенности при двустороннем поражении, следует отличать от отека зрительного нерва, вызванного повышенным внутричерепным давлением, так как при офтальмоскопическом исследовании они могут иметь сходную картину. В последнем случае острота зрения более сохранна и единственным следствием ранней стадии отека зрительного нерва является увеличение размеров физиологического слепого пятна. Развитие неврита зрительного нерва необязательно является дебютом PC, это может быть однофазное заболевание, в частности у детей и при его двусторонней локализации.

Другие зрительные расстройства во время обострений PC включают диплопию, часто ассоциированную с головокружением и тошнотой, что свидетельствует о наличии бляшки в стволе головного мозга. Клиническое обследование в данном случае может выявить межьядерную офтальмоплегию. Возможна также ассоциированная мозжечковая атаксия.

Сенсомоторные нарушения

Сенсорные и моторные нарушения обычно предполагают поражение спинного или головного мозга. Например, у пациента может выявляться асимметричный спастический парапарез и/или температурная анестезия и дизестезия в конечностях. Поражение задних столбов спинного мозга может сопровождаться возникновением острой боли, распространяющейся по рукам или ногам при сгибании головы (синдром Лермитта). У некоторых пациентов моторные, сенсорные и зрительные симптомы нарастают после приема горячей ванны (синдром Утхоффа).

Другие проявления

Боль — не типичный для PC симптом, однако у некоторых пациентов наблюдается невралгия тройничного нерва вследствие наличия бляшки в стволе головного мозга, у отдельных больных возникают боли в конечностях. В последнее время появляется все больше сообщений о повышенном риске развития эпилепсии у больных с PC. У многих пациентов наблюдаются расстройства функции мочевого пузыря (императивные позывы к мочеиспусканию или его задержка) и импотенция.

Течение заболевания

Как правило, вышеописанные симптомы нарастают в течение дней или недель, после чего состояние больного стабилизируется и постепенно, в течение недель или месяцев, частично или полностью регрессируют. Возможны повторные обострения, развивающиеся через неопределенные интервалы времени, с вовлечением тех же или других отделов ЦНС. Роль таких факторов, как травма, интеркуррентные инфекции, беременность или эмоциональный стресс, в развитии обострений PC неоднозначна.

В начале заболевания возможно полное или почти полное самопроизвольное устранение симптомов (ремиттирующее течение, наблюдается у 80% пациентов). Однако последующие эпизоды димиелинизации могут сопровождаться остаточной инвалидизацией — вторично прогрессирующее течение заболевания без восстановления. У некоторых пациентов (до 10%), особенно у лиц среднего возраста со спастическим парапарезом, нет четко очерченных эпизодов обострений и ремиссий (первично прогрессирующее течение) (рис. 1).

Варианты течения рассеянного склероза

Рис. 1. Варианты течения рассеянного склероза. а – ремиттирующее течение; б - вторично прогрессирующее течение (у больного, у которого ранее наблюдалось ремиттирующее течение), в - первично прогрессирующее течение, г - прогрессирующие обострения (редкие)

Течение заболевания у различных пациентов сильно отличается. У некоторых больных имелся один или несколько первых эпизодов, затем в течение многих лет симптоматика отсутствовала (до 10%). У других инвалидность накапливается с течением времени, но больные сохраняют трудоспособностью на протяжении многих лет. Значительное число больных (до трети) имеют более тяжелое поражение. На данный момент трудно прогнозировать течение заболевания, но развитие двигательных нарушений и мозжечковой симптоматики в дебюте заболевания часто свидетельствуют о плохом прогнозе.

Клиническая картина у молодых пациентов с прогрессирующим PC крайне тревожна для окружающих и обеспечивающих уход. Иногда болезнь носит молниеносное течение и смерть наступает по прошествии нескольких месяцев, хотя средняя продолжительность жизни пациентов превышает 25 лет от момента начала заболевания. У пациентов с первичным прогрессирующим течением PC инвалидизация нарастает постепенно, без четких ремиссий, поэтому долгосрочный прогноз у таких больных неблагоприятный.

Клинические симптомы РС

Рис. 2. Клинические симптомы прогрессирующего PC. Смерть наступает зачастую не из-за самого заболевания, а в результате последствий длительной иммобилизации с риском сепсиса (от пролежней или инфекции мочеиспускательного канала), пневмонии или эмболии легочной артерии

Диагностика

Долгое время диагностика PC была исключительно клинической и основывалась на наличии как минимум двух очагов поражения ЦНС, разнесенных во времени и по локализации. В настоящее время существуют лабораторные методы, которые позволяют подтвердить диагноз. Цели обследования пациента с предполагаемым PC:

  • обнаружение анатомических свидетельств поражения ЦНС
  • подтверждение нарушения иммунологии ЦНС
  • исключение других диагнозов
  • МРТ головного и спинного мозга позволяет обнаружить области поражения, соответствующие бляшкам демиелинизации (рис. 3). Эти нарушения неспецифичны для PC (васкулиты головного мозга выглядит сходным образом) и у некоторых пациентов с PC на МРТ не выявляются изменения. Несмотря на эти недостатки, в настоящее время сформулированы диагностические критерии, и имеется возможность установления диагноза PC после первого клинического проявления на основании четко определенных особенностей МРТ
  • регистрация зрительных вызванных потенциалов позволяет выявить замедление проводимости в зрительных проводящих путях, вследствие, например, перенесенного субклинического неврита оптического нерва
  • исследование СМЖ позволяет выявить неспецифические изменения, включая лимфоцитоз в активной фазе заболевания, повышенную концентрацию белка (в частности иммуноглобулинов). Более детальный анализ СМЖ при PC — выявление олигоклональных белков посредством электрофореза, отражает процессы локального синтеза иммуноглобулинов в ЦНС. Однако и этот тест не является абсолютно точным, другие иммунологические и инфекционные расстройства дают ложно-положительный результат и иногда у пациентов с PC результат исследования ложно-негативный.

МРТ при РС

Рис. 3. МРТ при рассеянном склерозе, а — множественные очаги поражения, расположенные перивентрикулярно в веществе больших полушарий. б — сагиттальное изображение шейного отдела спинного мозга; стрелкой показана бляшка, на этом уровне — атрофия спинного мозга

Частично из-за того, что эти пробы специфичны и чувствительны для PC не на 100%, их результаты следует трактовать с осторожностью. Обследование пациента с незначительно выраженными сенсорными симптомами лучше отложить. Ведь даже если нет четких объективных признаков заболевания, пациент может испытывать данные симптомы и начать беспокоиться о возможном PC, даже без веских оснований для тревоги по поводу своего здоровья.

Обследования намного важнее у пациентов с прогрессирующим течением заболевания и неприменимости классических клинически критериев диагностики PC. Обычно у таких пациентов наблюдается спастический парапарез. Наиболее ценным способом обследования для таких пациентов является МРТ спинного мозга для исключения его компрессии (например, при опухоли), которая является главным направлением дифференциальной диагностики потенциально курабельных заболеваний. Другие направления дифференциальной диагностики:

  • при ремиттирующем течении:
    • саркоидоз
    • системная красная волчанка
    • ТИА;
  • при прогрессирующем течении:
    • заболевание мотонейрона;
    • спиноцеребеллярные дегенерация.

Лечение

Как правило, когда диагноз не вызывает сомнений, пациент должен быть информирован о наличии у него PC. Некоторые пациенты метут прямо спрашивать о наличии у них PC после одного эпизода, когда диагноз носит только предположительный характер. В таких ситуациях наилучший выход — детально обсудить проблему. Не следует отрицать возможность PC, пациент должен быть информирован о возможности заболевания. Пациенту может быть полезно чтение литературы о PC и общение с организациями социальной поддержки. Однако врач должен продолжать просветительскую работу, в частности для предостережения пациента от дорогостоящего лечения с неясным результатом (диеты, использование гипербарической оксигенации и пр.).

Пока излечение PC невозможно, существуют три основных направления лечения:

  • лечение обострения
  • модификация течения заболевания
  • контроль выраженности симптомов.

Лечение обострения

Некоторые тяжелые обострения, ограничивающие деятельность пациента, например из-за слабости в конечностях или проблем со зрением, требуют применения кортикостероидов. В настоящее время рекомендуются высокие дозы метилпреднизолона внутривенно или орально (от 500 мг до 1 г в день, на протяжении 3-5 дней). Данные меры позволяют увеличить скорость купирования обострения, но не изменяет степень поражения мозгового вещества. Влияние долгосрочных курсов стероидов на естественную динамику заболевания не доказано.

Модификация течения заболевания

Учитывая тот факт, что в основе PC лежат аутоиммунные нарушения, было предложено применение иммуноподавляющих средств, таких как азатиоприн, метотрексат и циклофосфамид, для улучшения долгосрочного прогноза. Положительный результат при их применении перевешивается большим количеством побочных эффектов. В настоящее время имеются новые иммунотерапевтические средства, которые применяются с целью изменить темпы развития PC и снизить частоту обострений без серьезных побочных эффектов. К таким средствам относятся бета-интерферон и глатирамера ацетат. Их применение позволяет добиться некоторого снижения (на 30%) вероятности наступления обострения и некоторого замедления развития заболевания.

Контроль выраженности симптомов

Медикаментозное лечение проявлений PC включает:

  • устранение спастичности — балкофен (орально или интратекаль-но), дантролен, тизанидин, однако эти препараты могут вызывать слабость и сонливость. Существуют и другие подходы, включая введение ботулинического токсина в пораженную мышцу
  • мозжечковый тремор — в нетяжелых случаях может купироваться применением клоназепама или габапентина
  • повышенная утомляемость (часто встречается при обострениях) — амантадин, селегилин или модафинил
  • расстройства функций мочевого пузыря — холинолитики (оксибутин, толтеродин); пациентам может потребоваться обучение периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря. Инфекция мочеиспускательного канала должна лечиться соответсгвующими препаратами
  • депрессия — трициклические антидепрессанты и сходные препараты в малых дозировках, например амитриптилин или дотиепин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как сертралин
  • эректильная дисфункция — ингибиторы фосфодистеразы 5, силденафил, внугрикавернозное введение папаверина или простагландина (последний препарат также используется в форме уретральной аппликации)
  • боль, пароксизмальные нарушения, включая эпилептические припадки могут потребовать применения карбамезамина, габапентина. Роль марихуаны в лечении боли и спастичности неоднозначна.

Пациенты с развернутой клинической картиной PC нуждаются в нейрореабилитации. Пациенты с тяжелыми поражениями нуждаются в общих мерах ухода, предпринимаемых при параплегии, в частности необходимы тщательный уход и туалет зон сдавления. Ухудшение расстройств мочеиспускания может потребовать уретральной или надлобковой катетеризации.

Другие хирургические методы лечения:

  • тенотомия при спастичности
  • стимуляция задних столбов для купирования боли
  • стереотаксическая таламотомия при мозжечковой атаксии.

Другие демиелинизирующие заболевания

Наследственные заболевания

Генетически детерминированные расстройства метаболизма миелина ведут к нарушению его синтеза (дисмиелинизация, отличная от демиелинизации). Эти заболевания также известны как лейкодистрофии, наблюдаются в детском возрасте. Редко встречаются формы заболевания, которые развиваются во взрослом возрасте и характеризуются деменцией, атаксией, спастичностью, эпилептическими припадками, атрофией зрительного нерва и иногда — вовлечением периферической нервной системы (полинейропатией). К счастью, эти прогрессирующие и фатальные расстройства встречаются редко. На настоящий момент не существует специфического лечения, хотя есть предпосылки к замещению ферментов путем трансплантации костного мозга или генной терапией.

Приобретенные заболевания

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)

Редкое заболевание, характеризуется острой мультифокальной воспалительной демиелинизацией ЦНС. Может быть следствием вирусной инфекции или прививки, откуда возникло название постинфекционный энцефаломиелит.

Проявляется лихорадкой, головной болью и менингеальный синдромом. Возможны нарушения сознания, очаговые неврологические симптомы и признаки вовлечения полушарий головного мозга, ствола головного мозга, мозжечка, спинного мозга и зрительных нервов. Возможно, что у пациентов с постинфекционным двусторонним невритом зрительного нерва или изолированным поражением спинного мозга (поперечный миелит) имеется локализованная форма ОРЭМ.

Исследование СМЖ позволяет выявить лимфоцитоз (свыше нескольких сотен клеток) и повышенное содержание белка. Изменения ЭЭГ неспецифические, при КТ изменения не имеют облигатного характера. При МРТ обнаруживаются изменения, сходные с таковыми при PC.

Дифференциальный диагноз проводится с острым вирусным энцефалитом (чаще с инфекционным, чем с постинфекционным) и обострением PC. Отличить ОРЭМ от эпизода последующего PC может быть сложно, однако интенсивная головная боль, лихорадка, менингеальный синдром и нарушения сознания, а также лимфоцитарный лейкоцитоз в СМЖ свидетельствуют в пользу ОРЭМ.

Лечение включает применение кортикостероидов, обычно введение высоких доз метилпреднизолона. Несмотря на то что некоторые пациенты умирают в острой фазе заболевания, долгосрочный прогноз остается благоприятным с полным восстановлением и без рецидивов.

Оптикомиелит (болезнь Девика)

Характеризуется сочетанием неврита зрительного нерва (чаще односторонним) и поперечного миелита (см. комментарии к клиническому случаю, описанному в конце главы).

Центральный понтинный миелинолиз

Заболевание, ассоциированное с алкоголизмом и гипонатриемией (а также со слишком резкой коррекцией этого состояния), протекает остро, развивается в течение нескольких дней с симптомами понтинного и стволового поражения, т.е. с бульбарным параличом, тетрапарезом и нарушением движения глазных яблок, а также тяжелым угнетением сознания. Лечение включает постепенную коррекцию нарушений метаболизма и дефицита витаминов; прогноз неблагоприятный.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология