Головная и лицевая боль

04 Сентября в 13:26 6682 0


Головная боль с установленным патофизиологическим механизмом

Первичные синдромы головной боли

Лицевая боль

Другие причины головной и лицевой боли

Головная боль может быть различной.

  • Головная боль с установленной патофизиологической причиной («вторичная» головная боль)
  • Головная боль с неизвестным патогенезом (головная боль как «первичный» синдром).

Головная боль с установленной патофизиологической причиной может угрожать жизни пациента, предшествовать расстройствам зрения или иных неврологических функций. Проявления первичной головной боли носят доброкачественный характер (в случае мигрени или головной боли напряжения это общепринятое мнение), но тем не менее они являются важной причиной потери трудоспособности.

Головная боль с установленным патофизиологическим механизмом

Повышенное внутричерепное давление

Головная боль, обусловленная повышенным внутричерепным давлением, вызванным, например, опухолью мозга, характеризуется появлением при пробуждении или во время ночного сна, прерывая его. Особенно характерна резкая боль в области затылка. Головная боль усиливается при чихании, наклоне, вставании или укладывании, т. е. при действиях, которые могут вызвать повышение внутричерепного давления. Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой. Рвота, не связанная с приемом пищи, с предшествующей тошнотой или без нее, может быть симптомом новообразования в задней черепной ямке, вблизи четвертого желудочка как следствие раздражения рвотного центра.

Пациентам с утренней головной болью затылочной локализации даже в отсутствие неврологической симптоматики рекомендовано провести КТ- или МРТ-обследование с тем, чтобы исютючить внутричерепные образования, однако лишь у малой части обследованных обнаруживается опухоль. Пациенты с опухолью, напротив, редко страдают только от одной головной боли. Головная боль может быть относительно слабой, но при этом преобладать другие неврологические симптомы.

Головная боль также может быть вызвана пониженным внутричерепным давлением. Отличительным признаком в этой ситуации служит зависимость боли от положения тела — боль быстро ослабевает при принятии горизонтального положения. Хотя данный тип головной боли, как правило, следует за проведенной люмбальной пункцией, все чаще распознаются спонтанные боли, связанные с низким давлением.

Идиопатическая (доброкачественная) внутричерепная гипертензия

Чаще встречается у молодых полных женщин. Симптомы соответствуют повышенному внутричерепному давлению, в то же время новообразования при проведении КТ или МРТ не выявляются. Патофизиология данного синдрома изучена не полностью, однако повышение давления может быть связано с нарушенной абсорбцией ЦСЖ.

У пациентов наблюдаются утренние головные боли, рвота, иногда зрительные расстройства — чаще всего диплопия, сужение полей зрения (возникает остро, попеременно как двусторонняя потеря зрения при смене положения), часто также встречается звон в ушах. При обследовании обнаруживается двусторонний отек диска зрительного нерва. Возможен односторонний или двусторонний паралич VI нерва как «ложный признак локализации» повышенного внутричерепного давления в отсутствие других очаговых неврологических симптомов. КТ мозга исключает новообразование и позволяет установить уменьшение или нормальный размер желудочков (в отличие от гидроцефалии. Анализ СМЖ при люмбальной пункции (процедура безопасна после исключения новообразования) подтверждает повышенное (часто очень высокое, более 400 мм водного столба) давление при нормальном составе СМЖ.

Выздоровление, как правило, наступает самопроизвольно. Состояние улучшается при снижении веса или после одной и более люмбальных пункций. Однако у некоторых пациентов повышение давления носит постоянный характер, что создает угрозу зрению вследствие вторичной атрофии зрительного нерва. В таких случаях показано лечение ацетазоламидом (ингибитор карбоангидразы), другими диуретиками (хлорталидон), кортикостероидами. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы обеспечить отток СМЖ посредством люмбоперитонеального шунтирования или защита зрительного нерва путем фенестрации (разреза) оболочки нерва.

Угроза зрению делает термин «доброкачественная» гипертензия не вполне соответствующим действительности, поэтому некоторые авторы дают этому состоянию определение псевдоопухоли головного мозга; однако данный термин также не вполне верен, ввиду того что доброкачественная внутричерепная гипертензия является идиопатической, тогда как клинически сходные синдромы могут наблюдаться также при следующих состояниях:

  • тромбоз внутричерепных венозных синусов
  • гипервитаминоз А
  • нарушения метаболизма кальция
  • системная красная волчанка
  • применение тетрациклина и кортикостероидов (парадоксально, что кортикостероиды используются и для лечения этого состояния).

Раздражение мозговых оболочек

Менингизм или раздражение мозговых оболочек, например при воспалительном процессе (острый менингит) или кровоизлиянии (субарахноидальное кровоизлияние), характеризуется резкой диффузной или затылочной головной болью с рвотой, усиливающейся при ярком свете (фотофобия) и ригидностью шейных мышц.

При субарахноидальном кровоизлиянии боль обычно нарастает очень быстро (в течение нескольких секунд) и настолько резкая, что пациент может утратить сознание. При менингите боль также интенсивная, однако усиливается на протяжении нескольких минут или часов.

Ригидность шейных мышц характеризуется невозможностью пассивного сгибания шеи. О раздражении оболочек также свидетельствует симптом Кернига (боль и сопротивление пассивному разгибанию в коленном суставе при бедре, фиксированном под прямым углом к туловищу). У некоторых пациентов, особенно у детей, ригидность шейных мышц может быть связана с новообразованием в задней черепной ямке, однако обычно симптом Кернинга у таких пациентов отсутствует.

Гигантоклеточный артериит (черепной артериит, височный артериит)

Это тяжелое состояние наблюдается преимущественно у пациентов в возрасте старше 50 лет. Гранулематозные воспалительные изменения (с характерными гигантскими клетками) выявляются в ветвях височных артерий, в частности в поверхностных височных сосудах, однако также могут поражаться внутричерепные сосуды и артерии, кровоснабжающие зрительный нерв. Просвет кровеносных сосудов суживается, и они могут быть окклюзированы тромбом. Этиология до сих пор не вполне ясна, в качестве возможных причин рассматриваются вирусные инфекции и аутоиммунные расстройства.

Пациенты обычно предъявляют жалобы на интенсивную головную боль, преимущественно височной локализации. Повышенная чувствительность кожи скальпа может проявиться при расчесывании волос. Боль при жевании может быть следствием недостаточного кровоснабжения жевательных мышц («перемежающая жевательная хромота»). Височные артерии обычно уплотнены, пульсация может отсутствовать, иногда возможно появление изъязвлений на коже (как следствие ишемии).

Преходящая потеря зрения на один глаз (amaurosis fugax) — грозный симптом, указывающий на возможность полной утраты зрения на один глаз. При поражении III—VI нервов возможна диплопия.

Выявляются также общие симптомы, такие как небольшое повышение температуры тела, усиленное ночное потоотделение, плечевые и/или тазовые опоясывающие боли, дисфория, анорексия, потеря веса. Проявления генерализованного артериита сопровождаются расстройствами функций печени, периферической нейропатией и вовлечением внутричерепных сосудов с инсультом, особенно часто в вертебрально-базилярной системе.

Из-за угрозы развития слепоты и других неврологических осложнений важна ранняя диагностика и лечение. Основные обследования:

  • СОЭ, обычно резко повышена (больше 100 мм/ч)
  • другие анализы крови могут указывать на нормохромную анемию и повышенные значения печеночных проб (особенно — щелочной фосфатазы)
  • биопсия височной артерии.

Проведение биопсии исключительно важно для установления диагноза, однако отрицательный результат не исключает гигантоклеточного артериита (причиной может быть тот факт, что артерия не была полностью вовлечена в патологический процесс и биопсия могла быть получена из неповрежденного фрагмента). В таких случаях лечение может быть начато на основании только клинических проявлений.

При подозрении на гигантоклеточный артериит необходимо начинать экстренное лечение — внутривенное введение гидрокортизона (следует иметь в виду, что при исследовании биоптата гистологические изменения могут быть выявлены через неделю и более после начала применения стероидов). Болезнь хорошо поддается лечению кортикостероидами, хотя при этом требуется применение достаточно высоких доз (40-60 мг преднизолона в день). Быстрая реакция на стероиды подтверждает диагноз, значительное улучшение насгупаег в течение 24-48 ч. Затем доза постепенно уменьшается в соответствии с динамикой симптомов и СОЭ, однако обычно требуется поддерживающая терапия в течение полутора-двух лет.

Сходным состоянием является ревматическая полимиалгия, характеризующаяся опоясывающей болью и утренней скованностью с некоторыми общими расстройствами, однако без краниальных проявлений гигантоклеточного артериита. Заболевание чувствительно к назначению малых доз кортикостероидов (7,5-15 мг преднизолона в день).

Другие причины головной боли

Головная боль часто сопутствует инсульту, особенно кровоизлиянию, внутричерепному венозному тромбозу или диссекции артерии (гл. 11). Головную боль могут вызывать метаболические расстройства, такие как гипоксия, гиперкапния и гипогликемия, большие дозы вазодилататоров и других веществ (алкоголь, глютамат натрия, нитриты и нитраты). Причины головной и лицевой боли внечереп-ной локализации приведены в конце этой главы.

Первичные синдромы головной боли

Мигрень

Определение, эпидемиология и причины

Мигрень — это периодическое расстройство, характеризующееся односторонней (иногда двусторонней) головной болью, которая может быть ассоциирована с рвотой и нарушениями зрения.

До 10% населения в течение жизни переносят хотя бы один приступ мигрени. Мигрень может развиться в любом возрасте, однако чаще всего встречается в возрасте 10-20 лет, женщины подвержены в большей степени. Мигрень развивается у людей страдающих укачиванием, есть также связь с артериальной гипертензией и перенесенной травмой головы.

Патофизиология мигрени остается неясной, но начальные неврологические симптомы — аура (зрительные, чувствительные и другие проявления) — традиционно приписываются фазе интрацеребральной вазоконстрикции (что почти всегда есть упрощение; более вероятно, что аура соответствует распространению волны деполяризации по коре головного мозга). Последующая вазодилата-ция, в частности сосудов скальпа и твердой мозговой оболочки, также может быть причиной головной боли. Имеются доказательства вовлечения в патологический процесс серотонинергических (5-НТ) проводящих путей наряду с вазоактивными иейропеитидами. Генетические исследования семей с гемиплегической мигренью (см. ниже) показали связь заболевания с нарушениями работы кальциевых каналов. Приступ мигрени могут вызывать следующие факторы:

  • стресс и период после него, например в выходные или праздничные дни
  • физические упражнения
  • диета (употребление алкоголя, сыра, шоколада, красного вина)
  • гормоны; приступ мигрени может наступить после первой менструации и симптомы могут усиливаться во время климакса. Приступы могут быть связаны с менструацией.

Клинические проявления

Некоторые симптомы, описанные ниже, могут наблюдаться у больных мигренью.

Мигрень с аурой (классическая мигрень)

Пациент может испытывать неясные изменения самочувствия, предшествующие приступу, включая сонливость, перепады настроения, голод или анорексию. Классический приступ начинается с ауры. Зрительные симптомы включают в себя расширяющуюся скотому, которая может мерцать (тейхопсия). Могут появляться зазубренные, угловатые силуэты (фортификационная линия). Возможно также гомонимное выпадение полей зрение или полная слепота. Сенсорные нарушения менее распространены, однако гемигипесте-зия и парестезии могуг вовлекать лицо, ногу или руку. Дисфазия и слабость в конечностях встречаются редко.

Аура обычно проходит через 15-20 мин (в некоторых случаях может длиться до 1 ч), после чего нарастает головная боль; у некоторых пациентов боль и очаговые неврологические симптомы возникают одновременно. Обычно головная боль при мигрени односторонняя, локализована периорбитально на стороне, противоположной гемианопсии. Боль пульсирует и может усиливаться при кашле, напряжении, вставании (феномен толчка). Такое состояние продолжается несколько часов (обычно от 4 до 72 ч). Пациенты предпочитают пребывать в темной комнате, сон дает некоторое облегчение. Сопутствующие симптомы — фотофобия, тошнота, рвота, бледность, полиурия.

Мигрень без ауры (обычная мигрень)

В данном случае аура отсутствует, однако пациенты могут чувствовать слабые симптомы, предшествующие приступу. Головная боль может возникать при пробуждении, в остальном проявления сходны с таковыми при классической мигрени.

Базилярная мигрень (вариант Бикерстаффа)

Синдром, свойственный молодым девушкам; характеризуется проявлениями, похожими на вертебрально-базилярную недостаточность, включая ауру (вертиго, диплопия, дизартрия, атаксия и синкопы).

Лемиплегическая и офтальмоплегическая мигрень

Довольно редкие синдромы, при которых мигрень сопровождается гемиплегией или офтальмоплегией — очаговыми неврологическими симптомами, сохраняющимися в течение дней или недель. Точный диагноз может быть поставлен только после того, как будут исключены структурные причины, такие как аневризма.

Диагностика

В большинстве случаев мигрень диагностируется исключительно на основании данных анамнеза, значительную роль играет частота приступов. Эпизоды головной боли у пациентов обычно длятся не более трех дней, после чего наступают безболевые периоды протяженностью от суток до месяцев. Продолжительные боли, длящиеся на протяжении недели, редко свидетельствуют в пользу мигрени, хотя иногда возможно развитие мигренозного статуса. Очаговый неврологический дефицит при обследовании отсутствует (за исключение приступов гемиплегической или офтальмоплегической мигрени, а также церебрального инфаркта с мигренью), что помогает отличить мигрень от более серьезных причин головной боли, например повышенного внутричерепного давления. Редкие случаи обнаружения сосудистого шума над черепом (при аускультации черепа фонендоскопом) должны заставить предположить сосудистое новообразование в головном мозге.

В целом, дифференциальный диагноз преходящих очаговых неврологических симптомов проводится между следующими состояниями:

  • мигрень
  • транзиторная церебральная ишемия
  • эпилепсия.

Мигрень обычно отличается от других пароксизмальных состояний скоростью распространения симптомов, которая значительно ниже, чем при эпилепсии или транзиторной ишемической атаке (минуты, чаще секунды), а также по наличию ассоциированных симптомов.

Повторяющаяся неврологическая симптоматика, всегда имеющая односторонний характер, может быть поводом для проведения нейровизуализационного исследования с целью исключения более тяжелого поражения. Однако строго односторонние симптомы, включая головную боль, более свойственны мигрени, с учетом предшествующего анамнеза, чем другим причинам.

Лечение

Острый приступ

Облегчение приносят пребывание в постели в затемненном помещении и сон. Рекомендуется применять обычные растворимые анальгетики, такие как парацетамол или аспирин, в сочетании с противорвотными средствами. В случае отсутствия эффекта может быть применен эрготамин — мощный вазоконстриктор (используется редко) или суматриптан — селективный агонист 5-НТ1-рецепторов, применяемый подкожно, назально или орально. Оба препарата имеют свои недостатки. Алкалоиды спорыньи могут вызывать острые отравления (эрготизм) с рвотой, мышечной болью и слабостью, парезами конечностей, болью за грудиной, зудом и сердечной аритмией. Хроническое употребление этих веществ в избыточной дозе может провоцировать гангрену, поэтому эрготамин противопоказан при периферических сосудистых заболеваниях. Суматриптан взаимодействует с эрготамином, ингибиторами моноаминооксидазы, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и литием, поэтому препарат противопоказан в сочетании с этими средствами, а также для применения пациентами, страдающими ишемической болезнью сердца. Альтернативой применению суматриптана является назначение новых триптанов.

Профилактика

Следует избегать пищи, провоцирующей приступ мигрени. Требует осторожности применение препаратов, содержащих эстрогены (оральные контрацептивы) и проведение заместительной гормональной терапии, так как это может вызвать усиление проявлений мигрени. Пациентам с частыми приступами может быть показана профилактическая терапия. В первую очередь это пропранолол и другие бета-блокаторы, а также пизотифен — антагонист 5-НТ2-рецепторов. Лечение бета-блокаторами или пизотифеном в течение 3-6 мес может снизить частоту приступов без риска их учащения при отмене. Бета-блокаторы противопоказаны при сердечной брадиаритмии, бронхообструктивных заболеваниях, тяжелом поражении периферических артерий. Основные побочные эффекты пизотифена — сонливость и увеличение веса; антихолинергические свойства ограничивает его применение у пациентов с глаукомой и расстройствами мочеиспускания.

Профилактическими средствами также являются вальпроат натрия, верапамил и метисергид. Назначение последнего (антагонист 5-НТ-рецепторов) ограничено пациентами с частыми приступами мигрени, не поддающимися купированию другими средствами. Лечение метисергидом должно проводится под наблюдением врача, желательно в условиях стационара, во избежание риска тяжелых побочных эффектов, в частности развития ретроперитонеального фиброза. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.) могут быть полезны при профилактики мигрени, в частности у пациентов с сопутствующей головной болью напряжения (см. ниже).

Пучковая головная боль (мигренозная невралгия)

Несмотря на то что этот синдром характеризуется односторонней головной болью, он отличается от мигрени, хотя эти два состояния могут сосуществовать. Гистаминергические и другие гуморальные механизмы считаются причиной вегетативных расстройств, сопутствующих этой головной боли.

Болеют в основном мужчины, возраст дебюта заболевания — 20-60 лет. Сильные приступы боли вокруг одного глаза (всегда с одной и той же стороны) обычно длятся в течение 20-120 мин и могут повторяться по несколько раз в сутки, пробуждая пациентов по ночам. Приступы могут провоцироваться приемом алкоголя. Такая ситуация сохраняется на протяжении суток, недель или даже месяцев («пучок» приступов), впоследствии приступы могут отсутствовать неделями, месяцами или даже годами. В отличие от пациентов с мигренью, больные с пучковой головной болью обычно беспокойны во время приступа и чаще краснеют, чем бледнеют. Более выражены вегетативные расстройства, сопутствующие боли, — покраснение склер, слезотечение, заложенность носовых ходов и отделяемое из них. Синдром Горнера может развиваться во время приступа и сохраняться длительное время после него.

Лечение, предотвращающее появление «пучков» боли, включает использование эрготамина (наиболее эффективно в форме ректальных свечей перед сном в комбинации с кофеином), суматриптана или кортикостероидов (к примеру, двухнедельный курс приема преднизолона или дексаметазона с последующей постепенной отменой). Длительное лечение, предотвращающее повторение «пучка», включает применение метисергида, верамапила или пизотифена. Литий может быть эффективен при хроническом характере боли и при купировании сопутствующих аффективных расстройств; его применение требует мониторирования уровня препарата в крови.

Описаны состояния, при которых односторонняя головная и/или лицевая боль ассоциированы с вегетативными расстройствами. Некоторые из этих редких «тригеминально-вегетативных» синдромов хорошо поддаются лечению индометацином.

Головная боль напряжения

Причина этого распространенного состояния не до конца понятна, хотя, предположительно, чрезмерное сокращение мышц головы и шеи является ведущей причиной. Сокращение мышц может быть вызвано психогенными факторами, например страхом или депрессией, или местным заболеванием шеи или головы (спондилез шейного отдела позвоночника или неправильный прикус). Гипотетическая природа этих объяснений привела к тому, что многие неврологи стали использовать термин хроническая дневная головная боль, так как он не несет в себе описания причины.

Пациенты обычно испытывают головную боль в течение всего дня на протяжении месяцев или даже лет. Боль может усиливаться вечером и отличается нечувствительностью к действию анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. В ряде случаев данные препараты могут даже ухудшить ситуацию, головная боль может только усилится при их применении (головная боль вследствие неправильного использования лекарств). Описания боли сильно варьируют, начиная от умеренной боли в разных областях головы до ощущения сдавливания со всех сторон и чувства тугой повязки на голове. Более вычурные и образные описания могут указывать на психогенную природу боли у некоторых пациентов. Ассоциированных неврологических симптомов нет, за исключением случаев тошноты, а неврологическое обследование не выявляет отклонений от нормы. Мигрень и головная боль напряжения часто сосуществуют.

Лечение зачастую малоэффективно. Положительный результат может оказать психотерапия; некоторым пациентам помогают разъяснения, что боль не имеет под собой никаких серьезных причин, однако это, скорее всего, не поможет больным, чье поведение сформировалось под влиянием головной боли в течение месяцев и лет. В частности, при подозрении на психогенную природу может быть эффективен 3-6-месячный курс применения трициклических антидепрессантов (амитриптилин, дотиепин). Это также помогает произвести отмену анальгетиков. Другим пациентам облегчить состояние могут помочь занятия расслабляющими упражнениями или психотерапией (снятие стресса).

Лицевая боль

Многие неврологические синдромы, описанные в данной главе, чаще протекают с лицевой болью, нежели с головной (гигантоклеточ-ный артериит, пучковая головная боль, мигрень). Существуют, однако, синдромы, при которых боль локализована исключительно в области лица.

Невралгия тройничного нерва

Обычно наблюдается у пациентов старше 50 лет и вызывается сдавленней тройничного нерва (чувствительной порции), прилегающего к стволу мозга. Изначально было выделено два подвида невралгии — идиопатическая и симптоматическая. Позже в качестве причин выделились опухоль мостомозжечкового угла и в молодом возрасте рассеянный склероз (когда демиелинизация поражает сенсорные волокна тройничного нерва в стволе головного мозга). В настоящее время стало понятно, что в случаях, ранее называемых идиопатическими, причина состоит в компрессии корешка тройничного нерва аберрантным артериальным кольцом.

Заболевание проявляется односторонней лицевой болью, распространяющейся в зоне иннервации одной или двух ветвей тройничного нерва (чаще всего поражаются нижне- и верхнечелюстные ветви). Боль ланцинирующая острая, кратковременная, интенсивная, резкая, похожая на разряды тока, хотя случается, что присутствует постоянная фоновая боль. Обычно присутствуют зоны (триггерные точки), прикосновение к которым вызывает боль, поэтому пациенты иногда стараются избегать бритья или умывания, чтобы не спровоцировать приступ. Бывает, достаточно разговора или холодного ветра для того, чтобы вызвать боль. Пережевывание пищи также может сопровождаться болезненными ощущениями, больной поэтому может потерять вес. Глоссофарингеальная невралгия — похожее (но более редкое) заболевание, проявляется болью, локализованной в горле или глубоко в слуховом проходе. У большинства пациентов с невралгией тройничного нерва неврологический дефицит отсутствует. Страх прикосновения к зонам, вызывающим боль, может привести к мышечным спазмам — болевой тик. Наличие неврологической симптоматики делает клиническую картину сходной с таковой при опухоли мостомозжечкового угла, которую можно обнаружить при МРТ.

Обычные анальгетики неэффективны при невралгии тройничного нерва. У большинства пациентов положительный эффект наступает от приема карбамазепина. При его непереносимости или неэффективности назначают другие препараты, такие как баклофен, фенитоин, вальпроат натрия, габапентин, клоназепам или трициклические антидепрессанты, однако они не всегда помогают, и нередко требуется хирургическое вмешательство. Проводившиеся ранее операции рассечения узла тройничного нерва нередко имеют высокий риск рецидива болей, несмотря на утрату чувствительности на лице — anaesthesia dolorosa. Применяются такие процедуры, как введение глицерина в гассеров узел или радиочастотная термокоагуляция. В то же время не исключено, что пациенту может потребоваться обследование задней черепной ямки и устранение компрессии корешка тройничного нерва.

Постгерпетическая невралгия

Пациенты, перенесшие опоясывающий лишай в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва (обычно первой — офтальмический герпес), могут испытывать боль в лице после исчезновения высыпаний. Боль может быть острой и не проходящей в течение 2-3 лет после появления высыпаний, возможен положительный эффект от применения трициклических антидепрессантов, карбамазепина или местных аппликаций капсаицина.

Атипичная лицевая боль

У некоторых пациентов наблюдается лицевая боль с неанатомическим распределением, причина которой не установлена. Лечение малоэффективно, но сопутствующий страх и/или депрессия позволяют предполагать возможный эффект от применения трициклических антидепрессантов.

Другие причины головной и лицевой боли

Неврологические синдромы, описанные в этой главе, следует отличать от локальных болей при заболеваниях глаз, ушей, носа и воспалениях придаточных пазух, глотки или зубов. Локализация боли может быть полезна для установлении диагноза (рис. 1).

Локальные причины головной и лицевой боли

Рис. 1. Локальные причины головной и лицевой боли

Причинами головной боли могут быть кашель, напряжение (половой акт). Головные боли при кашле или напряжении обычно умеренной интенсивности и носят доброкачественный характер, однако у некоторых пациентов МРТ позволяет выявить опущение миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие (мозжечковая эктопия). Коитальная головная боль обычно слабая, однако иногда резкая, что дает повод заподозрить субарахноидальное кровоизлияние. Головная боль по типу «укола льдинкой» характеризуется кратковременными, острыми, прокалывающими болевыми ощущениями, которые могут возникать в различных отделах головы. Как правило, данное состояние носит доброкачественный характер.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология