Лечение надпочечникового гипоадреналового криза

02 Июля в 12:03 1459 0


Лечение надпочечникового гипоадреналового криза включает проведение следующих мероприятий. 

1. Заместительная терапия кортикостероидами. При купировании криза предпочтение отдается препаратам гидрокортизона. Раствор гидрокортизона гемисукцината вводят внутривенно (струйно и капельно), суспензию гидрокортизона ацетата — только внутримышечно. При купировании надпочечникового гипоадреналового криза сочетают все три способа введения гидрокортизона.

1-е сутки терапии:
  • Внутривенное струйное введение 100-150 мг гидрокортизона гемисукцината (солукортеф). Затем в течение 3-4 часов вводят такое же количество препарата в/в капель» но на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 40-100 капель в минуту. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и стабилизации систолического артериального давления на уровне выше 100 мм рт. ст. 
  • Одновременно с внутривенным введением гидрокортизона начинают внутримышечное введение суспензии гидрокортизона ацетата, который вводят по 50-75 мг каждые 6 часов. Доза зависит от тяжести состояния больного, динамики повышения артериального давления и нормализации показателей электролитного баланса. В течение первых суток общая доза введенного гидрокортизона составляет порядка 400-600 мг, реже она доходит до 800-1000 мг. 
Последующий период:
  • В последующие 5-7 дней продолжают внутримышечное введение гидрокортизона ацетата. Дозировки препарата постепенно снижают до 25-50 мг, увеличивают интервалы между инъекциями и уменьшают кратности введения гидрокортизона до 2-4 раз в сутки. При снижении дозировок гидрокортизона можно пользоваться ориентировочной схемой, приведенной в табл. 1. 
  • При введении гидрокортизона в суточной дозе более 100 мг необходимость во введении минералокортикоидов отсутствует, поскольку в таких дозах он имеет достаточно выраженное собственное минералокортикоидное действие. При снижении суточной дозы гидрокортизона менее 100 мг к лечению добавляют минералокортикоид флугидрокортизон (флоринеф, кортинефф). Флугидрокортизон назначают внутрь ежедневно утром 1 раз в день в суточной дозы 0,1 мг. Для оценки адекватности назначенной дозы этого препарата рекомендуется пользоваться следующими критериями: нормализация уровней калия и натрия крови; нормальная или умеренно повышенная активность ренина плазмы; нормализация артериального давления; отсутствие отечности и других признаков задержки жидкости, которые являются признаками передозировки флугидрокортизона. Следует отметить, что рекомендовавшийся ранее для борьбы с минералокортикоидной недостаточностью дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) обладает слабой терапевтической активностью и инактивируется уже при первом прохождении через печень. Поэтому в настоящее время он не применяется и снят с производства. 
  • На начальных этапах терапии (например, во время транспортировки в клинику) вместо гидрокортизона может быть использовано в/в введение 4 мг дексаметазона или 40 мг преднизолона с последующим переходом на терапию гидрокортизоном. 
Таблица 1
Ориентировочная схема снижения дозировок препаратов кортикостероидов у больного с надпочечниковым гипоадреналовым кризом после стабилизации гемодинамики 
Срок после
стабилизации
состояния
Дозировки
и кратность
введения
гидрокортизона

1 сутки

50-75 мг в/м каждые 6 часов

2 сутки

50-75 мг в/м каждые 8 часов

3-4 сутки

50 мг в/м каждые 8 часов

5-7 сутки

50 мг в/м 2 раза в день + преднизолон per os по 5 мг 2-3 раза в день

с 8 суток

переход на обычную заместительную тера­пию кортикостероидами


2. Борьба с дегидратацией и гипогликемией. Показана в/в капельная инфузия изотонических растворов глюкозы и хлорида натрия. В первые два часа вводят 1,0 л 5 % раствора глюкозы и 1,0 л изотонического раствора хлорида натрия, к концу первых суток объем вводимого раствора доводят до 3,0-4,0 л, растворы глюкозы и хлорида натрия вводят в соотношении 1:2-1:3. С целью более быстрого восстановления объема циркулирующей крови часть растворов глюкозы и хлорида натрия может быть заменена полиглюкином и реополиглюкином. Вторые и третьи сутки инфузионную терапию продолжают с учетом состояния больного. Объем переливаемой жидкости составляет 2-3 л/сутки. После достижения АД в 110/70 мм рт. ст. внутривенную инфузию жидкостей можно прекратить и ограничиться приемом жидкости внутрь. Введение солей калия гипотонических растворов, диуретиков и сердечных гликозидов противопоказано! 

3. Коррекция электролитных нарушений. Лечение электролитных нарушений необходимо в случае развития выраженной, угрожающей жизни гиперкалиемии ( 6,0 ммоль л). В этом случае можно внести 20 мл 10 % раствора глюконата кальция и (или) 30 мл 10 % раствора натрия хлорида. Гипонатриемия сама по себе специальной коррекции не требует и устраняется по мере регидратации и заместительной гормональной терапии. Введение препаратов калия таким больным противопоказано. 

4. Борьба с дефицитом белка. Показано введение 200 мл 20 % раствора альбумина или 100 мл свежезамороженной или нативной плазмы. Возможно также введение препаратов ами¬нокислот (аммипозол, неоальвезин, полиамин) или растворов гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол и др.). 

5. Симптоматическое лечение. В первую очередь начинают борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью. При сохранении артериальной гипотонии на фоне введения кортикостероидов к лечению добавляют симпатомиметики и аналептики. Введение мочегонных и сердечных гликозидов противопоказано. 

6. Устранение стрессовых факторов и лечение заболеваний, спровоцировавших развитие криза (антибиотикотерапия и т.п.). 

При оценке адекватности проводимого лечения ориентируются на артериальное давление и динамику основных клинических симптомов. При правильном лечении состояние и самочувствие пациентов значительно улучшается в течение 1-3 суток. Для полного выхода больного из состояния гипоадреналового надпочечникового криза обычно требуется около 5 дней, после чего решают вопрос о продолжении постоянной заместительной терапии кортикостероидами или их постепенной отмене. 

В эндокринологической практике для профилактики надпочечникового гипоадреналового криза большое значение имеет правильное периоперационное ведение больных, ранее перенесших двустороннюю адреналэктомию. При тяжелых («больших») оперативных вмешательствах у таких больных накануне операции внутримышечно назначают суспензию гидрокортизона ацетата в дозировках по 50 мг 3 раза в день. Пероральные кортикостероиды отменяют. Утром в день операции внутримышечно вводят 75 мг суспензии гидрокортизона ацетата, а во время операции проводят внутривенную капельную инфузию 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината (солукортефа), растворенного в 500 мл 0,9 % раствора NaCl или 5 % раствора глюкозы.

В течение первых суток после операции гидрокортизон вводят внутримышечно по 50-75 мг каждые 6 часов. На вторые сутки 50-75 мг препарата вводят внутримышечно каждые 8 часов, третьи-четвертые сутки — по 50 мг внутримышечно каждые 8 часов, пятые-седьмые — 50 мг внутримышечно 1 раза в день в сочетании с приемом преднизолона внутрь по 5 мг 2-3 раза в день. Начиная с восьмых суток, больного переводят на обычную для него заместительную терапию кортикостероидами.

В случае экстренного оперативного вмешательства непосредственно перед операцией внутримышечно вводят 75-100 мг гидрокортизона, в дальнейшем пользуются той же схемой лечения, что и при плановых операциях. 

При «малых» оперативных вмешательствах (вскрытие абсцесса, экстракция зуба и т.п.), а также при тяжелых инфекциях используют следующую схему лечения: в течение первых суток больным внутримышечно 3 раза в день вводят по 50 мг гидрокортизона. Затем в течение последующих двух дней — по 50 мг 2 раза в день. Начиная с 3-4 дня заместительную гормональную терапию проводят по схеме, которая использовалась до развития заболевания, потребовавшего проведения оперативного вмешательства. 

Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия