Диагностика и лечение врожденной дисфункции коры надпочечников

15 Января в 11:29 7101 0


Диагностика 

Основным маркером дефицита Р450с21 является высокий уровень предшественника кортизола— 17-гидроксипрогестерона (17-OHPg). В норме он не превышает 5 нмоль/л. Уровень 17-OHPg более 15 нмоль/л подтверждает дефицит Р450с21. У большинства пациентов с классическими формами ВДКН уровень 17-OHPg превышает 45 нмоль/л. При пограничном уровне 17-OHPg (5—15 нмоль/л) показано проведение теста с 1-24АКТГ (синактен), при этом диагноз постпубертатной формы будет подтвержден только в 20 % случаев. В основном он используется для диагностики неклассической формы дефицита Р450с21. Если после введения 1-24АКТГ уровень 17-OHPg не превышает 30 нмоль/л, диагноз ВДКН вследствие дефицита Р450с21 может быть исключен. 

Кроме того, для дефицита Р450с21 характерно повышение уровня ДЭА-С и андростендиона. Для сольтеряющей формы типично повышение уровня ренина плазмы, что отражает дефицит альдостерона и дегидратацию. При классических формах наряду с этим повышен уровень АКТГ. 

В ряде стран, включая Российскую Федерацию, осуществляется неонатальный скрининг ВДКН вследствие дефицита Р450с21. 

Дифференциальная диагностика 

Простой вирильный вариант синдрома необходимо дифференцировать от андрогенпродуцирующих опухолей надпочечников и гонад, идиопатического преждевременного полового созревания у мальчиков. Сольтеряющий синдром при дефиците Р450с21 необходимо дифференцировать от редких вариантов ВДКН, псевдогиперальдостеронизма и ряда других состояний. 

Наиболее частой дифференциально-диагностической проблемой является интерпретация погранично повышенного уровня 17-OHPg. Поскольку 17-OHPg частично продуцируется желтым телом, его уровень может быть несколько повышен во второй фазе менструального цикла и почти всегда во время беременности. Наряду с этим во время беременности, как правило, несколько повышен уровень общего тестостерона и других андрогенов, что может приводить к гипердиагностике неклассической формы ВДКН. 

Лечение 

При классических формах детям назначается таблетированный гидрокортизон в суточной дозе 15-20 мг/м2 поверхности тела или преднизолон 5 мг/м2. Доза разбивается на 2 приема: 1/3 дозы утром, 2/3 дозы на ночь для максимального подавления продукции АКТГ гипофизом. При сольтеряющей форме дополнительно необходимо назначение флудрокортизона (50—200 мкг/сут). При тяжелых сопутствующих заболеваниях и оперативных вмешательствах дозу глюкокортикоидов необходимо увеличить. При поздней постановке диагноза вирильной формы ВДКН улиц с генетически женским полом могут понадобиться хирургические вмешательства для пластики наружных гениталий. 


Постпубертатная (неклассическая) форма ВДКН вследствие дефицита Р450с21 требует терапии только при наличии выраженных косметических проблем (гирсутизм, акне) или при снижении фертильности. Обычно назначается 0,25-0,5 мг дексаметазона или 2,5—5 мг преднизолона на ночь. Гирсутизм и акне могут даже более эффективно корригироваться при помощи антиандрогенов (ципротерон), как правило, с эстрогенами в составе оральных контрацептивов. Мужчинам с неклассической формой дефицита Р450с21 лечение не требуется. 

Прогноз 

При классических формах в полной мере зависит от своевременности постановки диагноза (предотвращает развитие выраженных нарушений строения наружных гениталий у девочек) и качества проводимой заместительной терапии, а также своевременности проведения пластических операций на наружных гениталиях. Сохраняющаяся гиперандрогения или, наоборот, передозировка кортикостероидами способствует тому, что большинство пациентов остаются небольшого роста, что наряду с возможными косметическими дефектами (маскулинизация фигуры у женщин) нарушает психосоциальную адаптацию. При адекватном лечении у женщин с классическими формами ВДКН (в том числе и сольтеряющей) возможно наступление и нормальное вынашивание беременности.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия