Диагностика деменции

14 Марта в 12:39 1147 0


Анамнез

Анамнез является наиболее важным компонентом диагностики (важно получить его из хорошо осведомленных источников). Он включает хронологию развития деменции у пациента, какие стороны его умственных функций наиболее затронуты, а также сведения о системных заболеваниях, травмах, хирургических вмешательствах, психических заболеваниях, питании, злоупотреблении алкоголем и другими веществами, токсических воздействиях на работе и дома, употребляемых лекарствах. Малозаметное начало заболевания соответствует дегенеративному характеру; начало в течение нескольких дней или недель скорее предполагает инфекционное или метаболическое происхождение; внезапное начало или ступенчатое изменение состояния указывают на сосудистую природу. Сочетании симптомов деменции, недержания мочи и нарушений походки может быть при ГЦФ нормального давления и сосудистой деменции.

Обследование

Клинический осмотр

Клинический осмотр направлен на выявление симптомов системных заболеваний в сочетании с неврологическим осмотром для выявления очаговых симптомов. Оценка умственных функций должна состоять из оценки памяти (последовательное вычитание по 7, запоминание 3-х предметов, forward digit span), способности производить вычисления, речи, ориентировки в пространстве (изображение часов) и степени живости восприятия. На ранней стадии БА при клиническом осмотре обычно нет отклонений от нормы, однако, могут быть примитивные рефлексы (хватательный, хоботковый, глабеллярный и др.). Наличие тремора, нарушений мышечного тонуса и пробы на адиадохокинез указывают на нарушения со стороны базальных ганглиев. Экстрапирамидные нарушения (брадикинезия, мышечная ригидность) могут наблюдаться при паркинсонизме, прогрессирующем надъядерном параличе или развернутой БА. При наличии признаков периферической нейропатии следует думать о метаболических или токсических поражениях. Миоклонус наблюдается при БКЯ.

Формальная оценка умственных функций

В качестве скринингового теста наиболее часто используется "минимальный тест оценки умственных функций". В случаях невыраженной БА, у молодых пациентов, у людей с хорошим образованием результаты исследования познавательных способностей могут быть ложно отрицательными.

Диагностические исследования

Носят индивидуальной характер в зависимости от данных анамнеза и клинического осмотра (см. табл. 1).

Табл. 1. Исследования при диагностике деменции

«Обычные» 

Обоснование 

Развернутый анализ крови 

Анемия (особенно мегалобластическая → недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты), инфекции 

Функции почек 

Легочные, почечные и эндокринные нарушения (включая гипо-/гипергликемию) 

Функции щитовидной железы 

Гипер- ИЛИ гипотиреоидизм 

В12 

Комбинированное системное заболевание (см. с.866

Фолиевая кислота 

Может быть потеря памяти 

Анализ мочи 

Общий → заболевания почек/печени; если показан скрининг токсических веществ → отравление тяжелыми металлами или лекарствами 

ЭКГ 

Фибрилляция предсердий может вызывать лакунарные инфаркты 

РГК 

 

КТ 

Атрофия, инфаркты, СДГ, ГЦФНД 

«Специальные» (по показаниям) 

Обоснование 

МРТ 

Имеет большую чувствительность в отношении небольших инфарктов, атрофии ствола мозга и других подкорковых структур, чем КТ 

Функции печени 

Печеночная энцефалопатия 

Токсикологический скрининг 

Тяжелые металлы или лекарства 

СОЭ 

Височный артериит 

Противоядерные антитела и др. 

Коллагеновые сосудистые заболевания 

Исследования на сифилис 

Нейросифилис 

ЭЭГ 

Эпилепсия, токсические/метаболические нарушения 

ЛП (ЦСЖ) 

Острая или хроническая инфекция (включая хронический грибковый менингит), РС, САК 

КТ ± цистернография 

ГЦФНД 

Тест Шиллинга 

Недостаточность витамина В12 (см. с.866

Анализ на ВИЧ 

ВИЧ-деменция  

Биопсия мозга (см. текст) 

Редко показана при неопухолевых или неинфекционных заболеваниях 


Биопсия мозга при деменции

Для диагностики большинства случаев деменции достаточно клинических критериев. Биопсию можно использовать в случае хронического прогрессирующего мозгового поражения с необычным клиническим течением, когда были использованы уже все другие диагностические возможности, но они не позволили установить точный диагноз. Биопсия позволяет среди прочих установить БКЯ, астроцитому низкой степени злокачественности и БА. Высокая частота обнаружения БКЯ среди пациентов, отобранных для проведения биопсии по указанным выше критериям, требует соблюдения определенных предосторожностей.

В недавнем сообщении о 50 случаях биопсии мозга для выяснения характера прогрессирующего нейродегенеративного поражения неясной этиологии диагноз был установлен всего в 20% случаев (в 6% случаев был установлен только предположительный диагноз, в 66% случаев изменения носили неспецифический характер, в 8% случаев изменений вообще не было обнаружено). Наиболее часто удавалось установить диагноз в тех случаях, когда на МРТ имелись изменения. Среди 10 пациентов, у которых при биопсии диагнозы были установлены, они имели значение для выбора лечебной тактики только в 4 случаях.

Рекомендации

На основании вышеизложенного для пациентов с нейродегенеративными заболеваниями неясного происхождения рекомендуется:

1. стереотаксическая биопсия показана при наличии изменений на МРТ
2. при отсутствии локальных изменений на томограммах (включая ПЭТ и КТ одиночными фотонами) биопсия может быть показана только в тех случаях, когда она является частью исследовательского протокола

Рекомендации, касающиеся препарата

Желательно, чтобы препарат для биопсии был:
1. достаточно большим (обычно 1 см³)
2. был взят из пораженной зоны
3. включал белое и серое вещество
4. забор должен осуществляться аккуратно, чтобы свести к минимуму артефакты (не следует использовать электрокоагуляцию на стороне забираемого для исследования фрагмента)

М. Гринберг 
Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология