Гормонально-активные опухоли коры надпочечников. Лечение

03 Августа в 8:57 881 0


Лечение

Лечение гормонально-активных опухолей надпочечников только хирургическое, поэтому само установление диагноза является показанием к оперативному вмешательству. Противопоказанием может служить только выраженная диссеминация процесса. Отсрочкой от операции считается декомпенсация сердечно-сосудистой системы, наличие гнойных осложнений.

Благодаря успехам современной анестезиологии и реаниматологии иногда удается достигнуть успеха в очень тяжелых случаях. Предоперационная подготовка для больных с гормональными опухолями надпочечника является абсолютно необходимой. Затраченное на нее время окупается облегчением послеоперационного периода и уменьшением осложнений.

Больше других в разнообразном и тщательном лечении перед операцией нуждаются больные с синдромом Иценко—Кушинга. Проводимая медикаментозная терапия имеет целью, насколько это возможно, компенсировать нарушенные функции органов и системы. По показаниям назначают сердечные, гипотензивные, седативные средства; больных с диабетом перед операцией предпочтительно перевести на терапию простым инсулином дробными дозами.

Исследования, проведенные в НИИЭиХГ, показали, что у больных с тотальным гиперкортицизмом почти всегда имеется гипокалиемия, усиливающаяся после операции. Было доказано снижение количества калия, содержащегося в эритроцитах (а значит, и в других тканях) в тех случаях, когда его уровень в плазме приближался к нормальному. Поэтому всем больным показано назначение препаратов калия в предоперационной подготовке, а также верошпирона (альдактона); последний совершенно необходим при первичном гиперальдостеронизме, когда гипотензивные препараты не дают эффекта.

Назначают верошпирон до 8-12 таблеток в день в сочетании с препаратами калия. Учитывая снижение сопротивляемости у больных с глюкостеромой и опасность септических осложнений, им необходима санация имеющихся гнойных очагов. В тяжелых случаях показано применение средств, подавляющих продукцию кортизола, таких, как оримитен, хлодитан и др., для смягчения признаков гиперкортицизма.

Операционный доступ зависит от размеров и локализации опухоли. Большинство хирургов используют боковой, внебрюшинный, экстраплевральный доступ с резекцией XI или XII ребра или в десятом-одиннадцатом межреберье. В случае большого размера опухоли предпочтительнее торакофренолюмботомия в десятом-одиннадцатом межреберье, хотя при глюкостеромах имеется опасность гнойных осложнений. Операция при опухолях надпочечников, приближенным к жизненно важным органам и крупным сосудам,— сложное вмешательство, требующее от хирурга специальной подготовки.

Послеоперационный период протекает по-разному и зависит в основном от степени и вида гормональной активности опухоли и связанного с этим уровнем обменных нарушений. Поэтому, кроме общехирургических мероприятий, больные нуждаются и в специфической гормональной терапии, которая не требуется лишь при «чистых» альдостеромах и экстромах.



В случаях смешанных опухолей (особенно глюкостеромах) после операции необходима заместительная гормональная терапия, которая диктуется наличием атрофии коры противоположного надпочечника. Лечение кортикостероидами начинают сразу после удаления опухоли (до операции кортикостероиды не назначают) с таким расчетом, чтобы в 1-е сутки больной получил 500-600 мг гидрокортизона (по 75 мг каждые 4 ч). Часть суточной дозы с использованием водорастворимых препаратов в первые дни можно вводить внутривенно.

Постепенно, в зависимости от состояния оперированного, доза гидрокортизона снижается до полной отмены (принципы те же, что и после тотальной адреналэктомии при болезни Иценко—Кушинга). Следует отметить, что артериальное давление не нормализуется сразу вслед за удалением альдостеромы, и в течение нескольких дней больные нуждаются в приеме верошпирона, но в более низких дозах, чем до операции.

Химиотерапия

Рекомендуется применение блокаторов биосинтеза коры надпочечников: отечественного препарата хлодитана (о'р-ДДД) и зарубежных — митотана и ориметена. Единственным эффективным видом вспомогательной терапии считается хлодитан, который впервые был применен с лечебной целью в 1960 г. у больного с неоперабельной опухолью коры надпочечника.

Препарат оказывает прямое воздействие на митохондрии клеток коры надпочечников, приводя к фокальной дегенерации пучковой и сетчатой зоны. В результате лечения снижается секреция стероидов, вследствие чего больным показаны кортикостероиды. Назначать хлодитан необходимо после операции, как только позволит состояние больного.

Продолжительность терапии длительная, поддерживающая доза должна применяться годами (8-10 г на 3-4 приема в день).

При побочных реакциях она может быть уменьшена до максимально переносимой. Наилучшим способом контроля за лечением считается определение концентрации препарата в сыворотке (необходимый уровень не менее 25 мг/л).

Во время лечения иногда развивается острая надпочечниковая недостаточность, в случае которой наравне с химиотерапией назначают кортикостероиды.

Прогноз

Классификация опухолей надпочечника на доброкачественные (аденомы) и злокачественные (карциномы) имеет важное практическое значение в смысле прогноза жизни и здоровья. Оперативное удаление доброкачественной аденомы, если нет осложнений, ведет практически к полному выздоровлению; как правило, рецидивов и метастазов не бывает.

Прогноз при злокачественной опухоли, даже после ее удаления, сомнителен. Признаки злокачественности дискутируются, но основными считаются такие симптомы, как быстрое развитие заболевания, уменьшение массы тела, гипокалиемия.

Многие авторы указывают на корреляцию размера опухоли и прогноза заболевания. Масса опухоли более 100 г считается неблагоприятной, даже в случаях доброкачественного гистологического строения.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия