Острая надпочечниковая недостаточность. Лечение и профилактика

03 Августа в 9:13 1147 0


Лечение

При острой надпочечниковой недостаточности необходимо срочно применять заместительную терапию синтетическими препаратами глюко- и минералокортикоидного действия, а также провести мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Вовремя начатое лечение оставляет больше возможностей вывести больного из криза. Наиболее опасными для жизни являются 1-е сутки острого гипокортицизма. В лечебной практике нет никакой разницы между кризом у больных, возникшим при обострении аддисоновой болезни после удаления надпочечников, и коматозным состоянием, произошедшим в результате острого разрушения коры надпочечников при других заболеваниях.

Из препаратов глюкокортикоидного действия в условиях острой надпочечниковой недостаточности нужно отдать предпочтение гидрокортизону. Он вводится внутривенно струйно и капельно, для этого используют гидрокортизон гемис-куционат или адрезон (кортизон). Для внутримышечного введения применяют гидрокортизон ацетат в виде суспензии. При остром надпочечниковой кризе обычно сочетают все три способа введения гидрокортизона. Начинают с гидрокортизона сукцината — 100-150 мг внутривенно струйно.

Такое же количество препарата растворяют в 500 мл равных количеств изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы и вводят капельно в течение 3-4 ч со скоростью 40-100 капель в 1 мин. Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии препарата по 50-75 мг каждые 4-6 ч. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения артериального давления, нормализации электролитных нарушений.

В течение 1-х суток общая доза гидрокортизона составляет от 400-600 мг до 800-1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения кровяного давления выше 100 мм рт. ст., а затем продолжают внутримышечное его введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения до 2-4 раз в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10-20 мг/сут) в сочетании с кортизоном (25-50 мг).

Введение глюкокортикоидов нужно сочетать с назначением минералокортикоидов — ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат). Препарат вводят внутримышечно по 5 мг (1 мл) 2-3 раза в 1 -е сутки и 1 -2 раза на 2-й день. Затем доза ДОКСА снижается до 5 мг ежедневно или через 1-2 дня. Нужно помнить, что масляный раствор ДОКСА всасывается медленно, эффект может появиться лишь через несколько часов от начала инъекции.

Наряду с введением гормонов проводят лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием организма и явлениями шока. Количество изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы в 1-е сутки составляет 2,5-3,5 л. При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10 % раствора натрия хлорида в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии и анорексии. Кроме изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, при необходимости назначают полиглюкон в дозе 400 мл, плазму крови.

Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой гормональных препаратов или растворов солей или с быстрым снижением дозировки препаратов. Применение преднизолона вместо гидрокортизона, мало влияющего на задержку жидкости, ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза.



Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой препаратов. Наиболее частые из них — отечный синдром, отеки на конечностях, лице, в полостях, парестезии, параличи. Эти симптомы связаны с гипокалиемией, и достаточно сократить дозу ДОКСА или временно отменить препарат, прервать введение поваренной соли, чтобы эти симптомы уменьшились. В этих случаях назначают калия хлорид в растворе или в порошке до 4 г/сут, при острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0,5 % раствора калия хлорида в 500 мл 5 % раствора глюкозы. При явлениях отека мозга вводят маннитол, показаны мочегонные препараты. Передозировка глюкокортикоидами сопровождается развитием психических осложнений — от нарушения настроения и сна до выраженного беспокойства, иногда протекающего с галлюцинациями. Снижение дозы кортикостероидов до поддерживающих обычно купирует эти психические проявления.

Проводится симптоматическая терапия. Если криз вызван инфекционными заболеваниями, используют антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты. Для компенсации сердечно-легочной недостаточности используют внутривенные вливания корглюкона и строфантина в адекватных дозах под контролем электрокардиограммы.

Прогноз. Смертность при кровоизлияниях в надпочечники высокая — до 50 %. Прогноз зависит от ранней правильной постановки диагноза. Своевременная борьба с сосудистым коллапсом, сепсисом и другими причинами, вызвавшими острый криз, делает прогноз не столь безнадежным, однако после выздоровления признаки нарушения функции надпочечников остаются, и больные пожизненно нуждаются в заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов — коры надпочечников.

Профилактика

Своевременное распознавание и лечение начальной или подострой недостаточности надпочечников являются важными для профилактики прогрессирования криза. Развитие предвестников криза или острого гипокортицизма может быть предотвращено у больных с хроническим гипокортицизмом во время больших и малых операционных вмешательств инфекционных процессов, в течение беременности, родов.

В профилактических целях назначается парентеральное введение глюкокортикоидов и препаратов ДОКСА в меньших дозах, чем при аддисоническом кризе. За сутки до операции вводят гидрокортизон внутримышечно по 25-50 мг 2-4 раза в день, ДОКСА — по 5 мг/сут. В день операции дозу препарата увеличивают в 2-3 раза. Во время оперативного вмешательства вводят гидрокортизон — 100-150 мг внутривенно капельно и по 50 мг внутримышечно каждые 4-6 ч в течение 1-2 сут.

Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2-3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию таблетками преднизолона, кортизона и ДОКСА. Сначала доза превышает обычную, длительность зависит от общего состояния больного. Когда тяжесть операционного стресса ликвидируется, его переводят на дозы препаратов, применяемые до операции.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия