Выпрямление полового члена при значительном искривлении

15 Февраля в 11:38 4257 1


Значительное искривление полового члена при большом избытке кожи крайней плоти может явиться показанием к выпрямлению полового члена из продольного разреза с дополнительным рассечением крайней плоти и перемещением ее на вентральную поверхность полового члена (рис. 3.14). Рассечение крайней плоти можно произвести вокруг всей головки, дополнив его продольным разрезом по дорсальной поверхности полового члена (рис. 3.15), в результате чего обеспечивается максимальное перемещение кожи на его вентральную поверхность и устраняется натяжение по линии продольного разреза.

Устранение дефицита кожи путем перемещении крайней плоти
Рис 3.14. Устранение дефицита кожи путем перемещении крайней плоти

Устранение дефицита кожи путем перемещения крайней плоти после рассечения ее вокруг головки полового члена
Рис. 3.15. Устранение дефицита кожи путем перемещения крайней плоти после рассечения ее вокруг головки полового члена

При легких формах гипоспадии (головчатые, окологоловчатые) и большой крайней плоти можно осуществить выпрямление полового члена из поперечного разреза. Кожу рассекают несколько дистальнее наружного отверстия мочеиспускательного канала (рис. 3. 16). Разрез чаще всего проходит по сдвоенным листкам крайней плоти, которые расслаивают. Рана превращается в ромбовидную. После иссечения рубцов мочеиспускательный канал перемещается в проксимальном направлении. Рану ушивают продольно по средней линии полового члена.

Выпрямление полового члена с использованием поперечного разреза
Рис. 3.16. Выпрямление полового члена с использованием поперечного разреза

При тяжелых формах гипоспадии (пеноскротальная, мошоночная, промежностная) целесообразно использовать методдвух встречных треугольных лоскутов, предложенный Н. Е. Савченко (1962). Метод позволяет переместить кожу крайней плоти на вентральную поверхность полового члена, добиться равномерного распределения пластического материала и использовать кожу мошонки для создания пен тральной поверхности полового члена. Н. Е. Савченко предложил рациональный разрез кожи при членомошоночнон гипоспадии, сочетающейся с отсутствием свободной стволовой части члена. Значительный дефицит кожи, возникающий при выделении из мошонки полового члена, он замешает кожей мошонки (рис. 3.17).

Выпрямление полового члена по Савченко
Рис. 3.17. Выпрямление полового члена по Савченко

V-образным разрезом рассекают кожу мошонки так, что наружное отверстие мочеиспускательного канала остается несколько ниже проведенных разрезов. Производят иссечение рубцов и выпрямление полового члена. Наружное отверстие смещается проксимально. От углов образовавшейся треугольной раны дополнительно рассекают кожу мошонки, в результате чего ослабляется натяжение краев раны по линии продольного разреза. Два образовавшихся треугольных лоскута после перемещения хорошо совмещаются и покрывают свободную стволовую часть полового члена.

Известные методы выпрямления полового члена имеют ряд недостатков. Наиболее важными из них являются два: во время выпрямления полового члена не удаляется полоска расщепленной слизистой оболочки мочеиспускательного канала; мобилизация и выделение из подлежащих тканей около 1—2 см дистальной части канала приводят к нарушению его кровоснабжения, что может вызвать воспаление с последующим рубцеванием и сужением просвета.

У многих больных с гипоспадией полового члена и у всех больных с мошоночной и промежностной гипоспадией на вентральной поверхности члена на коже по средней линии имеется полоска с глянцевитон поверхностью шириной 2—4 мм. Она начинается, как правило, у венечной борозды и заканчивается у наружного отверстия мочеиспускательного канала. Эта полоска истончена, четко отграничена от прилежащей кожи, малоподвижна, располагается несколько ниже, в результате чего образуется углубление наподобие желобка.

Как показали морфологические исследования ИЛ. Кузнецова (1983), вблизи углубления эпидермис истончается (имеются причудливые структуры типа дубликатур), а затем резко обрывается. Подлежащий слой представлен в зоне углубления плотной волокнистой соединительной тканью с участками гиалиноза, т. е. плотным рубцом. У некоторых больных в области углубления эпидермис сохраняется, но характеризуется признаками интенсивной пролиферации клеток базального слоя и отсутствием ороговения.

В отдельных препаратах в области углубления с обратной стороны эпидермиса к рубцу примыкает полоска расщепленной слизистой оболочки. Исследования показали, что полоска ткани на месте отсутствующею мочеиспускательного канала представляет собой участок эмбриональной неправильно сформированной кожи.

Неполноценность ее заключается в наличии дефекта эпидермиса в зоне углубления, недоразвитии эпидермиса и дермы на остальном протяжении, а также существовании довольно мощного рубца, местами захватывающего всю толщину кожи. В полоске кожи но ходу желобка отсутствуют типичные для нее сосуды артериального типа, но имеются нетипичные крупные венозные синусоиды. В ее рубцовой части выявлены элементы пещеристой ткани. Грубый продольный рубец, истонченная здесь кожа и примитивный эпидермис обусловливают незначительную подвижность этой полоски.

Основываясь на этом, мы разработали новый метод выпрямления полового члена (авт. свид. № 106)804), который предусматривает полное иссечение полоски кожи на его вентральной поверхности. С этой целью на вентральной поверхности полового члена делают два параллельных разреза по краю слизистой оболочки до уровня наружного отверстия мочеиспускательного канала (рис. 3.18), а затем под углом 120—130° в виде трапеции продолжают их на мошонку.



Выпрямление полового члена по Русакову-Кузнецову
Рис. 3.18. Выпрямление полового члена по Русакову-Кузнецову

На 3—4 мм дистальнее наружного отверстия мочеиспускательного канала образовавшуюся полоску кожи пересекают в поперечном направлении. Дистальный конец мочеиспускательного канала вместе с трапециевидным лоскутом отслаивают от белочной оболочки полового члена. При таких условиях сохраняется хорошее крово-и лимфоснабжение конца мочеиспускательного канала, который вместе с лоскутом смещается в сторону мошонки (проксимально).

Далее иссекают полоску расщепленного мочеиспускательного канала вместе с хордой и в области венечной борозды делают поперечный разрез кожи, который продолжают в обе стороны но внутренней поверхности крайней плоти. Внутреннюю часть крайней плоти мобилизуют, разворачивают и формируют два лоскута. Мобилизуют края кожной раны полового члена, иссекают оставшиеся рубцы и формируют треугольные лоскуты из кожи мошонки. Раневую поверхность закрывают лоскутами кожи крайней плоти по Смиту—Блекфильду—Савченко или встречными треугольными лоскутами из кожи мошонки.

Выраженность Рубцовых изменений бывает различной и в определенной степени зависит от возраста больного: чем старше больной, тем шире полоска рубцов и тем плотнее они спаяны с белочной оболочкой. У детей первых лет жизни рудиментарный мочеиспускательный канал представлен узкой полоской, которая рыхло спаяна с подлежащими тканями и легко отделяется от пещеристых тел. После иссечения рубцов половой член полностью выпрямляется.

С увеличением возраста иссечение рубцов усложняется. У взрослых рубцы часто прорастают белочную оболочку, вследствие чего граница их исчезает и радикальное иссечение иногда сопровождается повреждением пещеристых тел. Особенно часто пещеристые тела повреждают при иссечении рубцов в области перегородки. Необходимо помнить и о рубцовых изменениях в пещеристых телах полового члена при длительном существовании рудиментарного мочеиспускательного канала. У таких больных иссечение хорды не дает эффекта, и для выпрямления полового члена приходится производить более сложные оперативные вмешательства, например пластику белочной оболочки.

При коррекции формы полового члена после иссечения хорды у взрослых необходимо учитывать степень его искривления. При легких формах искривления (не более 45—50°) выпрямление полового члена обеспечивает дорсальное гофрирование белочной оболочки. На дорсальной поверхности полового члена продольным разрезом длиной 2—3 см рассекают кожу и все ткани до белочной оболочки пещеристых тел. На необходимой площади белочную оболочку освобождают от прилежащих тканей и накладывают гофрирующие швы в поперечном направлении. С обеих сторон от средней линии накладывают по два шва (следует пользоваться очень тонкой крученой капроновой нитыо).

Степень гофрирования дорсальной поверхности белочной оболочки зависит от выраженности искривления полового члена. При значительных искривлениях и вовлечении в рубцовый процесс перегородки между пещеристыми телами половою члена приходится производить пластику белочной оболочки. После обнажения белочной оболочки пещеристых тел на ней иссекают ромбовидный лоскут, вытянутый по оси полового члена. Образовавшийся дефект ушивают капроновыми узловыми швами в поперечном направлении. Кожную рану ушивают в продольном направлении.

Величина иссекаемого ромба белочной оболочки зависит от выраженности искривления полового члена. При выполнении этой операции необходимо щадить дорсальную артерию полового члена с сопровождающими ее венами и нервами.

После ушинавия раны прошивают головку полового члена капроновой нитью № 4, и положении гинеркоррекции (перерастяжение вентральной поверхности) укладывают дорсальной поверхностью на марлевый валик и подшивают к коже передней брюшной стенки (рис. 3.19). И. Л. Кузнецов (1983) рекомендует фиксировать половой член к передней брюшной стенке с помощью шины, которую он усовершенствовал (рис. 3.20). Корригирующая шина выполнена из органического стекла толщиной 1 — 1,5 мм, которому придают необходимую форму по специальным шаблонам различной величины.

Фиксация полового члена и положении гиперкоррекции
Рис. 3.19. Фиксация полового члена и положении гиперкоррекции

Фиксация полового члена с помощью шины
Рис. 3.20. Фиксация полового члена с помощью шины

Автор считает, что достаточно иметь 8 различных шаблонов. Шину, фиксирующую половой член, прикрепляют к передней брюшной стенке резиновыми или марлевыми полосками, которые застегивают или завязывают вокруг туловища и бедер. И. Л. Кузнецов не без основания считает, что шина легко снимается, не травмирует половой член, обеспечивает нужное положение органа и необходимую аэрацию тканей, не затрудняет мочеиспускание, не нарушает крово- и лимфообращение, проста в изготовлении и легко фиксируется к телу больного. Думаю, что этот простой способ фиксации полового члена в положении гиперкоррекции заслуживает повсеместного распространения.

В положении гиперкоррекции половой член должен находиться не менее 2 мес. В первые 10—12 дней (в зависимости от состояния шва) половой член подшит к коже передней брюшной стенки или удерживается шиной, а в последующем фиксируется к ней липким пластырем. Длительное нахождение члена в положении гиперкоррекции способствует образованию максимально длинного рубца. В течение 2—3 дней после выпрямления полового члена мочу отводят постоянным катетером.

После выпрямления полового члена для взрослых становится возможным половой акт. Дефект мочеиспускательного канала после первого этапа операции увеличивается. Пластика канала — второй и наиболее сложный этап оперативного лечения гипоспадии.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия