Опухоли надпочечников. Хирургическое лечение

19 Марта в 21:43 1837 0


Современная хирургическая эндокринология базируется исключительно на обоснованном индивидуальном подходе к выбору доступа к надпочечнику и техники адреналэктомии. Поэтому в настоящее время люмботомию и лапаротомию крайне редко используют в специализированных учреждениях, где и должны оперироваться больные с опухолевыми поражениями надпочечников. Убедительно доказанный научно-практический факт - использование торакофренотомии в десятом межреберье как доступа выбора при открытых (традиционных) вмешательствах. Лапаротомия допустима для расширенных (сочетанных) и/или повторных оперативных вмешательств, при рецидиве опухоли надпочечника, метастатическом поражении печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Люмботомия в условиях использования современных хирургических технологий имеет по существу историческое значение.

«Золотой стандарт» в хирургии надпочечников - эндовидеохирургическая адреналэктомия, показаниями для которой служат:
  • доброкачественные гормональноактивные опухоли (альдостерома, кортикостерома, андростерома, феохромоцитома не более 5 см в диаметре), которые обусловливают развитие тяжёлых гормональных и обменных нарушений, приводят к расстройству сердечно-сосудистой системы, изменяют социальный фон, представляют онкологическую настороженность;
  • гормонально-неактивные опухоли (кисты, липомы, миелолипомы), размеры которых не превышают 8 см в диаметре;
  • адренокортикальный рак I и II стадии.
Противопоказаниями к эндовидеохирургической адреналэктомии служат:
  • злокачественные опухоли надпочечников III и IV стадии;
  • размеры новообразования более 8 см в диаметре;
  • феохромоцитомы более 5 см в диаметре;
  • общие противопоказания к эндовидеохирургическим вмешательствам у больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями.
Торакофренотомия в десятом межреберье. Положение больного лёжа на боку, противоположном стороне вмешательства, с разгибанием туловища в поясничной области с помощью валика или путём опускания головного и ножного концов операционного стола (рис. 41-6).

ris-41-6.jpg

Рис. 41-6. Положение больного на операционном столе при прямом вмешательстве на надпочечнике путём торакофренотомии.

Выполняют заднебоковую торакотомию в десятом межреберье (рис. 41-7).

ris-41-7.jpg

Рис. 41-7. Проекция торакотомного доступа к надпочечнику.

Её производят отступив кнаружи от длинных мышцы спины с частичным пересечением широчайшей мышцы, рассечением межрёберных и косых мышц живота без вскрытия брюшной полости. Френотомию выполняют в области рёберно-диафрагмального синуса по заднему скату поясничной части диафрагмы длиной 10-12 см от латеральной ножки диафрагмы и вентральнее вдоль рёберного края, отступив от него 3 см.



При правосторонней адреналэктомии путём тупого препарирования, опускаясь вниз вдоль нижней полой вены, после вскрытия околопочечной фасции достигают правого надпочечника. Учитывая тот факт, что короткая центральная вена правого надпочечника выходит на переднюю его поверхность, чаще на границе средней и верхней трети, и впадает в латеральную или заднюю поверхность нижней полой вены, с целью профилактики кровотечения целесообразно адреналэктомию начинать с лигирования этой вены. Прежде чем осуществить это, необходимо обнажить переднюю поверхность надпочечника, которая иногда находится в очень тесной связи с нижнезадней поверхностью печени и печёночными венами. Между ними часто находится выраженная прослойка жировой клетчатки, поэтому обнажить переднюю поверхность надпочечника легко удаётся и тупым путём. Затем освобождают часть стенки нижней полой вены выше и ниже места впадения центральной вены надпочечника, формируя площадку с этими хорошо видимыми сосудами. После пересечения и перевязки центральной вены уже нетрудно мобилизовать и удалить надпочечник с опухолью и перевязать мелкие надпочечниковые сосуды.

Левосторонняя адреналэктомия с технической точки зрения проще в связи с отсутствием трудностей при лигировании центральной вены, которые существуют при удалении правого надпочечника. После рассечения околопочечной фасции почка смещается книзу, у её верхнего полюса и медиального края выделяют со всех сторон левый надпочечник и его центральную вену. Последнюю удобнее обнаружить после смещения надпочечника с почкой ретрактором в вентральном направлении. Выделенную центральную вену и впадающую в неё нижнюю диафрагмальную вену лигируют и пересекают.

Дальнейшие этапы операции, как справа, так и слева, не различаются. После удаления надпочечника и тщательного гемостаза забрюшинное пространство санируют и дренируют широким дренажом через контрапертуру ниже XII ребра между лопаточной и задней подмышечной линиями. Рассечённую диафрагму ушивают П-образными швами с формированием дупликатуры. Плевральную полость дренируют через контрапертуру в десятом межреберье по задней подмышечной линии (дренаж укладывают по заднему скату диафрагмы). Далее производят послойное ушивание раны (межрёберную рану ушивают субкостальными лавсановыми швами) с расправлением лёгкого на вдохе и эвакуацией воздуха из плевральной полости, что обязательно подтверждают рентгенологическим исследованием. Активную аспирацию (10-15 мм вод.ст.) при небольшом количестве отделяемого, отсутствии газа в плевральной полости и расправленном лёгком продолжают не более 1-2 сут. Забрюшинный дренаж удаляют на 3-4-е сут при отсутствии противопоказаний.

Преимущество этого доступа в том, что при небольшой глубине раны хорошо обнажается надпочечник и обычно нет необходимости в мобилизации соседних органов. Близлежащие органы (нижняя полая вена, хвост поджелудочной железы, селезёнка) отчётливо видны в ране. Изредка развивающийся в послеоперационном периоде реактивный плеврит на стороне операции, как правило, легко поддаётся лечению.

Н.А. Майстренко
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия