Опухоли надпочечников. Лечение новообразований. Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение

19 Марта в 21:12 1983 0


Лечение новообразований надпочечников

Оперативное лечение больных с заболеваниями надпочечников остаётся одним из сложных разделов хирургии, представляя единственный радикальный метод оказания им медицинской помощи. Цель хирургического лечения опухолей надпочечников - удаление поражённого надпочечника с опухолью как причины эндокринно-обменных нарушений гомеостаза вследствие гиперпродукции гормонов коркового или мозгового слоя.

Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение

Программу анестезиологического обеспечения как традиционных, так и эндовидеохирургических операций на надпочечниках определяют характер их опухолевого поражения и степень расстройств гомеостаза, обусловленных основным процессом и сопутствующими заболеваниями. Главные направления - предупреждение гипертензии на первом этапе операции и гипотензии - на втором, профилактика проявлений надпочечниковой недостаточности. Вместе с тем определённые особенности анестезиологического пособия при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках определяют иная укладка больного на операционном столе, специфика оперативного доступа и сама техника выполнения вмешательства, предусматривающая введение под давлением углекислого газа в брюшную полость или околопочечную клетчатку.

Увеличение внутрибрюшного давления приводит к развитию гиперкапнии, гипоксемии, снижению венозного возврата и сердечного выброса. Углекислый газ, введённый под давлением в брюшную полость, оказывает равномерное давление во всех направлениях, из которых наиболее важным признают давление на заднюю стенку брюшной полости, где расположены нижняя полая вена и аорта, а также давление в цефалическом направлении на диафрагму, что вызывает компрессию грудной полости. Кроме того, всасывание углекислого газа брюшиной влияет на состояние кислотно-щелочного баланса.

В то же время преимущества лапароскопического вмешательства по сравнению с традиционной операцией особенно отчётливо проявляются в послеоперационном периоде. После лапароскопического вмешательства такие показатели, как жизненная ёмкость, форсированная жизненная ёмкость лёгких, функциональная остаточная ёмкость и другие значительно лучше, чем после открытой операции, и их сопровождает лучшая оксигенация крови. Эти преимущества сохраняются на протяжении 3 сут после операции.

Первичный гиперальдостеронизм

Общая позиция при выборе лечения первичного гиперальдостеронизма состоит в том, что при любой форме синдрома нельзя ориентироваться только на хирургическое или исключительно на медикаментозное лечение. Тактика должна быть гибкой, учитывать особенности клинического течения болезни и динамику клинико-лабораторных показателей в процессе проводимого лечения.

При первичном гиперальдостеронизме нарушения обусловлены избыточной продукцией опухолью коры надпочечника альдостерона. Предоперационная подготовка направлена, в первую очередь, на коррекцию гипокалиемии, гипер- натриемии и метаболического алкалоза, что достигают назначением антагонистов альдостерона (спиронолактон по 25-50 мг 4 раза в сутки) и препаратов калия. В случае необходимости проводят гипотензивную терапию (преимущественно блокаторами ангиотензин-конвертирующего фермента - каптоприлом, эналаприлом). Премедикацию, введение в анестезию и её поддержание осуществляют по обычным принципам. При выделении опухоли надпочечника возможно возникновение гипертензии, устранение которой достигают использованием α-адреноблокаторов (дроперидол) или сосудорасширяющих препаратов миотропного действия.

Учитывая нарушения электролитного обмена, необходимо проводить тщательный мониторинг ЭКГ, ЧСС и АД для своевременной диагностики возможных нарушений сердечного ритма. Гипокалиемия и метаболический алкалоз угнетают процессы деполяризации в нервно-мышечных синапсах, пролонгируя действие антидеполяризующих миорелаксантов. С другой стороны, применение деполяризующих миорелаксантов может усугубить электролитные нарушения.

Эндогенный гиперкортицизм

Программа предоперационной подготовки и анестезиологическая тактика при операциях по поводу эндогенного гиперкортицизма должны строиться с учётом повышенной секреции глюкокортикоидов и развитием грубых нарушений обмена веществ, функций жизненно важных органов.

С целью коррекции водно-электролитных нарушений назначают антагонисты альдостерона (спиронолактон), вводят препараты калия. Проводят лечение сердечной недостаточности, при необходимости усиливают гипотензивную терапию (предпочтительны блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента). При особенно высоком уровне гиперкортизолемии назначают ингибиторы биосинтеза глюкокортикоидов (аминоглутетимид, митотан). В случаях явлений гиперкоагуляции применяют гепарин натрия. При диабете больных переводят на инъекции простого инсулина в соответствии с уровнем гипергликемии. За 2-3 сут до операции целесообразно назначать седативные средства (диазепам). Премедикацию накануне операции и непосредственно перед ней назначают с учётом осложнений эндогенного гиперкортицизма, но в целом она не имеет каких-либо особенностей. Вопрос об усилении седатации решают в каждом случае индивидуально.

Введение в анестезию могут сопровождать выраженные трудности при интубации трахеи или даже невозможность осуществить её обычными способами из-за выраженного ожирения и характерной для таких пациентов короткой шеи. Поэтому в предоперационном периоде обязательно следует оценить вероятность трудной интубации. Для этого при осмотре пациента целенаправленно выясняют, нет ли у него ограничения движений в шейном отделе позвоночника и уменьшения подвижности нижней челюсти.

Учитывая развитие характерного для гиперкортицизма остеопороза и повышенную ломкость костей (известны случаи патологических переломов даже при фибриллярных сокращениях мышц на фоне действия деполяризующих миорелаксантов), необходимо быть весьма осторожным при проведении прямой ларингоскопии, особенно при подъёме валика для обеспечения необходимого положения тела пациента.

Выбор метода анестезии осуществляют с учётом тяжести состояния пациента, выраженности сопутствующей патологии и особенностей предполагаемой операции. В целом колебания артериального давления в ходе анестезии у таких больных бывают менее выражены, чем при удалении феохромоцитомы; гипертензия (на первом этапе операции) и гипотензия (на втором этапе - после перевязки центральной вены надпочечника) корригируются достаточно хорошо. В связи с этим наряду с атаралгезией возможно применять нейролептаналгезию. Весьма перспективна анестезия пропофолом в совокупности с фентанилом. Для усиления спинального компонента аналгезии и выключения сознания при отсутствии выраженной гипертензии можно применять кетамин (в противном случае его введение следует подключать со второго этапа операции).

После удаления надпочечника с автономной кортизол-продуцирующей опухолью (кортикостеромой) необходимо проведение заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами (гидрокортизоном).

Феохромоцитома

Основной патогенетический фактор, определяющий анестезиолого-реаниматологическую тактику у пациентов с феохромоцитомой - гиперкатехоламинемия (повышение плазменного уровня адреналина, норадреналина, дофамина). В связи с этим особую роль приобретают изучение состояния и резервов сердечно-сосудистой системы, диагностика водно-электролитных нарушений и оценка функций почек до операции. Медикаментозная подготовка направлена на коррекцию выявленных в ходе обследования нарушений и стабилизацию гемодинамики.

Для снижения АД, как правило, применяют α-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). Эти препараты не только эффективно снижают АД, но и уменьшают периферическое сосудистое сопротивление и постнагрузку. Кроме того, они увеличивают секрецию инсулина поджелудочной железой и облегчают течение диабета. При выраженной тахикардии дополнительно можно использовать β-адреноблокаторы (пропранолол и метопролол), а при стойкой гипертензии - α- адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, нитрендипин) и блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл). При подготовке к операции в настоящее время вместе с адреноблокаторами с успехом используют ингибитор синтеза катехоламинов α-метилтирозин. При необходимости для коррекции сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды, диуретики (преимущественно калийсберегающие), нитраты, инозин, калия и магния аспарагинат.



Накануне операции и в день её проведения необходимо усилить седативную терапию с целью предупреждения развития у пациента чрезмерного психического напряжения, обеспечения ему нормального сна перед операцией, предупреждения нежелательных нейровегетативных реакций непосредственно перед анестезией, облегчения введения в неё. Поэтому вечером накануне операции вместе с транквилизаторами больному обязательно назначают снотворные и десенсибилизирующие препараты. Все эти средства включают и в утреннюю премедикацию. Более того, при необходимости снотворные средства (диазепам, мидазолам) вводят внутримышечно. В целом схему предоперационной подготовки и дозы препаратов выбирают индивидуально с учётом тяжести основного и сопутствующих заболеваний пациента.

Учитывая возможность различных гемодинамических нарушений в ходе анестезии, важно обеспечить надёжный доступ к венозному руслу посредством катетеризации одной из центральных вен, лучше подключичной. Целесообразно выполнить её накануне операции. При прогнозировании особо сложного течения анестезии после доставки больного в операционную дополнительно следует катетеризировать периферическую вену для того, чтобы в случае необходимости раздельно осуществлять инфузионную терапию и введение вазоактивных средств разнонаправленного действия.

При операциях по поводу феохромоцитомы предпочтительнее общая комбинированная многокомпонентная анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких. Для обеспечения гладкого течения анестезии необходим постоянный контакт с хирургом и контроль этапов вмешательства (самыми ответственные из них: непосредственный контакт с опухолью, как правило, проявляющийся артериальной гипертензией, и момент пережатия центральной вены надпочечника, после чего нередко развивается выраженная артериальная гипотония). В связи с этим всё течение анестезии принципиально можно разделить на два этапа, отличающиеся по задачам анестезии и возможным осложнениям. Первый длится до пережатия (лигирования, клипирования) центральной вены надпочечника, второй начинается после выполнения этой манипуляции и завершается окончанием операции.

На первом этапе операции обязательное условие для адреналэктомии по поводу феохромоцитомы - наличие инъекционных препаратов фентоламина (троподифена), пророксана или нитропрепаратов. Следует помнить о склонности больных с феохромоцитомой к непредсказуемым реакциям типа гипертонического криза или состояния неуправляемой гемодинамики в ответ на введение различных антигипертензивных, седативных и других лекарств. Поэтому необходимо, чтобы, начиная с премедикации (тем более в ходе операции, особенно в момент мобилизации и удаления опухоли), α-адреноблокаторы или нитропрепараты были у анестезиолога не просто «под рукой», а буквально «на конце иглы». Наименьший риск гемодинамических расстройств во время вводного и базисного наркоза связан с применением кетамина, нейролептиков (фентанил, дроперидол), дифлюрана. Чрезвычайно важно обеспечить мягкую индукцию анестезии и надёжное блокирование реакций, возникающих в ответ на введение в трахею интубационной трубки. Неадекватная антиноцицептивная защита в период индукции, чрезмерная стимуляция при этом симпатико-адреналовой системы зачастую определяют последующее нестабильное течение анестезии.

С этих позиций для введения в анестезию наиболее целесообразно использовать следующие комбинации препаратов:
  • фентанил (5-7 мкг/кг) + пропофол (0,5-2,0 мг/кг);
  • мидазолам (0,15-0,3 мг/кг) + фентанил (5-7 мкг/кг);
  • фентанил (5-7 мкг/кг) + барбитураты (например, гексобарбитал в дозе, необходимой только для выключения сознания, - 2,5-5 мг/кг).
Поддержание аналгезии осуществляют фракционным введением фентанила (0,1-0,2 мг) перед наиболее травматичными этапами вмешательства (разгибание туловища на валике, разрез кожи, расширение раны), а также по мере необходимости, но не чаще чем через 15-25 мин. Последнюю дозу вводят за 30-40 мин до предполагаемого окончания анестезии. Пропофол применяют в соответствии с требованиями инструкции фирмы-производителя (4-6 мг/кг в час или по 25-50 мг каждые 7-10 мин).

Если проводимая анестезия оказывается недостаточной, а её углубление (дополнительное введение фентанила, увеличение дозы пропофола или добавление 2,5-7,5 мг дроперидола) не позволяет уменьшить гипертензию, показано использование других гипотензивных средств. Для получения управляемого гипотензивного эффекта обычно используют капельное введение нитроглицерина (от 30 мкг/мин) или его аналогов, либо нитропруссида натрия (0,3-10 мкг/кг в минуту).

При выраженной тахикардии (ЧСС более 120 в минуту) показаны β-адреноблокаторы (пропранолол по 0,5-1 мг каждые 30 с до достижения эффекта). Желудочковую экстрасистолию хорошо купирует лидокаин (2 мг/кг). При необходимости лидокаин вводят повторно.

При неадекватном купировании гипертонического криза возможны осложнения, приводящие в ряде случаев к летальному исходу на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде: инфаркт миокарда, инсульт, резкое усугубление недостаточности кровообращения с развитием отёка лёгких.

На втором этапе операции, через несколько минут после пережатия центральной вены надпочечника, как правило, развивается выраженная артериальная гипотония, связанная с резким уменьшением плазменного уровня катехоламинов. В этой ситуации, прежде всего, требуется значительное увеличение темпа инфузионной терапии для устранения возникающего несоответствия между объёмом циркулирующей крови (ОЦК) и ёмкостью сосудистого русла, обусловленного относительным недостатком эндогенных катехоламинов и остаточным действием введённых ранее сосудорасширяющих средств. Быстрая смена патогенетических механизмов, определяющих состояние гемодинамики, как раз и обусловливает приоритетность использования на первом этапе анестезии вазодилататоров ультракороткого действия (нитропрепараты, пропофол) вместо α-адреноблокаторов (дроперидол, троподифен, фентоламин) и непопулярность клофелиновой анестезии.

К моменту пережатия центральной вены надпочечника следует быть готовым немедленно приступить к инфузии препаратов, воздействующих на тонус сосудов и повышающих контрактильную способность миокарда: допамина (5 мкг/кг в минуту и больше) в сочетании с норэпинефрином (2-16 мкг/мин). Особенно важно своевременно начать введение этих средств больным с низкими резервами системы кровообращения, а также с явными признаками сердечной недостаточности. При значительном снижении АД закись азота можно заменить кетамином (фракционно по 50-75 мг через 20-30 мин). Одновременно следует повысить концентрацию кислорода в подаваемой больному газовой смеси.

Как правило, гипотензия не бывает очень длительной, обычно дозу адрено-миметиков удаётся снизить достаточно быстро (в пределах нескольких десятков минут). Однако иногда инфузию допамина приходится осуществлять и после операции в течение нескольких суток.

Следует подчеркнуть, что вышеизложенные сведения об интенсивной терапии до- и после операции и особенно анестезиологическое пособие при гормонально-активных опухолях необходимы не только для анестезиологов-реаниматологов, но и для хирургов.

Н.А. Майстренко
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия