Нейрореабилитация

02 Октября в 14:39 5905 0


Несмотря на значительные успехи в разработке новых медикаментозных и хирургических методов лечения, многие пациенты с неврологическими заболеваниями утрачивают трудоспособность или способность к самообслуживанию. Инвалидизация может быть как стойкой, стабильной, так и прогрессирующей. Возможные следствия такого состояния:

  • утрата способности к передвижению (вследствие паралича, спастики, атаксии, экстрапирамидных нарушений, расстройств чувствительности, апраксии)
  • расстройства функции тазовых органов; когнитивные нарушения (деменция, афазия, расстройства зрительного восприятия)
  • эмоциональные расстройства (тревога, депрессия, утрата уверенности в себе, нарушение мотиваций)
  • хроническая боль.

Задача нейрореабилитации — максимально возможное восстановление самостоятельности пациента в соответствии с характером имеющегося заболевания и индивидуальными потребностями. Не следует смешивать понятия инвалидизации и недееспособности. Так, математик, парализованный вследствие поражения спинного мозга, остается дееспособным в рамках своей специальности, хотя и является инвалидом.

Оптимальные способы нейрореабилитации основаны на работе многопрофильной команды, где и врачебный, и вспомогательный персонал выполняет единую задачу. Конкретные мероприятия состоят в следующем.

Физиотерапия

Задача физиотерапевта в острой стадии большинства неврологических заболеваний сводится к обеспечению проходимости дыхательных путей и дыхания, а также к формулированию рекомендаций относительно правильного положения конечностей. Физиотерапевты, как и медицинские сестры, лучше остального медицинского персонала владеют методами перемещения и переворачивания больного, например способами пересаживания пациента с кровати в кресло. В последующем помощь физиотерапевта необходима при восстановлении у больного двигательных навыков, коррекции спастичности, обучения ходьбе при помощи вспомогательных инструментов (костыли, манеж, опоры), наложение шин или лонгет при парезе стопы или кисти. Мероприятия по восстановлению навыков ходьбы включают упражнения для поддержания равновесия при поражении мозжечка или вестибулярного аппарата, устранение парезов и спастичности.

Трудотерапия

Одной из важных задач специалиста является оценка степени независимости при выполнении повседневной активности вследствие перенесенного заболевания. С этой целью используется унифицированная количественная шкала оценки повседневной активности (опросник Activities of Daily Living) включает такие пункты, как способность самостоятельно принимать пищу, умываться, одеваться, передвигаться (в частности, пересаживаться с кровати на стул, пользоваться креслом-каталкой, преодолевать ступеньки) и пр.

Оценка тяжести инвалидизации и начало восстановительных мероприятий начинаются в условиях стационара и впоследствии продолжаются дома. Советы специалиста могут потребоваться при устройстве быта пациента — наиболее удобное расположение ступенек, поручней, выбор удобного инвалидного кресла и пр.

Логопедические занятия

Конечная эффективность логопедических занятий в восстановлении речи не всегда очевидна. Тем не менее сам больной и ухаживающие за ним в домашних условиях лица должны получить максимально полную информацию о способах общения с пациентом с расстройствами речи. Логопедические советы также важны пациентам с тяжелой дизартрией, в частности ценны рекомендации специалиста по выбору оптимальной модели электронных устройств, например, для пациентов с парализованными конечностями вследствие бокового амиотрофического склероза. Именно логопед должен оценить способность больного к глотанию. Наличие тяжелой дисфагии может потребовать проведение чрескожной эндоскопической гастростомии, при которой зонд для подачи пищи вводится непосредственно в полость желудка через отверстие в брюшной стенке.

Нейропсихология

Психологи принимают участие в диагностике когнитивных нарушений и оценке степени их выраженности. Возможно их участие в комплексе реабилитационных мероприятий у больных с органическим поражением головного мозга.

Социальная служба

Контакт с социальными службами и сходными по своему назначению организациями должен быть установлен еще до того, как инвалидизированный пациент покинет отделение неотложной помощи. Необходимо определить, сможет ли пациент вернуться к прежней повседневной деятельности в полном объеме; если требуется помощь медицинского персонала, то в каком объеме и насколько она окажется необходимой в домашних условиях. Возвращение домой может потребовать различных форм помощи, включая обеспечение сиделкой или медицинской сестрой для больных с тяжелой инвалидизацией. Большое значение имеют рекомендации социальных работников по материальному обеспечению инвалидов. В том случае, если больной не в состоянии самостоятельно управлять своими финансами, необходимо признание его недееспособным в установленном законом порядке. Наконец, может потребоваться решение проблемы трудоустройства больного. Тяжелое неврологическое заболевание может полностью исключить возможность продолжения трудовой деятельности, тогда как в результате восстановительной терапии пациент сможет выполнять работу в облегченных условиях. Даже в том случае, если трудоспособность пациента однозначно восстановлена, для возобновления трудовой деятельности после перенесенного тяжелого неврологического заболевания требуется период адаптации.

Специфические подходы к ведению больных с некоторыми неврологическими синдромами

Параплегия

Вне зависимости от причины тяжелого поражения спинного мозга (травма, рассеянный склероз) существуют общие направления оказания помощи таким больным.

Кожные покровы

Пролежни у лежачего больного могут развиваться исключительно быстро, наиболее часто они локализованы в местах костных выступов (седалищные бугры, пятки, локти, большие вертелы). К развитию пролежней предрасполагают нарушения чувствительности и снижение массы тела. Предупреждение пролежней абсолютно необходимо у больных с риском их развития. Обязательными являются переворачивание пациента с боку на бок через каждые 2 ч, поддержание кожных покровов в чистом сухом состоянии, использование специальных Матрасов, равномерно распределяющих давление по поверхности тела и исключающих травматизацию при перемещении больного. Ведение больного с уже развившимися пролежнями основано на тех же принципах, одновременно обеспечивается полноценное питание больного, проводится туалет пораженной области с удалением сухих корок Иногда требуется иссечение некротизированных тканей с последующим ушиванием раны или пластикой кожных покровов.

Мочевой пузырь

При поражении спинного мозга на высоком уровне у больного может быть сохранен контроль мочеиспускания. Необходимыми условиями являются сохранность нижних отделов спинного мозга и конского хвоста, а также отсутствие вторичного поражения стенки мочевого пузыря вследствие инфекции или перерастяжения. В целом, объем и харакгер медицинской помощи таким больным определяются характером дизурических нарушений. Для диагностики двух основных вариантов поражения требуется уродинамическое обследование.

  • Гиперрефлексия мочевого пузыря с частыми императивными позывами, никтурией и недержанием вследствие угнетения рефлекса опорожнения. Лечение включает применение холинолитиков и в случае присоединения инфекционных осложнений — антибиотиков.
  • Диссинергия детрузора и сфинктера — гиперактивный мочевой пузырь сокращается на фоне сокращенного сфинктера, что приводит к задержке мочеиспускания и, как следствие, присоединению инфекции. Лечение включает применение холинолитиков и периодическую самостоятельную катетеризацию.
Своевременно начатое лечение позволяет избежать необходимости установки постоянного катетера и риска возникновения тяжелокупируемой инфекции мочевыводящих путей.

Толстый кишечник

Хронические запоры и недержание кала нередко наблюдаются у больных с тяжелым поражением спинного мозга. Необходимо раннее начало лечения с целью предупреждения этих нарушений. Адекватная тактика ведения больного включает:

  • обеспечение достаточного объема пищи, при необходимости добавляется растительная клетчатка
  • достаточное потребление жидкости
  • адекватное применение слабительных; у многих больных стул может быть нормализован сочетанным применением препаратов, оказывающих раздражающее действие на кишечник, и препаратов, облегчающих прохождение каловых масс
  • избегание чрезмерного применение опиоидных аналгетиков.

При стойком запоре применяются очистительные клизмы, при необходимости — ручное удаление каловых масс.

Половая функция

Вследствие того что больные с параплегией нередко избегают жалоб на половые расстройства, следует проводить активный опрос с целью их выявления. Подобная тактика может помочь как самому больному, так и его партнеру избежать целого ряда психологических проблем.

Импотенция вследствие эректильной дисфункции может потребовать применения пенильных инъекций папаверина или простагландинов. В ряде случаев могут быть использованы вакуумные устройства и пероральные вазодилататоры.

У женщин с параплегией сексуальная дисфункция может быть нарушена вследствие повышенного по спастическому типу тонуса, когда нижние конечности фиксированы в положении разгибания и приведения. Помимо совместного обсуждения проблемы, положительный эффект может быть достигнут при применении миорелаксантов.

Конечности

Пассивные движения в парализованных конечностях необходимы как средство предупреждения контрактур. Следует избегать тяжелых одеял, способных оказывать излишнее давление на парализованные конечности и приводить к развитию параличей от сдавления. Учитывая длительную иммобилизацию, необходимо проводить профилактику тромбоза вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии (компрессионные чулки, подкожное введение гепарина).

Лечение спастичности подразумевает участие физиотерапевта. Наиболее часто применяемым миорелаксантом является баклофен. Недостатком препарата является снижение мышечного тонуса ценой развития мышечной слабости, при этом преимуществом является возможность как орального, так и интратекального введения. Другими широко используемыми препаратами являются дантролен, диазепам и тизанидин. В случае тяжелой спастичности альтернативой интратекального применения баклофена является введение препаратов ботулотоксина в пораженные мышцы, в наиболее тяжелых случаях — хирургическое вмешательство (тенотомия).

Прочие общие медицинские рекомендации

Обязательным является обеспечение достаточно калорийного рациона и адекватного количества жидкости, так как многие из перечисленных осложнений обусловлены именно снижением массы тела и дегидратацией. Течение заболевания и летальность во многом определяются развитием сопутствующих инфекционных осложнений (урологических, бронхолегочных, связанных с пролежнями). Большое внимание требуется для своевременной диагностики эмоциональных нарушений, в частности депрессии, у больных с тяжелой инвалидизацией.

Инсульт

Большинство рекомендаций по ведению больного с параплегией в полной мере приемлемы и для больного с гемиплегией. Больных с тяжелым инсультом целесообразно госпитализировать в инсультные блоки, где в лечебном процессе могут принимать участие специалисты различного профиля. Сходные принципы приемлемы и для больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Желательно, чтобы в инсультном блоке имелись возможности как для ведения больного с острым инсультом, так и для обеспечения реабилитационных мероприятий. К сожалению, хорошо отработанные принципы ведения таких больных далеко не всегда соблюдаются после выписки больного из специализированного отделения. Следует уделять внимание размещению больного в палате. Так, пациента с обширным инсультом, с поражением субдоминантого полушария, с выраженными нарушениями способности к концентрации внимания и игнорированием следует так разместить в палате, чтобы он имел возможность максимально полного обзора, но не в отдаленный угол, где поток сенсорной информации окажется минимальным. Сходным образом, парализованная рука больного должна покоиться на лонгете, но не свисать свободно с кровати во избежание риска развитии вывиха в плечевом суставе или формирования синдрома «замороженного плеча».

Хроническая боль

Хронической считается боль, продолжающаяся на протяжении трех и более месяцев. Лечение таких больных может быть затруднительным и потребовать наблюдения в специализированной клинике.

В том случае, если у больного нет злокачественного новообразования, являющегося источником болевых ощущений, в основе развития хронической боли могут лежать два механизма:

  • ноцицентивная боль возникает при стимуляции рецепторов (ноцицепторов), чувствительных к стимулам, повреждающим ткани
  • нейронатическая боль возникает вследствие дисфункции нервной системы в отсутствие активации ноцицепторов.

Приведенное деление представляется весьма важным, так как подразумевает различные подходы к лечению. Основные различия ноцицептивной и нейропатической боли представлены в табл. 1. На практике далеко не всегда удается точно разграничить указанные виды боли. Например, ноцицептивная боль, возникающая при дисфункции фасеточных суставов позвонков может симулировать нейропатическую боль при поражении седалищного нерва. Наконец, возможно сосуществование двух типов боли и их усиление под воздействием психогенных факторов (тревога, депрессия).

Таблица 1. Ноцицептивная и нейропатическая боль


Ноцицептивная боль

Нейропатическая боль

Причины

Остеоартрит, спондилез шейного или грудного отделов, поражение фасеточных суставов

Постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, центральная постинсультная боль (таламическая), болевая диабетическая полинейропатия,травма нерва

Клинические проявления

Острая, ноющая, пульсирующая боль

Жгучая боль, дизестезии, утрата чувствительности, аллодиния — боль провоцируется стимулами, нехарактерными для нормальной ноцицепции (например, прикосновением)

Лечение

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин), локально — капсаицин

Лекарственная терапия — одна из мер купировании боли. Другие направления лечения:

  • физические воздействия (тепло, холод, вибрация)
  • акупунктура
  • чрескожная электростимуляция, в особенности широко применяемая при нейропатической боли
  • психологическая помощь, включая релаксационные методики, когнитивную поведенческую терапию
  • инвазивные процедуры:
    • локальное введение анестетиков
    • симпатическая блокада при частичном поражении нервного ствола в сочетании с вегетативной дисфункцией
    • разрушение нервного ствола (невролиз) путем введения химических агентов (фенол, алкоголь) или термокоагуляции, а также нейрохирургическое вмешательство, проведение которого не включает больных с онкологическими заболеваниями.

Различные методы лечения подключаются поочередно, начиная с минимально инвазивных. Аналогично, в первую очередь назначают наименее сильные (и наименее токсичные) лекарственные препараты. Специализированные клиники располагают широкими возможностями для проведения различных обезболивающих мероприятий в соответствии с характером и интенсивностью болевого синдрома. Одновременно пациентам максимально подробно разъясняются причины заболевания и даются соответствующие рекомендации. Ощущение боли в значительной степени субъективно, однако для оценки интенсивности болевого синдрома в процессе лечения можно использовать визуальную аналоговую шкалу — во время каждого своего визита к врачу пациент на 10-сантиметровом бумажном отрезке, не имеющем делений, отмечает уровень своих болевых ощущений: один конец отрезка соответствует полному отсутствию боли, противоположный — ее максимальной интенсивности.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология