Делирий. Факторы риска

15 Октября в 22:57 544 0


Факторы риска

У некоторых больных риск развития делирия повышен.

Известно три основных фактора, предрасполагающих к развитию делирия: пожилой возраст, наличие в анамнезе повреждений мозга и привыкание к алкоголю или наркотикам.

Подверженность делириозным состояниям увеличивается с возрастом больного, причем объяснение этого процесса до настоящего времени не найдено.

Частота развития делирия, по данным разным авторов, весьма варьирует. Например, по данным Liston, частота развития делирия у больных преклонного возраста в терапевтических и хирургических отделениях составляет от 14 до 30%.

Доказана причинная связь между предшествующим повреждением мозга и развитием делирия. Делирий часто развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, а также при синдроме отмены, что существенно затрудняет лечение больных с лекарственной зависимостью или алкоголизмом.

Наряду с указанными факторами некоторые авторы приводят другие, например состояние после операции, ограничение сенсорной информации, нарушения сна, психологический стресс, особенности личности. Например, устойчивые личности с выраженным самоконтролем, вероятно, менее подвержены делирию, чем обычные индивиды. Если учитывать совокупность указанных факторов, можно на ранних стадиях заболевания выявить больных, подверженных развитию делирия.

Анамнез

Диагноз делирия ставят на основании характерных первичные симптомов, таких как нарушение памяти, внимания, сна, установленных путем наблюдения или расспроса (прямые или косвенные вопросы). Ориентированность больного во времени, пространстве и в собственной личности можно быстро проверить при беседе с ним.

Дезориентированность во времени является более чувствительным симптомом делирия, чем дезориентированность в пространстве. Многие люди и в норме не могут точно назвать сегодняшнее число, но ошибки более, чем на несколько дней, перепутывание дней недели, выходных и рабочих дней являются важными симптомами.

При дезориентированности в пространстве больной может ошибочно расценивать окружающее как знакомую ему семейную обстановку. Например, больной может утверждать, что он находится на крыльце дома, а медицинский персонал — это родственники и друзья.

Такой симптом, когда больной с делирием расценивает чуждое и непонятное ему окружение как знакомое, называют фамилиаризацией. Дезориентированность в собственной личности при остром делирии не встречается, но делириозный больной может не узнавать знакомых ему людей в новом окружении. Пробу на кратковременное запоминание проводят, попросив больного воспроизвести три несвязанных между собой слова или выражения, например красный, вода, 1844, через 2—3 минуты после того, как они будут произнесены.

Кроме кратковременной памяти, очень важно проверить и другие функции мышления, поскольку у делириозного больного степень угнетения различных функций мышления может варьировать. Больной может очень плохо выполнять одни задания и в то же время хорошо справляться с другими.

Поэтому относительно удовлетворительное выполнение одного из психологических тестов еще не опровергает наличие делирия. Следует провести несколько психологических тестов. Здоровый человек среднего уровня интеллекта и образования в состоянии понять смысл пословицы, которой он не слышал ранее, выполнить простые арифметические действия без бумаги и карандаша, например, вычесть по очереди семерки от ста, или тройки от двадцати, воспроизвести 5-7 случайных чисел, названных ему с односекундным интервалом или повторить 3—5 цифр в обратном порядке.

Как ни странно, больные в состоянии депрессии, но без делирия могут жаловаться на плохую память или на то, что они «не могут думать». Однако при доброжелательном отношении они, как правило, могут удовлетворительно выполнить задание на запоминание и мышление, хотя, может быть, медленнее, чем здоровые лица.

Часто у больных отмечаются склонность к фантазированию и неуправляемое мышление, в связи с этим у них трудно бывает узнать историю заболевания. Нередки случаи, когда студенты-медики или начинающие врачи проводят многие часы с больным, находящимся в умеренном делирии, выслушивая несвязные истории сомнительной ценности и достоверности, и не подозревают о наличии у больного делирия.

У больных часто отмечается колебание уровня бодрствования или различная реакция на вопросы. Колебания уровня сознания и отвлекаемость больных медсестры часто называют термином «спутанность».

В состоянии делирия могут обнаруживаться расстройства настроения и аффекта, особенно их лабильность. Больные поочередно могут то смеяться, то плакать, или могут быть то сердитыми, то дружелюбными. Если у больного в состоянии делирия отмечается ровное настроение, то это, как правило, признак депрессии.

Весьма часто лечащие врачи направляют больного на консультацию к психиатру с подозрением на депрессию, упуская из виду возможность делирия органического происхождения. Приведенные выше клинические наблюдения иллюстрируют это положение.

В таких случаях очень часто теряется время, которое можно было использовать на коррекцию или лечение органической причины делирия. Очень легко можно объяснить депрессию у госпитализированного больного психологическими причинами, а затем игнорировать ее или даже считать вариантом нормы. Эмоциональное притупление, или торпор, которое также встречается в делирии, врачи могут путать с депрессией, что также затрудняет диагностику. При делирии иногда наблюдаются выраженная тревога и возбуждение.

Страх может быть причиной агрессивности или попытки побега, при этом возможна острая дезориентированность или развитие параноидных идей.

В типичных случаях при делирии наблюдаются суточные колебания, он углубляется ночью. Иногда эти колебания крайне выражены, у больного ночью наблюдается психоз, а днем — практически нет нарушений мышления. Кроме того, как правило, у больного нарушается сон.

Очень важно помнить, что, несмотря на негативность и наличие психотической симптоматики, по клинической картине всегда можно понять, что у больного имеется именно делирий. К сожалению, слишком часто больного с иллюзиями или галлюцинациями автоматически причисляют к категории больных шизофренией.

Некоторые исследователи разрабатывали громоздкие и сложные системы оценки психического и физического состояния больных, помогающие поставить диагноз органического мозгового синдрома. Большинство из них ограничиваются небольшой серией психологических тестов, помогающих с достаточной надежностью оценить мышление. «Мини-тест психического состояния» является хорошим примером такого метода. Это — простой вопросник для оценки ориентированности и кратковременной памяти.



Как только больному поставлен диагноз делирия, необходимо предпринять все усилия для выявления основной соматической причины (или причин), вызывающих делирий. Неспецифическая природа и тяжесть синдрома делирия, который следует считать неотложным состоянием, требует быстрой и тщательной оценки физического состояния больного.

Нередко не удается выявить единую причину развития делирия, но у больного может отмечаться ухудшение соматического состояния, объясняемое рядом факторов, например побочным действием лекарств, ограниченным резервом легочной функции, нарушением электролитного баланса.

При выявлении причин делирия полезно рассматривать три основные категории возможно причинных факторов: острая лекарственная интоксикация, синдромы отмены, заболевания ЦНС или системная патология (табл. 60).

Таблица 60. Наиболее распространенные причины делирия
Лекарственные препараты
Острая интоксикация

Чаще всего препараты, непосредственно влияющие на функцию и метаболизм мозга:
Алкоголь
Малые транквилизаторы
Психостимуляторы
Барбитураты
Седативные
L-допа
Холинолитики (весьма часто)
Синдром отмены Алкоголь
Барбитураты
Наркотики
Большие дозы седативных или малых транквили­заторов
Системные заболевания
Эндокринные
Гипотиреоз
Гипогликемия
Паратиреоз
Нарушения функции надпочечников
Гипертиреоз
Гипергликемия
Нарушения питания Дефицит витаминов
Новообразования Алкоголизм
Метаболические Раковая интоксикация
Уремия
Печеночная недостаточность
Легочная недостаточность
Сердечная недостаточность
Нарушения водно-электролитного баланса
Анемия
Порфирия
Сосудистые Артериальная гипертензия
Коллагенозы
Инфекции Инфекционная интоксикация
Вызванные лекарствами или химическими веще­ствами Бромиды
Окись углерода
Стероиды
Диффузные заболевания ЦНС
Воспалительные Менингит
Энцефалит
Сифилис
Коллагеновые заболевания сосудов мозга
Объемные процессы Абсцесс мозга
Субдуральиая гематома
Первичный рак
Метастазы рака
Травма Сотрясение мозга
Посттравматическое кровоизлияние
Сосудистые Кровоизлияние
Эмболия
Ишемия
Прочие Гидроцефалия
Судороги

Острая лекарственная интоксикация. Это основная причина делирия. Вещества, оказывающие действие на ЦНС, например алкоголь, антихолинергические препараты, барбитураты, малые транквилизаторы, седативные средства и стероиды чаще всего вызывают делирий.

Больные в стационаре особенно подвержены этому виду делирия, поскольку они чаще всего принимают большое количество лекарств. Если у больного подозревается лекарственная этиология делирия, ему следует отменить практически все, кроме необходимых для жизни, лекарственные препараты; это — как диагностический, так и лечебный метод.

Следует помнить, что период восстановления после отмены лекарственного препарата может затягиваться от 10 дней до 3 нед.

Синдром отмены

Если делирий развивается через 48—72 ч после поступления больного в больницу, прежде всего следует думать о возникновении синдрома отмены у больного с привыканием к лекарственным препаратам, наркотикам или алкоголю. Чаще всего синдром отмены развивается на фоне систематического приема алкоголя, наркотиков, барбитуратов, а также больших доз седативных или малых транквилизаторов.

Диагноз синдрома отмены подтверждается при введении больному средней суточной дозы аналогичного препарата или родственного препарата, если при этом наблюдается существенное улучшение состояния больного, диагноз синдрома отмены не вызывает сомнений.

Патология ЦНС или системные заболевания

Любые системные заболевания или диффузные поражения ЦНС могут быть причиной делирия. Из системных заболеваний делирий могут провоцировать эндокринные, метаболические, сосудистые расстройства. Делирий может возникать как осложнение инфекционных и опухолевых процессов.

В основе делирия могут лежать воспалительные и травматические повреждения ЦНС. Не исключены опухоли и диффузные сосудистые заболевания мозга. Важно знать, что развитие делирия может быть симптомом ухудшения или развития вторичных осложнений при уже диагностированной патологии мозга.

Нередко делирий может быть результатом сочетания ряда соматических факторов. Примером может служить развитие делирия у больного преклонного возраста на фоне декомпрессированной функции легких и чрезмерной лекарственной терапии.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология