Клиническая картина катехоаминового криза

02 Июля в 12:42 4260 0


Частота катехоламиновых кризов варьирует от одного приступа в течение нескольких месяцев до 10—15 в течение суток. При анализе анамнестических данных часто удается заметить, что по мере прогрессирования болезни частота кризов нарастает. Развитие криза может быть как при исходно нормальном артериальном давлении, так и на фоне его предшествующего стойкого повышения. 

В типичных случаях катехоламиновый криз начинается внезапно после воздействии вышеуказанных провоцирующих факторов или без всякой видимой причины. Классическим считается выраженное (более 200/100 мм рт. ст.) повышение артериального давления в сочетании с триадой симптомов, чувствительность и специфичность которых превышает 90 % :
  • головная боль;
  • потливость, вплоть до проливного пота;
  • тахикардия. 
При отсутствии этих симптомов диагноз катехоламинового криза представляется маловероятным. Помимо этого могут наблюдаться: общая слабость, тошнота, головокружение, рвота. Нередки нарушение зрения (вплоть до амавроза), беспокойство, чувство страха, раздражительность. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожи, мелкоразмашистый тремор тела и конечностей. Возможны боли в животе и сердце, изменения в периферической крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия), гипергликемия, появление белка в моче. При развитии кардиоваскулярных осложнений появляются типичные симптомы отека легких, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, кардиогенного шока и т.п. 

При затяжном течении катехоламинового криза возможно развитие катехоламинового шока с беспорядочными перепадами артериального давления, рефрактерными к традиционной терапии вазопрессорами. 

Прекращение криза происходит также быстро, как и его начало. Артериальное давление снижается до исходного уровня, бледность кожи сменяется ее покраснением, возможна профузная потливость и слюнотечение. После криза обычно наблюдается обильное выделение мочи с низким удельным весом. Длительное время после криза сохраняется слабость, ощущение «разбитости». 

При обследовании больного с катехоламиновым кризом могут быть выделены следующие клинические синдромы

1. Синдром катехоламиновой артериальной гипертензии: 
  • быстрое выраженное повышение артериального давления, в основном за счет его систолических значений;
  • головные боли; 
  • головокружение; 
  • мелькание «мушек» перед глазами; 
  • ухудшение зрения, вплоть до амавроза. 
2. Синдром катехоламинового повреждения сердца: 
  • кардиалгии и (или) ангинозные боли;
  • тахикардия (иногда при нарушении проводимости или работы синусового узла — брадикардии);
  • нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия с политопной экстрасистолией);
  • диффузные метаболические нарушения в миокарде, признаки субэндокардиальной ишемии, повреждения и систолической перегрузки (отрицательный зубец Т, депрессия сегмента ST и т.п.). 
3. Синдром гиперактивности автономной нервной системы:
  • выраженная потливость;
  • мелкоразмашистый тремор;
  • расширение зрачков;
  • тревога, чувство страха, психомоторное возбуждение. 
4. Абдоминальный синдром: 
  • боли в животе без четкой локализации и связи с приемом пищи; 
  • диспепсические явления (тошнота, рвота). 
5. Синдром вторичного нарушения углеводного обмена:
  • гипергликемия;
  • глюкозурия (при затяжном течении криза). 
6. Синдром гиперметаболизма: 
  • похудание в недавнем анамнезе, несмотря на обычные режим питания и физической активности; 
  • субфебрильная температура тела. 
7. Гематологический синдром: 
  • лейкоцитоз;
  • лимфоцитоз;
  • эозинофилия. 
8. Синдром дисфункции почек:
  • протеинурия, цилиндрурия;
  • преходящая полиурия после купирования криза. 
9. Синдром возможных кардиоваскулярных осложнений:
  • отек легких;
  • кардиогенный шок;
  • острый инфаркт миокарда;
  • острые нарушения мозгового кровообращения и т.п. 
Для подтверждения катехоламиновой этиологии гипертонического криза наиболее информативно исследование экскреции адреналина, норадреналина и их метаболитов (метанефрина, норметанефрина, ванилилминдальной кислоты) в 3-часовой порции мочи, собранной после криза. При катехоламиновом кризе эти показатели многократно превышают нормальные значения (см. табл. 1). 


Таблица 1
Нормальная экскреция катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в 3-часовой порции мочи 

Исследуемые вещества

Экскреция, нг/мин

Норадреналин

10-60

Адреналин

2-20

Ванилилминдальная кислота

3-23


Диагноз может быть также верифицирован путем определения суточной экскреции катехоламинов, а также по уровням адреналина, норадреналина и их метаболитов в плазме крови. Диагностическое значение имеет повышение уровня адреналина в плазме крови выше 300-500 пг/мл (норма до 100 пг/мл), норадреналина — выше 1500-2000 пг/мл (норма — до 500 пг/мл). Однако при проведении этих исследований вне катехоламинового криза можно получить ложно отрицательные результаты. 

Существующие провокационные фармакологические пробы (с гистамином, тирамином, глюкагоном, метоклопрамидом и др.) потенциально опасны и невыполнимы на фоне катехоламинового криза. Определенное диагностическое значение у больного катехоламиновым кризом могут иметь пробы с α-адреноблокаторами (фентоламином, тропафеном, празозином), которые являются одновременно и диагностическим, и лечебным мероприятием. Внутривенно в виде болюса вводят 5 мг фентоламина или 1-2 мг тропафена и в течение 5-10 минут контролируют изменение артериального давления. Проба считается положительной при снижении систолического и диастолического артериального давления на 40 и 25 мм рт. ст. соответственно. 

Топическую диагностику феохромоцитомы проводят с помощью компьютерной или магниторезонансной томографии. На начальных этапах диагностики полезная информация может быть получена с помощью УЗИ надпочечников. При вненадпочечниковой локализации опухоли или поиске метастазов полезно проведение радиоизотопного сканирования с метайодбензилгуанидином, меченным радиоактивным подом. 

Следует отметить, что при наличии клинической симптоматики катехоламинового криза лечение начинают еще до получения лабораторного и инструментального подтверждения этого диагноза.

Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия