Двигательные функции

24 Августа в 12:35 8164 0


Выполнение сложных, четко скоординированных движений зависит от слаженной работы различных отделов нервной системы и мускулатуры:

  • корковые центры
  • центральные (верхние) мотонейроны (ЦМН)
  • периферические (нижние) мотонейроны (ПМН)
  • нейромышечный синапс
  • мышцы.

В эту работу включены также:

  • базальные ганглии, от них информация поступает по экстрапирамидным путям
  • мозжечок.

Обратная связь осуществляется по чувствительным волокнам от проприорецепторов, предоставляющих информацию о взаиморасположении элементов сустава по принципу обратной связи.

Центральные и периферические мотонейроны (ЦМН и ПМН)

Из коры больших полушарий и ствола головного мозга исходит большое количество проводящих двигательных путей. Для удобства классификации нарушений произвольных движений как ЦМН можно рассматривать нейроны, тела которых лежат в двигательной зоне коры головного мозга, а аксоны проходят через кортикоспинальные (пирамидные) пути к передним рогам спинного мозга, где образуют синапсы с ПМН (рис. 1). Эти нейроны могут считаться анатомическим субстратом для инициации произвольного движения.

Схема кортикоспинального тракта

Рис. 1. Схема кортикоспинального тракта. ЦМН спускаются вниз от двига редних рогов спинного мозга

ПМН — «общий конечный путь» двигательной системы, тела нейронов расположены в передних рогах спинного мозга, а аксоны направляются к поперечно-полосатым мышцам. Одна клетка переднего рога иннервирует несколько мышечных волокон и принимает участие в формировании двигательной единицы.

Исследование двигательной системы

Двигательные функции конечностей должны быть обследованы в соответствии с табл. 1. Результаты обследования, наряду с информацией, полученной при осмотре походки и позы пациента, позволяют предположительно локализовать очаг поражения в нервной системе.

Таблица 1. План обследования двигательной системы

Атрофия

Произвольные движения

Тонус

Осанка

Сила

Координация

Рефлексы

Атрофия

Потеря мышечной массы обычно не так заметна при первичном мышечном заболевании (миопатия), как в случаях, когда мышцы были денервированы (нейрогенная атрофия) в результате поражения ПМН. Атрофия не свойственна поражениям ЦМН, однако длительное бездействие может стать причиной уменьшения мышечной массы.

Распределение нейрогенной атрофии зависит от того, какой из ПМН был поврежден и на каком участке это произошло — на уровне клеток передних рогов, спинальных корешков или непосредственно периферического нерва. Некоторые варианты атрофии встречаются относительно часто и требуют более подробного обследования (рис. 2).

Варианты нейрогенной атрофии

Рис. 2. Типичные варианты нейрогенной атрофии, а — атрофия возвышения большого пальца; б — атрофия межостных мышц; правая кисть — по типу когтистой лапы (ср. с левой, непораженной); в — выраженная атрофия дистальной группы мышц нижних конечностей. Ранний признак негрубой атрофии передней большеберцовой мышцы — потеря контура голени, передняя граница большеберцовой кости становится более выпуклой. Верхние и нижние конечности должны быть обследованы на предмет выявления мышечных атрофии (в частности, окололопаточные мышцы и мышцы голени)

Внешнего осмотра, как правило, достаточно для установления анатомического расположения атрофии. Как и в других разделах неврологии, врач обязан выявить наиболее характерные симптомы, составляющие основу синдрома поражения. Это изображено на рис. 3, где представлен пациент с атрофией мышц руки.

Алгоритм установления причины атрофии мышц кисти

Рис. 3. Алгоритм установления причины атрофии мышц кисти

Непроизвольные движения

Фасцикуляции — короткие отрывистые движения в ткани мышцы, заметны через кожные покровы. Их сила и амплитуда недостаточны для того, чтобы вызвать движение в суставе, вследствие сокрашения данной мышцы. Фасцикуляции свидетельствует о поражении ПМН, обычно тяжелом, локализованном, как правило, на уровне переднего рога. Иногда доброкачественные фасцикуляции присутствуют в мышцах голени, не свидетельствуя о наличии патологии.

Прочие непроизвольные движения большей амплитуды могут быть симптомом заболевания экстрапирамидной системы.

Мышечный тонус

Мышечный тонус исследуется клинически при оценке реакции пассивных движений в суставе в ответ на воздействие, т. е. на пассивное растяжение мышц. Некоторое сопротивление при пассивном движении в суставе может быть обнаружено у здоровых пациентов, оно может быть повышено или снижено вследствие заболевания (гипертония или гипотония соответственно).

Изменения мышечного тонуса и другие физические характеристики моторных функций зависят от сохранности рефлекса на растяжение (рис. 4). Пассивное растяжение мышц вызывает поток афферентной импульсации в спинной мозг, сопровождающееся возбуждением мотонейронов, повышение активности которых в свою очередь вызывает сопротивление пассивному движению. Отражением правильно протекающих физиологических реакций является поддержание нормального мышечного тонуса. Повреждение ПМН приводит к снижению мышечного тонуса (гипотония), при этом мышцы становятся вялыми, дряблыми при пальпации.

Рефлекс на растяжение

Рис. 4. Рефлекс на растяжение, s — рецептор растяжения; а — афферентный (сенсорный) нейрон; с — тело клетки сенсорного нейрона в ганглии заднего корешка; I — ПМН, выходящие из клетки переднего рога спинного мозга; m — мышца; и — ЦМН; стрелки указывают направление импульса движения; + — возбуждающий импульс в ЦМН; - — тормозной импульс в параллельном нисходящем проводящем пути. Здесь показаны не все проводящие пути. Нисходящие проводящие пути оказывают преимущественное воздействие на гамма-эфференты (не изображены), модулирующие чувствительность рецепторов растяжения

Поражения ЦМН, наоборот, вызывает гипертонию или спастичность. Причиной этому служит не столько поражение самих ЦМН, сколько дисфункция полисинаптических нисходящих проводящих путей, спускающихся параллельно ЦМН. Полисинаптические проводящие пути оказывают ингибирующий эффект на ПМН и, соответственно, на рефлекторную дугу в целом. Утрата супраспинального торможения приводит к максимальной выраженности рефлекса на растяжение, что сопровождается повышением мышечного тонуса.

Типичным проявлением гипертонии, вызванной повреждением ЦМН, является выраженное сопротивление мышц при их пассивном растяжении, которое наблюдается при движении в суставе до определенного уровня, в последующем внезапно наступает значительное облегчение движения и в дальнейшем оно происходит беспрепятственно (феномен складного ножа). У некоторых пациентов с негрубым поражением ЦМН единственным признаком поражения верхних конечностей является элемент феномена складного ножа, который может выявляться при ритмичной пронации и супинации предплечья (отставание супинаторов).

Поддержание позы

Следующий признак поражения ЦМН можно наблюдать, когда руки пациента вытянуты вперед, ладони обращены вверх, а глаза закрыты. Пораженная конечность пронирует, а затем опускается вниз быстрее здоровой (симптом пирамидного смещения или пронации).

Поражение других отделов нервной системы также может быть выявлено при помощи данного теста. Например, у пациента с утраченной глубокой чувствительностью (отсутствует информация о положении составляющих сустав элементов) возможны непроизвольные движения пальцев при вытянутых перед собой руках и закрытых глазах (псевдоатетоз). Такое расстройство возникает вследствие нарушения функционирования всех каналов поступления информации о положении конечности в пространстве (деафферентация).

Мышечная сила

Исследование мышечной силы основывается на оценке способности пациента сопротивляться действию силы гравитации или противодействовать силе, прикладываемой врачом. В Великобритании наибольшее распространение получила шкала медицинского научного совета с пятибалльной классификацией:

0    нет сопротивления

1    непостоянное («мерцающее») или следовое сопротивление

2    активное движение, не преодолевающее гравитацию

3    активное движение, преодолевающее гравитацию

4    активное движение, преодолевающее гравитацию и прилагаемую нагрузку

5    нормальная сила.

Эта шкала является полуколичественной; в частности, наиболее часто встречающуюся в клинической неврологии мышечную слабость (парез) можно оценить по этой шкале в интервале 3-5 баллов, вследствие чего приходится вводить дополнительные градации в 4-, 4,4+ баллов, чтобы различать сильную, умеренную и незначительную выраженность мышечной слабости.

Для краткого обследования достаточно протестировать для каждого сустава мышечную силу в паре агонист-антагонист (рис. 5). Правые и левые конечности должны сравниваться в отношении каждого сустава, потому что слабость чаще всего односторонняя и поэтому больной может пытаться ее компенсировать.

Клиническое исследование мышечной силы

Клиническое исследование мышечной силы_еще

Рис. 5. Клиническое исследование мышечной силы. Представлены способы оценки состояния периферических нервов, непосредственно мышц и спинальных корешков, участвующих в выполнении соответствующих движений

Аналогичным образом можно проверить мышечную силу в большинстве мышц конечностей, которые должны быть четко выбраны для исследования. Обычно для этого используется информация, полученная при сборе анамнеза или на других этапах обследования, в которых могли быть предположены зоны преимущественной мышечной слабости. Более точная анатомическая локализация достигается при выделении определенных симптомов из нескольких возможных, как это показано для наиболее частых синдромов, таких как парез мышц кисти или стопы (рис. 6). Данные анамнеза (боль в шее, распространяющаяся вниз по руке) позволяют заподозрить поражение шейного отдела позвоночника, что является достаточно частой клинической ситуацией. В этом случае задачей врача является определение зоны распространения слабости в мышечной группе, иннервируемой из одного сегмента — миотоме (табл. 2). Системное поражение, вовлекающее несколько нервов или мышц одновременно, может быть обусловлено метаболическими нарушениями или юепалительным процессом, характеризуется распространенными парезами, которые, однако, имеют все характерные особенности, присущие периферическому типу поражения. Вместе с тем, особенности парезов при этих состояниях могут оказаться различными. Так, первичное мышечное заболевание обычно проявляется слабостью в проксимальных мышцах, в то время как двигательная невропатия обычно вызывает дистальную слабость.

Алгоритм установления причины слабости мышц кисти и стопы

Рис. 6. Алгоритм установления причины слабости мышц кисти и стопы

Таблица 2. Сегментарная иннервация некоторых мышц верхних конечностей*

С5

Большинство движений плеча, например отведение

Бицепс

С6

Плечелучевая

Разгибатель carpi radialis longus (вытягивание и движения в сторону кисти)

С7

Трицепс

Разгибатель carpi ulnaris (разгибание и приведение кисти)

Разгибание пальцев

С8

Сгибание и приведение кисти

Сгибание пальцев

Th1

Внутренние мышцы руки

* Большинство мышц иннервируются более чем одним спинальным корешком, например т. brachioradialis получает иннервация от корешков С5/6, однако С6 преобладает.

Поражения ЦМН, в отличие от поражений ПМН, обычно проявляются распространенными расстройствами произвольных движений, но не изолированными парезами отдельных мышц. «Пирамидное распределение» слабости - исторически сложившийся термин (в англоязычной литературе), описывающий особенности парезов в конечностях при поражении ЦМН. Под этим подразумевается большая слабость в разгибателях, чем в сгибателях, в верхних конечностях, и сгибателях, чем в разгибателях, — в нижних. Результаты объективного измерения мышечной силы при поражениях ЦМН с использованием миометрии не всегда соответствуют этому определению. Вместе с тем, указанный синдром имеет большое клиническое значение, в частности, когда относится к нарушениям положения конечностей у пациентов с выраженным поражением ЦМН. Так, у больного с гемипарезом вследствие сосудистого поражения полушария головного мозга скорее всего будет наблюдаться согнутое положение руки и выпрямленное — ноги на стороне, противоположной очагу поражения.

Координация

Нарушение координации, или атаксия, обычно рассматривается как синоним поражения мозжечка. Однако, как было сказано ранее, скоординированные движения требуют нормального функционирования всех компонентов сенсорных систем, в особенности органов чувств, отвечающих за положение суставов. Поэтому утрата чувства положения может привести к развитию сенсорной атаксии. В отношении руки это может отрицательно сказаться на способности выполнять целенаправленные движения и сопровождаться значительной неловкостью.

Тесты на координацию конечностей могут предоставить информацию о локализации поражения мозжечка, при этом симптоматика выявляется на стороне очага поражения.

Основной тест для исследования координации верхних конечностей — пальце-носовая проба, при которой пациент подносит указательный палец к кончику своего носа, затем к пальцу обследующего и обратно. Поражения мозжечка приводит к неточности при выполнении этой пробы (промахивание или мимопопадание) из-за невозможности оценить расстояние до объекта без контроля зрения (дисметрия). Во время приближения пальца к носу он начинает дрожать с нарастающей амплитудой (интенционное дрожание или интенционный тремор). Другая проба - пациента просят выполнить быстрые ритмичные движения (например, пронацию и супинацию кистей), при поражении мозжечка движения становятся неловкими, отрывистыми (дисдиадохокинез, или адиадохокинез). Дисметрия также может быть выявлена легким ритмичным постукиванием пальцами вытянутых вперед рук. Прежде чем рука пациента вернется в исходное положение, она может приподняться и совершить еще несколько движений (мозжечковое отражение).

В нижних конечностях атаксия может быть выявлена при помощи пяточно-коленной пробы, при которой пациент должен поднести пятку к колену другой ноги и спустить ее вниз точно по передней поверхности голени. Эти пробы для выявления атаксии конечностей предоставляют только частичную картину функционирования мозжечка. Важная информация может быть получена при исследовании мышечного тонуса, который при заболеваниях мозжечка снижен, при исследованиях сухожильных и пери-остальных рефлексов (см. ниже), а также при исследовании:

  • походки (см. ниже)
  • речи
  • движений глазных яблок.

Рефлексы

Сухожильные рефлексы

Это прямые тесты для исследования рефлекса растяжения. При ударе молоточком по сухожилию мышцы наступает его пассивное растяжение, что вызывает рефлекторное противодействие. Как и мышечный тонус, сухожильные рефлексы могут быть повышены или снижены вследствие патологического процесса.

Прерывание рефлекторной дуги, например при повреждении ПМН, приводит к тому, что рефлексы резко ослабевают или исчезают. Иногда рефлекс, отсутствующий в начале исследования, может быть получен после просьбы пациента сжать зубы (для рефлексов верхних конечностей) или сжать в замок руки и попытаться их развести (для рефлексов нижних конечностей, проба Йендрашика), в то время как врач молоточком раздражает сухожилие или надкостницу. Явление стимуляции в результате таких действий увеличивает чувствительность рецепторов растяжения.

Поражение ЦМН может вызывать повышение сухожильных рефлексов в результате утраты супраспинального контроля. Клонус — наиболее часто выявляется на голени. Врач резко сгибает стопу назад и удерживает в этом положении (при частично согнутом колене пациента), натягивая, тем самым, ахиллово сухожилие. Эта манипуляция вызывает ритмичные повторяющиеся чередующиеся сгибания и разгибания. Клонус также возникает из-за потери супраспинального подавления, резкое растяжение мышцы вызывает колебания внутри рефлекторной дуги. Клонус может продолжаться всего несколько «биений». Он может присутствовать у здоровых людей, при этом выраженность его на правых и левых конечностях симметрична. Патологическое значение имеет асимметричный или длительный симметричный клонус при наличии других признаков поражения ЦМН. Клонус в иных суставах (коленная чашечка, пальцы), кроме голеностопного, зачастую также признак патологии.

Градация сухожильных рефлексов:

+++    очень живой

++      живой

+        присутствующий

±        со стимуляцией

0        отсутствует

КЛ     клонус

Основное клиническое значение сухожильных рефлексов — установление локализации очага поражения, особенно при его расположении в спинном мозге. Это происходит из-за того, что реализация рефлексов осуществляется через спинальные корешки — афферентные и эфферентные нервы располагаются в определенных сегментах спинного мозга (рис. 7). Так, например, поражение спинного мозга на уровне С5-С6 может привести к исчезновению рефлексов с бицепса и супинаторов предплечья из-за поражения ПМН на данном уровне, однако все рефлексы, дуги которых замыкаются ниже (начиная с трицепса и пр.), будут повышены из-за повреждения ЦМН и, соответственно, утраты супраспинального контроля этих рефлексов; это состояние обозначается как «уровень рефлекса».

Сухожильные рефлексы

Рис. 7. Сухожильные рефлексы

Состояние сухожильных рефлексов может указывать на наличие заболеваний, напрямую затрагивающих мотонейроны, например медленное расслабление мышц может свидетельствовать о гипофункции щитовидной железы, а маятникообразные рефлексы — о поражении мозжечка.

Кожные рефлексы

Наиболее важные в клинической практике — кожные подошвенный и брюшные рефлексы. Их реализация связана с афферентными нервами, обеспечивающими болевую чувствительность (ноцицепция).

Нормальная реакция взрослого человека на постукивание молоточком по коже латеральной поверхности стопы (или ее штриховое раздражение) — стопное сгибание пальцев («направленный вниз» подошвенный рефлекс). У здоровых детей выявляется более примитивный вариант этого рефлекса с тыльным разгибанием большого пальца и веерообразным разведением остальных. В таком варианте он проявляется у взрослых в составе синдрома поражения ЦМН (положительный рефлекс Бабинского).

Брюшные рефлексы вызывается штриховым раздражением, наносимым от периферии к центру в каждом из квадрантов передней брюшной стенки. В норме наблюдается рефлекторное сокращение брюшных мышц, которое исчезает при повреждении ЦМН (так, утрата брюшных рефлексов может быть ранним признаком рассеянного склероза).

Брюшные рефлексы могут отсутствовать у пациентов с избыточным весом, слабостью мышц брюшной стенки, повторной беременностью.

Шея и туловище

Сгибание шеи достигается одновременной работой грудино-ключично-сосцевидных мышц, иннервируемых добавочными нервами (XI пара). Слабость мышц шеи, при которой пациент вынужден поддерживать свою голову рукой, достаточно редка и наблюдается при

  • миастении
  • полимиозите
  • заболевании мотонейронов.

Слабость мускулатуры туловища определяется при попытке пациента подняться без посторонней помощи из лежачего положения в сидячее со сложенными на груди руками, может являться частью более генерализованной проксимальной слабости, что характерно для первичных мышечных заболеваний.

Туловищная атаксия обычно связана с повреждением мозжечковых структур (червь) и может быть настолько выраженной, что пациент не в состоянии самостоятельно сидеть.

Походка и поза

Некоторые типы походок ассоциированы с конкретными неврологическими расстройствами (табл. 3).

Таблица 3. Нарушения походки при неврологических расстройствах

Спастический парапарез (поражение ЦМН, обе ноги)

Парапаретическая походка (больной «пробирается через болото»)

Спастический гемипарез (одностороннее поражение ЦМН)

Нога выпрямлена, напряжена и совершает полукружные движения при ходьбе

Штампующая походка (двустороннее поражение ПМН)

Степпаж — при ходьбе больной высоко поднимает колени, чтобы не цеплять пальцами землю

Поражение мозжечка

Походка широкими шагами, пошатывание, невозможность пройтись на цыпочках

Паркинсонизм

Шаркающая походка, сутулость, руки не участвуют в акте ходьбы

Проксимальная миопатия

Утиная походка

Ценная информация может быть получена при наблюдении за пациентом, стоящим без опоры. Пациент должен поддерживать положение с вытянутыми руками и закрытыми глазами (проба Ромберга). Отклонение к сторону рассматривается как проявление неврологического дефицита.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология