Инструментальные методы обследования

03 Сентября в 0:51 10305 0


Правильно собранный анамнез и тщательное физикальное обследование играют важную роль в установлении неврологического диагноза. Вместе с тем, большинство пациентов нуждается в осмотре специалистами и проведении инструментально-лабораторного обследования.

Нейровизуализация

Крупнейшим достижением в области нейронаук за последние четверть века явилось появление нейровизуализации — возможности создания трехмерной реконструкции рентгеновского изображения головного и спинного мозга. Внедрение нейровизуализационных методов обследования позволило отказаться от ряда устаревших диагностических методов. Важным достоинством этих неинвазивных методов является высокое качество получаемого изображения.

Рентгенологическое исследование

Обычные рентгенограммы черепа и позвоночника (рис. 1) используются в основном для выявления острой костно-травматической патологии.

Рентгенограмма черепаРентгенограмма позвоночника

Рис. 1. Рентгенограммы костей черепа и позвоночника, а — рентгенограмма костей черепа в боковой проекции — стрелками показан выраженный кальциноз шишковидной железы и обызвествленное хориоидальное сплетение (верхняя и нижняя стрелки соответственно); б — рентгенограмма шейного отдела позвоночника в норме

КТ сканирование

Внедрение в клиническую практику метода компьютерной томографии (КТ) совершило революцию в диагностике внутричерепных поражений и сыграло существенную роль в создании изображений спинного мозга и позвоночника. Метод основан на реконструкции томографических изображений (серии горизонтальных срезов), получаемых при прохождении рентгеновского излучения через исследуемый орган. Примеры нормальной КТ головы представлены на рис. 2. Дальнейшее улучшение изображения достигается внутривенным введением контрастного вещества, Содержащего йод, который контрастирует зоны повышенной васкуляризации или области с нарушением гематоэнцефалического барьера.

КТ черепа в норме

Рис. 2. КТ черепа в норме, а - полушария головного мозга; б - височные доли и задняя черепная ямка

На томограмме обнаруживаются области с повышенной плотностью, характерные для крови и кальция, а также области низкой или смешанной плотности, указывающие на различные патологические процессы — их примеры приведены во второй части этой книги, где рассмотрены соответствующие клинические состояния. Одна из главных характеристик патологического процесса, выявляемого при помощи КТ, — наличие на томограмме масс-эффекта, сдавление желудочковой системы или смещение вещества мозга относительно средней линии.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — один из самых современных диагностических методов. В отличие от КТ, этот метод не связан с рентгеновским излучением; при МРТ измеряется ответный сигнал от протонов, находящихся в исследуемых биологических тканях, помещенных в мощное радиочастотное магнитное поле. После наложения магнитного поля протоны соответствующим образом перестраиваются, а после снятия этого воздействия возвращаются в исходное положение, испуская энергию квантами. Информация о таких характеристиках, как плотность протонов, время переориентирования и некоторые другие, позволяет оценить физические свойства данной ткани (органа), основываясь на содержание в ней молекул воды. Математическая обработка полученных сигналов обеспечивает возможность трехмерной реконструкции изображения исследуемого органа, причем разрешающая способность МРТ намного выше, чем у КТ. Примеры нормальной МРТ приведены на рис. 3. МРТ предпочтительнее при исследовании таких структур, как задняя черепная ямка и спинной мозг, не всегда доступных для адекватной визуализации при помощи КТ. Важным преимуществом МРТ является возможность изучения белого мозгового вещества. Как и при КТ, повышение диагностической ценности обеспечивается внутривенным введением контрастного вещества — соединения редкоземельного элемента гадолиния.

МРТ головного мозга в норме

Рис. 3. MPT головного мозга в норме, а — аксиальный срез; б — корональный срез

Инвазивные методы исследования

Миелография

До развития спинальной МРТ визуализация спинного мозга и корешков выполнялась при помощи введения растворимого контрастного вещества в субарахноидальное пространство (см. ниже). Контрастное вещество поднималось вверх по спинальному каналу при наклоне головного конца стола, на котором располагался пациент. При этом проводилась рентгенография (рис. 4). В настоящее время миелография используегся редко, в частности у пациентов, которым противопоказана МРТ, например, если пациент использует кардиостимулятор.

Миелограмма шейного отдела позвоночника в норме

Рис. 4. Миелограмма шейного отдела позвоночника в норме (перед-незадняя проекция). Контрастное вещество в подоболочечном пространстве распространяется равномерно, соответственно контурам спинного мозга

Ангиография

Визуализация сосудистого русла каротидных и вертебрально-базилярной систем осуществляется при введении контрастного вещества в соответствующую артерию. Катетер вводится через прокол бедренной артерии и направляется по сосудистому руслу к артериям шеи. Далее делается серия рентгенограмм, показывающих, в первую очередь, ветви каротидных или позвоночных артерий (клинически наиболее важная фаза; рис. 5), а также капилляров и венозных сосудов. Аналогичная методика может быть использована для исследования спинального кровотока, хотя данная процедура технически затруднительна и требует намного больше катетеризированных сосудов. Спинальная ангиография обычно проводится под общей анестезией, чего не требуется при исследовании сосудов мозга.

Артериограмма системы внутренней сонной артерии в норме

Рис. 5. Артериограмма системы внутренней сонной артерии в норме

Для уменьшения некоторого риска осложнений от ангиографии (церебральная или спинальная ишемия вследствие эмболии, гипотензии или вазоспазма) разработано несколько методов.

  • Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА). Контрастное вещество вводится внутривенно. Из изображения, полученного после введения контраста, встроенный в прибор компьютер выполняет «вычитание» изображения, полученного до его введения; таким образом получают результат — изображение сосудов. Внутривенное введение контраста обеспечивает возможность изучения внутричерепных артерий (рис. 6, а), однако этот метод не всегда может заменить прямую контрастную ангиографию.
  • MP-ангиография позволяет визуализировать кровеносные сосуды (метод основан на МРТ технологии) (рис. 6, б). Получаемый сигнал, как правило, слабый из-за кровотока в просвете сосуда.
  • КТ-ангиография — сканирующая КТ высокого разрешения; после внутривенного введения контрастного вещества происходит компьютерное вычитание изображений, что позволяет исследовать анатомию сосудистого дерева.

внутренняя ЦСА

Для большинства внутричерепных поражений (таких, как аневризмы и артериовенозные мальформации) прямая контрастная ангиография остается «золотым стандартом», так как методы MP- и КТ-ангиографии пока еще не достигли достаточной разрешающей способности.

Оперативная нейрорадиология

Введение иглы и взятие биопсии пораженной ткани, особенно в спинальной области, может проводиться под контролем КТ или МРТ.

Интервенционные методики могут использоваться в терапевтических целях при лечении мальформации, при которых хирургическое вмешательство невозможно или сопряжено с высоким оперативным риском. Возможно применение суперселективной ангиографии с эмболизацией мальформации.

Функциональное построение изображения

Большинство методов, описанных в этой главе, связаны с изучением структуры ЦНС. В последнее время были разработаны методы функциональной визуализации головного мозга, хотя пока в основном в исследовательских целях. В частности, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) дает информацию об объеме кровотока в головном мозге, скорости метаболизма кислорода, глюкозы, о содержании нейротрансмиттеров, в частности о дофаминергических проводящих путях. Метод основан на регистрации фотонов, высвобождающихся при столкновении в тканях мозга позитронов, испускаемых введенными в кровь радиоактивными метками (которые подбираются в зависимости от того, какая биологическая ткань, т. е. орган, исследуется), и электронов. Компьютерная реконструкция этих событий с использованием специальной камеры представляет собой трехмерное изображение мозга и соответствующих функций. Измерения могут проводиться в покое или при функциональной нагрузке, например при сенсорном раздражении или двигательной активности.

Использование ПЭТ как средства диагностики по разным причинам ограничено только специальными центрами. В частности, радионуклиды, испускающие позитроны, имеют короткий период полураспада, поэтому исследования методом ПЭТ могут проводиться там, где есть циклотрон. Этого не требует метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), где используют радионуклиды-гамма-излучатели. Однако разрешение метода ОФЭКТ ниже, чем ПЭТ. В последнее время для изучения функций мозга используются функциональная МРТ и in vivo MP-спектроскопия (МРС).

Клиническая нейрофизиология

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Спонтанная электрическая активность мозга регистрируется при помощи электродов, закрепленных на скальпе. Стандартная 8- или 16-канальная система записи позволяет регистрировать изменения потенциала во времени, обычно между двумя соседними электродами. Расположение электродов на скальпе (монтаж) для регистрации сигналов покрывает большую часть коры головного мозга.

Нормальные ритмы ЭЭГ приведены в табл. 1. При патологии возможны следующие изменения:

  • общее замедление ритмов — наблюдается при метаболической энцефалопатии и энцефалитах
  • фокальное замедление активности — указывает на одностороннее локальное структурное поражение
  • пароксизмальные разряды высокой амплитуды («пики» или острые волны) (фокальные или генерализованные) — диагностический признак эпилепсии.

Таблица 1. Нормальные ритмы ЭЭГ

Нормальные ритмы ЭЭГ

У многих пациентов, страдающих эпилепсией, ЭЭГ в промежутках между припадками нормальная.

Диагностическая ценность ЭЭГ может быть увеличена при функциональных нагрузках, например при гипервентиляции или фотостимуляции яркими вспышками. Длительная регистрация (мониторирование) может оказаться полезной при пробе с депривацией ночного сна или при сне, вызванном барбитуратами. Существует возможность регистрации ЭЭГ в амбулаторных условиях с одновременной видеозаписью для изучения соответствия клинических проявлений и электрической активности (видеотелеметрия).

Вызванные потенциалы

Сенсорная стимуляция вызывает генерацию электрического сигнала в соответствующей части коры головного мозга. Обычно этот ответ теряется в шумах спонтанной электрической активности, однако существуют методики удаления шумов, в результате чего потенциал привязывается к событию.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрируются при раздражении сетчатки вспышками стробоскопа или меняющимися изображениями клетчатого шаблона. Сигнал записывается при помощи электродов, установленных на затылочной области. Потенциал уменьшается при различных типах поражения зрительного анализатора, его латентность возрастает при заболеваниях зрительного нерва.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) ствола головного мозга и соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) вызываются слуховым стимулом (щелчком) или электрической стимуляцией периферического нерва (например, срединного) соответственно. Регистрация производится с электродов, расположенных на поверхности сосцевидного отростка в первом случае и шейного и теменного отделов — во втором. Соматосенсорные вызванные потенциалы позволяют оценить значения времени центральной проводимости путем сравнения времени ответа от электродов, расположенных на шейном отделе позвоночника и на теменной области. Аналогичным образом оценивается время центрального моторного проведения. Для этого сравниваются длительности задержки мышечных ответов, вызываемых раздражением двигательной коры головного мозга (обычно внешним магнитом) и электрическим раздражением спинного мозга в области шеи. Клиническая ценность данного обследования в последнее время снижается в связи с развитием методов нейровизуализаии.

Электромиография (ЭМГ) и изучение нервной проводимости

Заболевания периферической нервной системы, нервно-мышечных синапсов и самих мышц могут быть обнаружены при электродиагностическом обследовании.

ЭМГ регистрируется при введении игольчатого электрода в мышцу путем прямой записи электрической активности как в покое, так и при сокращении. Принципиальной задачей таких исследований является выявление первичного мышечного характера заболевания (миопатия) или вторичного (нейрогенного), опосредованного нарушением иннервации.

Исследование нервной проводимости включает в себя электрическую стимуляцию нерва и измерение скорости проведения (по моторным и сенсорным нервам) и амплитуды потенциала действия нерва (рис. 7). Повреждение периферических нервов (аксональная нейропатия) характеризуется поражением непосредственно самих аксонов; в этом случае диагностический признак на ЭМГ — уменьшение амплитуды потенциала действия. При первичном поражении миелиновой оболочки (демиелинизирующая нейропатия) главным признаком является снижение скорости проведения. Иногда наблюдается смешанная картина поражения.

Исследование нервной проводимости

Рис. 7. Исследование нервной проводимости. Стимуляция локтевого нерва проводится у кисти и у локтя. Разница латентностей мышечного потенциала во время активности (М) записывается с отводящей мышцы мизинца. Расстояние между двумя точками стимуляции позволяет рассчитать скорость проведения по двигательному волокну на участке от локтя до плеча. Различные методики позволяют измерять электрические характеристики других отделов периферического нерва, проксимальных и дистальных, сенсорных и моторных

Существуют другие методики диагностики нейромышечных расстройств. Так, повторяющееся ритмичное раздражение двигательного нерва сопровождается сокращением соответствующей мышцы с одинаковой амплитудой (до тех пор пока частота раздражителя не достигнет определенного предела). При миастении ответные сигналы мышцы быстро затухают, что проявляется уменьшением (декрементом) амплитуды. Интересно, что другие расстройства нейромышечных сочленений (особенно миастенический синдром Ламберта-Итона) могут быть ассоциированы с увеличением (инкрементом) амплитуды при ритмичном раздражении. Дефекты нервномышечных синапсов могут быть исследованы при помощи сложных методик ЭМГ с использованием тонких игольчатых электродов с меньшей площадью записи (одноволоконная ЭМГ).

Жидкости и ткани

Спинномозговая жидкость (СМЖ)

Нормальные значения давления и состава СМЖ приведены в табл. 2. В дополнение к этим основным параметрам будет проанализирован пример СМЖ, полученной при люмбальной пункции (рис. 8):

  • Бактериология:
    • окраска по Граму и культивирование микроорганизмов
    • окраска по Циль-Нильсену и выявление туберкулезной палочки
    • серологические тесты на сифилис.
  • Тесты на вирусы и грибы
  • Цитология:
    • поиск злокачественных клеток.
  • Электрофорез:
    • выявление олигоклональных белков.

Техника выполнения люмбальной пункции

Рис. 8. Техника выполнения люмбальной пункции. Пациент лежит на левом боку с максимально согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, спина согнута и расположена строго перпендикулярно поверхности кровати. Вертикальная линия, проходящая через подвздошный гребень, указывает на промежуток ЛЗ/4 (наиболее часто используется для прокола). После дезинфекции и обезболивания кожи и подкожных тканей анестетиком вводится игла для люмбальной пункции, направление введения слегка в сторону головы пациента. Субарахноидальное пространство определяется по ощущению некоторой легкости, с которой продвигается игла после прохождения оболочек. Далее вынимается мандрен, при помощи манометра замеряется давление СМЖ и забираются образцы СМЖ (обычно в три емкости и в пробирку с фторидом натрия (серая крышка) для определения содержания глюкозы)

Таблица 2. Нормальные показатели СМЖ

Давление

Лейкоциты

Белок

Глюкоза

80-180 мм

< 5 в 1 мкл

0,1-0,4 г/л

> 50% содержания в сыворотки крови (обычно 2,8-4,7 мМ)

Показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции приведены в табл. 3.

Таблица 3. Показания и противопоказания для проведения люмбальной пункции

Показания

Диагностика

Менингит

Субарахноидальное кровоизлияние

Рассеянный склероз

Злокачественное новообразование

Воспалительные заболевания (сифилис, саркоидоз, синдром Гийена-Барре)

Доброкачественная внутричерепная гипертензия

Миелография — введение контрастного вещества

Терапия

Подоболочечное введение химиотерапевтических препаратов при лечении злокачественных опухолей

Выведение СМЖ при доброкачественной внутричерепной гипертензии и после нейрохирургических операций

Спинальная анестезия

Противопоказания

Внутричерепная дислокация с риском вклинения

Локальный инфекционный процесс

Повышенная кровоточивость (тромбоцитопения, коагулопатия, лечение антикоагулянтами)

Значительная деформация спины

Исследование крови

Гематологические, биохимические и иммунологические исследования крови могут быть полезны при разрешении клинических вопросов, однако не у всех пациентов. У большинства пациентов требуется проведение определенных анализов: скорость оседания эритроцитов (СОЭ), содержание гормонов щитовидной железы и уровень глюкозы в крови — отклонения в этих показателях встречаются часто и имеют большое диагностическое значение. Определенные категории неврологических заболеваний, такие как периферическая нейропатия и деменция, требуют развернутого исследования крови, чтобы исключить курабельные соматические заболевания, являющиеся их причиной. Специальные анализы крови могут быть полезны при диагностике определенных заболеваний; так, появление антител может свидетельствовать о наличии аутоиммунного заболевания, а результаты ДНК-диагностики — о генетических расстройствах.

Биопсия в неврологии

Биопсия мозга используется при диагностике злокачественных опухолей, может применяться и для уточнения характера диффузных и потенциально излечимых заболеваний. Например, воспалительное поражение церебральных сосудов (васкулит) может потребовать проведения инвазивного диагностического мероприятия (биопсии мозга), хотя для его проведения требуются веские основания.

При невозможности определить характер поражения периферических нервов клиническими исследованиями или при помощи стандартного диагностического арсенала (анализы крови, изучение нервной проводимости и т. д.) возможно проведение биопсии нерва. Аналогично, мышечная биопсия — стандартное средство диагностики миопатии. Однако обе эти процедуры могут дать ложноотрицательные результаты, так как в маленьких по объему биоптатах могут отсутствовать признаки поражения.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология