Лечение паркинсонизма

18 Марта в 6:44 1241 0


Антипаркинсонические препараты

1. Дофамин (назначается в основном в виде своего предшественника леводофы)
2. Препараты, увеличивающие уровень дофамина
3. Агонисты дофамина
4. Антихолинэргики
5. Амфетамины

Дофамин

Леводофа + карбидофа (Sinemet®)

Сам дофамин не проникает через ГЭБ, поэтому необходимо вводить его предшественник, леводофа (Larodopa®) (т.н. L-дофа), который затем превращается в дофамин дофа-декарбоксилазой. Назначается вместе с карбидофой, которая подавляет периферическую декарбоксилазу (поэтому для достижения того же действия на ЦНС можно использовать меньшие дозы препарата с менее выраженным ПД). Препарат выбора (наиболее эффективный препарат в настоящее время). Наиболее эффективен при брадикинезии, менее в отношении тремора.

L: Sinemet® (карбидофа + леводофа): обычно в день требуется 300 мг L-дофа. Начинают с 25/100 мг РО 3 р/д. Прибавляют по 25 мг через день до достижения удовлетворительного эффекта. Снабжение: Sinemet, размеченные таб 10/100 мг (в день требуется как min 75 мг карбидофы, поэтому таб 10/100 используются редко), 25/100 мг, 25/250 мг.

ПД и другие проблемы

Феномен понижения эффективности: эффективность препарата уменьшается через 2-5 лет лечения. Сначала L-дофа действует х 6 ч после приема РО, через 2 г это время сокращается до 3 ч, а через 5 лет составляет всего 2 ч. Рекомендуемые меры: свободные от приема препараты дни (прием нельзя прекращать внезапно; дозу следует ↓ постепенно х 3-4 д); возобновляют лечение с меньшей дозы. См. также толкапон (Tasmar®).

Феномен начала и окончания: меняющийся ответ на препарат (обычно отмечается ухудшение состояния на полчаса, а затем улучшение). Рекомендуемые меры: ↓ дозу и ↑ частоту приема.

Может быть полезен Sinemet-CR с продолженным выделением препарата. Также эту проблему можно решить с помощью бромокриптина, перголида и селеглина. Может быть эффективна паллидотомия.

ПД: часто Т/Р. Психические нарушения (возможны любые; часто галлюцинации, спутанность, ночные кошмары). Дискинезии: возможны любые; у пожилых часто орофациальные, у молодых – хорея/дистония конечности. При тяжелой форме может быть эффективна паллидотомия. Возможна гипертония; перед началом лечения L-дофой необходимо за 2 нед отменить ингибиторы МАО. Передозировка: желудочно-кишечные расстройства, хореические движения.

Противопоказания:
абсолютные (для леводофы и соответственно Sinemet®): злокачественная меланома (дофамин, предшественник меланина, может стимулировать рост опухоли). Также не следует назначать вместе с ингибиторами МАО из-за возможного гипертонического криза (исключение: можно назначать вместе с селегилином, который специфичен в отношении МАО-В, которая находится в мозге).

Агонисты дофамина

Полезны для пациентов, которым начинают требоваться бóльшие дозы, и особенно если наблюдаются флуктуации в моторной сфере.

ПД: дискинезии, тошнота, сонливость, усиление атеросклеротического поражения сердца.

Производные спорыньи


Бромокриптин (Parlodel®)

Стимулирует в основном D2 постсинаптические дофаминовые рецепторы и действует как слабый D1 антагонист.

L: начинают с 1,25 мг/д, ↑ до 2,5 мг/д каждые 2 д. Обычная доза: 12,5-20 мг/д (мах: 90 мг/д). Снабжение: размеченные таб по 2,5 мг, капсулы по 5 мг.

Перголид (Permax®)

Более сильный препарат, чем бромокриптин. Прямо стимулирует D1 и D2 рецепторы. Может уменьшить проявления феномена начала и окончания действия препарата, если с этим не удалось справиться с помощью бромокриптина.

L: начинают с 0,05 мг/д; дозу ↑ на 0,1-0,15 мг каждые 3 д х 12 д, затем по 0,25 мг до появления ПД или достижения мах суточной дозы 5 мг (оптимальная доза обычно 3-4,6 мг).

Другие препараты

Два следующих препарата связываются селективно с дофаминовыми D2-подобными рецепторами и активируют D3 рецепторы, функция которых пока неизвестна58. Эти лекарства пока не достаточно изучены как по сравнению друг с другом, так и с бромокриптином и перголидом.

Прамипексол (Mirapex®)

Действует на D3 рецепторы. Максимум действия через 2-3 ч после приема РО. В неизмененном виде выводится с мочой (при нарушении функции почек дозу необходимо уменьшить).

ПД: галлюцинации у ≈10-20% больных; приступы сна (редко).

L: начальная доза 0,125 мг РО 3 р/д; ее можно удвоить на 2-ой и 3-ей нед, а потом ↑ еще на 0,75 мг РО 3 р/д, мах до 1,5 мг РО 3 р/д. Снабжение: таб по 0,125, 0,25, 1 и 1,5 мг.



Ропинерол (Requip®)

Сильный агонист D2 рецепторов. Мах действия через 1-2 ч после приема РО. Утилизируется печенью.

ПД: глубокие обмороки у 12% больных, иногда с брадикардией; приступы сна (редко).

L: начните с 0,25 мг РО 3 р/д; потом ↑ по 0,25 мг на каждый прием каждую нед х 4 нед, затем РО 3 р/д, мах до 1,5 мг РО 3 р/д. Снабжение: таб по 0,125, 0,25, 1 и 1,5 мг.

Препараты, увеличивающие уровень дофамина

Селегилин {(прежнее название – депренил)} (Eldepryl®)

Ингибитор МАО, специфически действующий на изоэнзим МАО-В, который катализирует расщепление дофамина в мозге. Не обладает большинством из ПД, характерных для ингибиторов МАО-А (напр., нет проблем при приеме тирамина с пищей, можно использовать в сочетании с леводофой). Может быть полезен при феноменах понижения эффективности и начала и окончания (в отношении последнего эффект продолжается ≈12 мес), позволяя пользоваться меньшей дозой леводофы.

L: назначение по 5 мг РО 2 р/д задерживает развитие ограничения активности, наступающей быстро при нелеченном паркинсонизме; при этом нет неблагоприятного побочного действия прессоров. Если используется самостоятельно, то не вызывает клинического улучшения.

Требуется осторожность, когда препарат назначают пациенту, который уже получает леводофу, т.к. могут усилиться побочные экстрапирамидные эффекты. Возможно токсическое взаимодействие между ингибиторами МАО и флуоксетином (Prozac®) и меперидином (Demerol®).

Амантадин (Symmetrel®)

Не является строгим агонистом дофамина. Действие может быть обусловлено увеличением пресинаптического синтеза и выделения дофамина, уменьшением обратного всасывания дофамина (как у амфетаминов) и антихолинэргическими свойствами. х 6-12 нед часто развивается толерантность, поэтому лучше использовать в качестве дополнительного средства или самостоятельно на ранних стадиях. продолжительность: 2-8 ч.

ПД: отек лодыжек.

L: начните со 100 мг РО 2 р/д; потом ↑ до 400 мг/д (мах до 600 мг/д). Снабжение: капсулы по 100 мг, сироп 5 мг/5 мл.

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы

Леводофа утилизируется катехол-О-метилтрансферазой и дофа-декарбоксилазой. Подавление активности любого из этих ферментов повышает уровень леводофы в плазме, в результате она в большем количестве проникает через ГЭБ. Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы эффективны, когда они используются вместе с леводофой/карбидофой для снижения требуемой дозы леводофы/карбидофы и для уменьшения выраженности феномена понижения эффективности. Усиливаются эффекты ПД леводофы (дискинезия, анорексия, бессонница, ортостатическая гипотония, синкопальные состояния, Т/Р, галлюцинации). Потенциально возможно усиление действия других препаратов, в метаболизме которых принимает участие катехол-О-метилтрансфераза, включая эпинефрин, дофамин, добутамин, альфа-метилдофа и неселективные ингибиторы МАО.

Толкапон (Tasmar®)

L: начните со 100 мг РО 3 р/д; потом увеличивайте постепенно по необходимости. Употребление в Канаде прекращено в связи с редкой, но тяжелой гепатотоксичностью. Противопоказан при тяжелом циррозе печени; при умеренном циррозе доза должна быть <100 мг 3 р/д. FDA требует строгого контроля функций печени (см. инструкцию к препарату).

Энтакапон (Comtan®)

Подавляет периферическую катехол-О-метилтрансферазу. Сообщений о гепатотоксичности, как у толкапона, нет.

Антихолинэргические препараты

Используются редко. Приводят к улучшению симптомов на 10-25%: ригидность > тремор > акинезия. Включают: дифенгидрамин, хлорфеноксамин, мезилат бензтропина. ПД (очень часто): синдром органической спутанности (особенно при наличии предшествующей деменции), сухость во рту, задержка мочи, дискинезии (особенно лицевые). Противопоказаны при остроугольной глаукоме. В комбинации с Sinemet® могут оказывать умеренный дополнительный благоприятный эффект. Чаще всего из этой группы используется тригексифенидил (Artane®). Иногда используется мезилат бензтропина (Cogentin®), но доза должна быть минимизирована, чтобы уменьшить ПД.

Хирургическое лечение БП

До появления леводофы в конце 1960-х гг. для лечения БП широко использовалась таламотомия. Объектом, который в конце концов был выбран для разрушения, стало вентролатеральное ядро. Операция лучше помогала уменьшить тремор, чем брадикинезию, хотя именно этот последний симптом вызывает наибольшее ограничение активности. Операцию нельзя делать с двух сторон в связи со значительным риском речевых нарушений. С появлением эффективных препаратов операция потеряла популярность.

Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология