Бессознательные состояния

06 Октября в 13:52 345 0


Определение

Кома представляет собой состояние глубокого расстройства сознания, при котором у больного сохраняются лишь некоторые основные рефлекторные реакции на внешние раздражители.

Она является угрожающим жизни пациента осложнением заболеваний центральной нервной системы, травм и метаболических расстройств.

Для оптимизации лечения этого состояния необходим правильный и быстрый системный подход к диагностике.

Неотложные мероприятия

Отсутствие сознания является одним из немногих по-настоящему неотложных состояний в медицинской практике. Часто повреждение, вызвавшее кому, носит прогрессирующий характер, и чем больше больной остается без лечения, тем хуже прогноз.

Следовательно, сбор анамнеза, физикальное обследование и начальные этапы лечения должны производиться одновременно. Наиболее неотложные мероприятия, которые необходимо предпринять у коматозного больного, перечислены в табл. 14.

Таблица 14. Неотложные начальные мероприятия у больного, находящегося без сознания
1. Дыхательные пути: обеспечение проходимости
2. Дыхание: обеспечение постоянного поступления кислорода
3. Сердечный ритм: стабилизация
4. Установка системы для в/в инфузии; стабилизация и поддержание соответствующего положения тела больного
5. Забор крови для лабораторных исследований: общий анализ, электролиты, азот мочевины, уровень алкоголя, наркотические средства, Са++, сахар и газовый состав артериальной крови
6. Декстроза: в/в введение 50 мл 5% раствора (детям — в дозе 2 мл/кг массы тела)
7. В/в вводят налоксон в дозе 0,4 мг (0,01 мг/кг массы тела), при необходимости инъекцию повторяют
8. Вводят физостигмин, 1—2 мг в/в, медленно
9. Ищут симптомы менингита
10. Вводят по показаниям тиамин (100 мг в/в); гидрокортизон (100 мг в/в, одномоментно); L-тироксин (200—500 мкг в/в, капельно)
11. Ищут симптомы кровоизлияния в мозжечок
12. Переходят к доскональному обследованию больного согласно описанию, проведенному в последующих разделах главы

Прежде всего необходимо освободить дыхательные пути и наладить адекватную вентиляцию легких. Затем оценивают ритм сердца и при необходимости осуществляют мониторное наблюдение. В целях стабилизации сердечного выброса и поддержания адекватного артериального давления немедленно проводят соответствующее антиаритмическое лечение.

Устанавливают систему для неотложного внутривенного введения лекарственных препаратов и жидкостей. Одновременно производят забор крови для общего анализа, определения концентрации электрелитов, азота мочевины, а также содержания алкоголя, наркотических веществ, кальция, сахара и газового состава.

Затем производят внутривенную инъекцию 50 мл 50 % декстрозы (детям вводят в дозе 2 мл/кг), после которой продолжают постоянную капельную инфузию раствора декстрозы. Отсрочка во введении глюкозы у больного с гипогликемией увеличивает вероятность развития устойчивого повреждения головного мозга. При подозрении на алкогольную кому (энцефалопатия Вернике) внутривенно вводят 100 мг тиамина.

Если не исключена возможность отравления наркотиками, дают налоксон (наркан) в дозе 0,01 мг/кг или 0,4 мг внутривенно и при необходимости введение препарата повторяют. Если наблюдается улучшение состояния больного, введение налоксона повторяют несколько раз; при передозировке пропоксифена (Propoxyphen) могут потребоваться крайне высокие дозы налоксона.

К счастью, налоксон не вызывает угнетения дыхания и не влияет на сердечно-сосудистую систему, как другие антагонисты наркотиков. Следующая лечебная проба заключается в медленном внутривенном введении 1—2 мг физостигмина, направленное на лечение передозировки антихолинергических, антигистаминных препаратов и трициклических антидепрессантов.



Если имеются какие-либо признаки улучшения состояния больного, введение препарата в той же дозе повторяют. При введении физостигмина необходимо следить за сердечным ритмом, поскольку препарат обладает потенциальным дизритмическим эффектом. Отсутствие реакции на введение налоксона и(или) физостигмина направляет физикальное обследование на поиски признаков употребления больным другого препарата.

Наконец, для мониторного наблюдения за темпом мочеотделения устанавливают мочевой катетер, и пробу мочи направляют в лабораторию для определения содержания в ней сахара, кетоновых тел, альбумина и наркотических веществ. Теперь, имея результаты пробного лечения, врач приступает к сбору анамнеза.

Анамнез

Анамнез собирают на основании опроса друзей, родственников и изучения доступных медицинских документов. Другим источником информации являются люди, находившиеся рядом с пострадавшим в момент потери сознания. Кроме того, некоторые сведения могут быть получены при осмотре вещей больного: медицинские документы, лекарства, суицидальная записка, рецепты или удостоверение личности, определяющее, что профессия больного связана с потенциально опасными для здоровья факторами.

При подозрении на отравление наркотиками продолжают введение налоксона. Кроме того, производят промывание желудка и его содержимое направляют на анализ.

Необходимо попробовать выяснить у окружающих о перенесенных пострадавшим травмах, приеме лекарственных препаратов, отравлениях, инфекции, эпилептических приступах, сахарном диабете, настроении и недавних событиях в жизни больного.

Наличие в анамнезе травмы или подозрение на нее должны направить врача на проведение соответствующего физикального обследования. В случае приема лекарств или отравления необходимо проведение дезинтоксикационной терапии с учетом имеющихся анамнестических данных и результатов физикального обследования. Наличие в анамнезе эпилептических припадков может означать, что больной пребывает в постэпилептическом статусе, однако физикальное обследование и поддерживающая терапия являются все равно жизненно необходимыми.

Подозрение на наличие у больного сахарного диабета обязывает к немедленному выполнению анализа крови на сахар. Во избежание отсрочек в проведении лечения, не дожидаясь результатов определения концентрации сахара в сыворотке крови, производят анализ капли крови на сахар экспресс-методом с использованием набора индикаторных бумажных полосок.

Очень высокий уровень сахара в крови, сахар в моче и отсутствие в ней кетоновых тел требуют немедленного лечения некетоацидотической гипергликемической (гиперосмолярной) комы. Тщательное обследование должно быть продолжено в целях исключения сопутствующих, предрасполагающих или этиологических факторов. Гипогликемия ликвидируется в результате начаной немедленно после поступления больного инфузии декстрозы. Любое улучшение состояния больного означает, что инфузию декстрозы необходимо продолжать.

Наличие в анамнезе предшествующих потере сознания депрессии или эмоциональной травмы вновь ставит вопрос о возможности отравления как причине метаболической комы. Необходимо любыми путями выяснить название лекарства или яда, к которому мог прибегнуть больной. Пострадавшего тщательно осматривают на наличие следов нанесенных самому себе повреждений.

Наличие в анамнезе быстро прогрессирующей потери сознания, которой предшествовали головокружение, головная боль и атаксия, свидетельствует о кровоизлиянии в мозг. Рано диагностировать приводящее к развитию комы кровоизлияние, локализующееся субтенториально, удается редко, однако полное выздоровление возможно только при ранней диагностике. Большинство других причин комы, характеризующихся субтенториальной локализацией повреждения, имеют неблагоприятный прогноз.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология