Чувствительность

29 Августа в 23:05 3211 0


Основные виды чувствительности, которые исследуются при обычном осмотре:

  • чувство положения в пространстве
  • чувство вибрации
  • чувство прикосновения и давления
  • болевая и температурная чувствительность.

Клиническая нейроанатомия

Два основных проводящих пути передают информацию от периферических рецепторов в кору головного мозга и состоят (каждый путь) из трех нейронов.

Чувство положения в пространстве и чувство вибрации передаются по проводящему пути, который проходит в задних столпах спинного мозга. Сигналы от рецепторов поступают в спинной мозг по нейронам, проходящим в составе заднего корешка. Минуя сущий рог, волокна его поднимаются по задним столбам до уровня ствола, где расположены ядра, в которых лежат тела вторых нейронов. Аксоны, отходящие от этих клеток, переходят на противоположную сторону и направляются к таламусу где располагаются те-па третьих нейронов. Аксоны нейронов, лежащих в таламусе, проецируются в сенсорную область коры головного мозга (теменная доля).

Болевая и температурная чувствительность передаются по спиноталамическому тракту спинного мозга. Тело первого нейрона нежит в паравертебральном ганглии, аксон которого входит в спинной мозг через задний корешок После переключения на второй нейрон, которое происходит в задних рогах спинного мозга, аксоны переходят на противоположную сторону и поднимаются к таламусу по спиноталамическому тракту. Тело третьего нейрона дает аксоны, которые направляются к сенсорной зоне коры.

Импульсы, проводящие информацию о прикосновении и давлении, поднимаются по спинному мозгу несколькими путями, как к передних, так и в боковых столбах.

Таким образом, по задним столбам в основном передается информация от одноименной половины туловища, в то время как по спиноталамическим трактам — от противоположных конечностей; отсюда вытекают особенности распределения чувствительных нарушений при поражении спинного мозга.

Практические замечания

Сенсорные симптомы

Пациенты могут отмечать нарушения чувствительности в виде ощущения зябкости в дистальных отделах конечностей, невозможность различать тепло и холод. Возможны и спонтанные позитивные симптомы, которые проявляются в виде ощущений покалывания, пощипывания и пр. (парестезия). Дизесгезии — это неприятные искаженные ощущения, вызываемые стимулами обычной интенсивности. Хроническая боль также может стать следствием повреждения сенсорных проводящих путей. Например, таламическая боль возникает в противоположной стороне тела при поражении таламуса.

Чувствительные нарушения

Важным фактом, который следует учитывать при осмотре больного является то, что ощущения, испытываемые пациентом, всегда субъективные. Поэтому лучше проводить обследование после того, как были завершены двигательные пробы и исследование рефлексов. Из-за субъективности ощущений врач может легко ошибиться вследствие излишнего желания пациента предоставить полезную информацию или, реже, намеренной дезинформации от симулирующего пациента. Следует иметь в виду, что чувствительные признаки могут выявляться отдельно от других симптомов. Исследование чувствительности должно проходить быстро, чтобы не быть утомительным для врача и пациента. Кроме того, высокий темп обследования снижает возможность для предоставления врачу ложной информации.

Следующие виды чувствительности следует проверять указанным образом с целью исключения диагностических ошибок

Глубокая чувствительность

Определяется возможностью пациента различать с закрытыми глазами пассивные движения пальцев рук и ног вверх и вниз. Увеличение количества ошибок по сравнению с ожидаемым может вызвать подозрение о симуляции. Если чувствительность нарушена в дистальных суставах, исследование следует провести в более проксимальных. Проба Ромберга - основная для проверки чувства локализации в лодыжке.

Чувство вибрации

Проверяется установкой камертона с частотой 128 Гц на грудину пациента, который должен быть предупрежден об исследовании и сообщать о своих ощущениях. Аналогичным образом чувствительность должна быть проверена на конечностях. Если пациент не ощущает вибрацию на пальцах рук и ног, камертон устанавливается на более проксимальные костные выступы, например лодыжки или шиловидные отростки на запястьях. Большая объективность может быть достигнута, если проверять, может ли пациент с закрытыми глазами отличить вибрирующий камертон от находящегося в покое, а также определить длительность вибрации.

Кожная чувствительность

Кожная чувствительность включает способность определять

  • легкое прикосновение ватным тампоном
  • болевое раздражение иглой
  • температуру горячей или холодной воды в металлическом сосуде.

Границы зоны утраты чувствительности определяются перемещением места нанесения раздражения до тех пор, пока ощущения, по словам пациента, не приходят в норму. Большая объективность достигается при исследовании, когда определяется, может ли пациент отличить с закрытыми глазами укол иголкой от прикосновения тупым предметом или горячее от холодного. Кроме того, пациенту с закрытыми глазами предлагается сообщать о прикосновение ватным тампоном.

Типы чувствительных нарушений

Повреждение конкретного периферического нерва может вызвать утрату кожной чувствительности в области, которую этот нерв иннервирует (рис. 1, а). Однако, если при токсическом или метаболическом поражении одновременно поражаются несколько периферических нервов (полинейропатия), изначальная вовлеченность более длинных нервных стволов приводит к характерному типу утраты чувствительности в конечностях — типа «носки-и-перчатки» (рис. 1, б). Повреждение чувствительного корешка может при вести к потере кожной чувствительности, распространяющейся н всю площадь кожи (дерматом), иннервируемую данным корешком (рис. 1, в). При поражении спинного мозга важное значение имеет уровень нарушения чувствительности. Так, например, у пациента может наблюдаться нарушение чувствительности во всех дерматомах ниже Th1, а выше этого уровня все виды чувствительности будут сохранены (рис. 1, г). Это не обязательно означает, что очаг поражения спинного мозга находится именно на уровне Th1, но, скорее всего, поражение локализовано не ниже (где-то рядом или выше) этой области. Из сказанного следует, что уровень нарушений чувствительности имеет меньшее значение в определении локализации поражения, чем уровни двигательных и рефлекторных нарушений.

Пациенты с нарушением чувствительности

Рис. 1. Пациенты с нарушениями чувствительности, а — мононейропатия, т. е. изолированное повреждение одного из периферических нервов, в данном случае полное поражение правого бедренного нерва; б — полинейропатия, т. е. распределение нарушения по типу «носков и перчаток»; в — потеря чувствительности в дерматомах, соответствующих распределению зоны иннервации спинального корешка, в данном случае L5; г — уровень нарушения чувствительности характерен для поражений спинного мозга

Расположение дерматомов

Рис. 2. Примерное расположение дерматомов на передней и задней поверхностях туловища

Высшие виды чувствительности

Пациенты с поражением теменной коры испытывают сравнительно небольшой чувствительный дефицит, не всегда выявляемый при поверхностном обследовании. Для диагностики используются следующие методы исследования.

Дискриминационная чувствительность

Одновременно используя пару раздражителей, можно оценить способность пациента различать число одновременно касающихся его предметов. Минимальное расстояние между одновременно раздражаемыми двумя точками, которые пациент с закрытыми глазами идентифицирует как два независимых источника раздражения, может отличаться в зависимости от части тела и обычно составляет 2-3 мм для подушечек пальцев. Хотя расстояние дискриминации может увеличиваться при заболеваниях нижних отделов чувствительных проводящих путей, проба имеет определенное значение и для пациентов с поражением ЦНС.

Чувствительная невнимательность

Пациенты с поражением теменной коры могут не идентифицировать раздражение, наносимое на противоположную сторону тела в том случае, если стимул одновременно наносится с двух сторон. Это явление близко к зрительной невнимательности и к игнорированию левой половины пространства, которое наблюдается у пациентов с поражением лобно-теменных отделов субдоминантного полушария, обычно правого.

Аграфестезия

Пациент с закрытыми глазами не может узнать цифры, написанные на руке пациента.

Астереогноз

Пациент с закрытыми глазами не может идентифицировать объекты при ощупывании, например распознать монеты, положенные врачом на его ладони.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология