Дементивная болезнь. Дифференциальная диагностика

16 Октября в 9:23 548 0


Дифференциальная диагностика деменции и делирия

Если отвергнут диагноз функционального заболевания и предполагается органическая этиология деменции, ее следует дифференцировать с делирием.

Часто это не составляет трудности.

Делирий является другой клинической формой органической энцефалопатии.

Делирий вызывается многими причинами и характеризуется типичной картиной изменений уровня сознания. Больные часто возбуждены, раздражительны, или сонливы и безразличны, или психическое состояние их резко колеблется. При деменции уровень сознания стабилен. У больных с делирием часто наблюдаются типичные неврологические симптомы.

Нередко встречается вегетативная симптоматика, в том числе нарушение реакции зрачков, увеличение частоты сердечных сокращений; кроме того, типичны двигательные расстройства типа тремора и астериксиса (хлопающий; тремор). При деменции подобные симптомы встречаются гораздо реже, для нее более характерны расстройства движения типа хореи при болезни Гентингтона или тремора при паркинсонизме.

В большинстве случаев делирий представляет собой острое состояние, а деменция — хроническое. Впрочем довольно трудно отличить острый и хронический тип психических заболеваний, поскольку подострый делирий может напоминать деменцию.

Нарушения интеллекта отмечаются и при делирии, и при деменции, а иногда эти состояния могут сопутствовать друг другу. До тех пор, пока диагноз делирия или деменции не отвергнут, следует предполагать у больного наличие обоих этих нарушений.

Пожилые больные весьма (подвержены делирию. Это состояние часто накладывается на существовавшее ранее заболевание мозга функциональной или органической природы. Делирий часто возникает на почве применения лекарственного средства или злоупотребления каким-либо препаратом, синдрома отмены (особенно при алкоголизме), дегидратации, инфекции, нарушениях сердечно-легочной функции.

Не следует забывать о возможности солнечного и теплового ударов, а также водно-электролитных нарушений. Остро возникшие расстройства сознания у пожилого больного следует всегда расценивать как делирий до тех пор, пока не поставлен точный диагноз.

Если у больного предполагается делирий, необходима неотложная диагностика; прежде всего ее следует сосредоточить на выявлении интоксикации, синдрома отмены, метаболических расстройств, острых инфекций и дефицитных состояний.

Диагностика деменции должна быть направлена в основном на анализ анатомических, метаболических и хронических инфекционных причин заболевания.

Диагностические исследования

Первичные лабораторные анализы

Если у больного предполагается определенная специфическая этиология деменции, то лабораторные анализы необходимо выполнять только в направлении данного диагноза.

Дополнительные анализы дадут, вероятно, отрицательные результаты.

Чаще всего предположить конкретную причину деменции не удается. В этих случаях следует проводить начальное лабораторное обследование у всех больных по схеме, указанной в табл. 64.

Таблица 64. Лабораторные методы диагностики при подозрении на деменцию
Показания Метод анализа
У всех больных Анализ мочи
Биохимический анализ крови
Серологические пробы на сифилис
Клинический анализ крови и СОЭ
Определение уровня В12 в плазме и фолиевой кислоты в эритроцитах
Пробы функции щитовидной железы (обычно Т4, потребление Т3, индекс свободного тироксина; ТТГ по показаниям)
Компьютерная томография черепа(1)
ЭЭГ
Электрокардиограмма и рентгенография грудной клетки
Мазок по Пап и анализ кала на скрытую кровь
Прочие анализы Люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости
Психологические тесты
Проба с подавлением дексаметазоном
Анализ на выявление тяжелых металлов
Пробы, проводимые по специфическим показа­ниям(2)
Гидроцефалия с нормаль­ным давлением ликво­ра Изотопная поясничная цистернография
Измерение давления в желудочках мозга
Злокачественные заболевания Сигмоскопия
Ирригосколия
Рентгенография черепа
Рентгенография костей
Интоксикации Скрининг-тесты на токсические вещества
Определение уровня лекарственных веществ в плазме
Сосудистые заболевания Артериография
Эхография
Прочие состояния Определение газового состава артериальной крови
Внутривенная пиелография
Рентгенограмма верхних отделов желудочно-ки­шечного тракта

(1) В будущем ядерный магнитный резонас (ЯМР), возможно, заменит компьютерную томографию при оценке морфологии внутричерепных образований.
(2) Ниже приведены только некоторые примеры возможных диагностических методов выявления отдельных причин деменции. Подбор диагностических методов проводится по индивидуальным показаниям в зависимости от подозреваемой причины деменции.


Эта схема включает скрининг-тесты для выявления аномалий, которые могут вызвать деменцию. У гериатрических больных проводят серологические пробы на сифилис. Необходимо проводить все эти пробы, поскольку дальнейшая тактика определяется их результатами.

Биохимический анализ крови включает стандартные определения уровня электролитов, глюкозы, кальция, фосфатов, мочевой кислоты и функциональные пробы печени и почек. При клиническом анализе крови удается обнаружить у больного анемию. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — недорогой, простой метод выявления коллагеновых болезней и других воспалительных процессов.

Рекомендуется исследование концентрации витамина B12 в плазме. Злокачественная анемия может часто вызывать деменцию и проявляться лишь тонкими неврологическими симптомами еще до развития основных гематологических или неврологических поражений. Мегалобластная анемия выявляется путем анализа содержания фолиевой кислоты в эритроцитах. Дефицит фолиевой кислоты — возможная, хотя и наименее исследованная причина деменции.

Предпочтительнее исследовать содержание фолиевой кислоты в эритроцитах, так как оно более точно отражает суммарное поступление ee в организм.



Всегда желательно проводить исследование функции щитовидной железы, поскольку гипотиреоз может вызывать потенциально излечимую деменцию, протекая в остальных отношениях бессимптомно. Для этого определяют уровень Т4 (тироксин), потребления трийодтиронина и рассчитывают индекс свободного тиреотропного гормона (ТТГ), так как он является наиболее чувствительным показателем этого заболевания.

Дальнейший ход эндокринологического исследования выбирают в зависимости от клинических показаний и выявленной при анализах патологии. В подробном обследовании, кроме причин деменции, можно выявить достаточно серьезные сопутствующие заболевания.

Электроэнцефалография

Целесообразность проведения электроэнцефалографии у больных с деменцией до настоящего времени является спорным вопросом. Некоторые исследователи предлагают проводить ЭЭГ только по особым показаниям. Тем не менее, ЭЭГ — безопасный, неинвазивный и чувствительный метод выявления токсических и метаболических патологических процессов в мозге.

У гериатрических больных в норме может наблюдаться небольшое диффузное замедление основного ритма ЭЭГ, у части больных с деменцией конфигурация ЭЭГ может быть нормальной. Маловероятно, чтобы ЭЭГ обнаружила очаговую патологию центральной нервной системы, которая потенциально излечима и не обнаруживалась ранее при клиническом исследовании или компьютерной томографии мозга.

В случаях сложного диагноза, при наличии судорог, обмороков больным всегда следует проводить ЭЭГ. Кроме того, целесообразно проводить ЭЭГ и при ряде других состояний. Например, нормальная кривая ЭЭГ, полученная у больного с тяжелой психической патологией, может натолкнуть врача на мысль о диагностической ошибке. Такая картина может наблюдаться не при деменции, а при псевдодеменции. Таким образом, можно считать электроэнцефалографию одним из стандартных методов обследования больных с деменцией.

Глубокие изменения кривой ЭЭГ при нормальных данных компьютерной томографии и клинического обследования (т. е. при необнаруженных очаговых изменениях мозга) указывают на возможность не обнаруженного ранее токсического или метаболического поражения мозга.

Диффузное замедление ритма ЭЭГ не всегда является точным диагностическим тестом, но в сочетании с другими клиническими или лабораторными данными может подтвердить предполагаемый диагноз. При динамическом наблюдении течения заболевания проводят серийные последовательные исследования ЭЭГ.

По мере прогрессирования заболевания возможно прогрессивное замедление основного ритма ЭЭГ. При серийном исследовании ЭЭГ нужно проводить анализ кривых в той же лаборатории или анализировать все предыдущие кривые ЭЭГ.

Компьютерная томография

Компьютерная томография черепа является, вероятно, наиболее информативным методом диагностической оценки больных деменцией (рис. 44—46). С помощью компьютерной томографии удается выявить очень многие патологические процессы. Что наиболее важно, компьютерная томография помогает выявить морфологический диагноз многих потенциально устранимых форм деменции.

Нормальная компьютерная томограмма черепа здорового человека 32 лет
Рис. 44. Нормальная компьютерная томограмма черепа здорового человека 32 лет.


Нормальная компьютерная томограмма здорового 70-летнего мужчины без признаков деменции
Рис. 45. Нормальная компьютерная томограмма здорового 70-летнего мужчины без признаков деменции.
Размер желудочков и извилин в пределах, возрастной нормы.


Признаки атрофии коры у 74-летнего больного на томограмме черепа
Рис. 46. Признаки атрофии коры у 74-летнего больного на томограмме черепа.


Нередко компьютерная томография диагностирует субдуральные гематомы, гидроцефалию с нормальным давлением ликвора и внутричерепные новообразования. Диагноз, поставленный с помощью компьютерной томографии, не всегда бывает окончательным, но томография — прекрасный скрининг-тест, и по его результатам можно назначать дальнейшее более сложные исследования, например ангиографию или цистернографию. При наличии гидроцефалии больному проводят поясничную изотопную цистернографию и консультируют его у нейрохирург.

Компьютерная томография позволяет заподозрить диагноз болезни Альцгеймера. В типичных случаях болезни Альцгеймера на компьютерной томограмме обнаруживается глубокая диффузная атрофия мозга (рис. 47). Признаками атрофии мозга являются расширение борозд, углубление извилин, расширение желудочков.

Компьютерная томограмма черепа 63-летней больной с деменцией
Рис. 47. Компьютерная томограмма черепа 63-летней больной с деменцией.
Выраженная атрофия коры, значительное углубление борозд.


Прежде чем ставить диагноз на основании этих признаков, необходимо сопоставить их с возрастом больного. Маловыраженная атрофия коры головного мозга не является клинически убедительным симптомом. Незначительная и умеренная атрофия коры не коррелирует с заболеваниями центральной нервной системы или с деменцией.

Компьютерная томография также может подтвердить и другие диагнозы, например инфаркт мозга. Гидроцефалия с нормальным давлением ликвора предполагается в случаях, когда на томограмме обнаруживаются значительные расширения желудочков без атрофии коры.

Многие неврологические заболевания имеют специфическую томографическую картину. Например, с помощью томографии можно обнаружить атрофию хвостатого ядра при болезни Гентингтона или изолированную атрофию лобных долей при болезни Пика. Поскольку деменция может быть обусловлена многими экстра краниальными причинами, наличие нормальной томограммы не исключает диагноза деменции.

Ядерный магнитный резонанс

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР)—новый метод, разработанный для изучения морфологии головного мозга. В будущем ЯМР сможет заменить компьютерную томографию. Предполагают, что новый метод является точным диагностическим инструментом и, так как он использует магнитное поле, а не рентгеновское излучение, более безопасен, чем компьютерная томография.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология