Восстановление мочеиспускательного канала при фаллопластике

20 Февраля в 19:21 1150 0


Перед описанием техники восстановления мочеиспускательного канала после фаллопластики необходимо представить основные сведения о создании полового члена. Эти операции неразрывно связаны между собой, выполняются в различных вариантах и разной последовательности, поэтому рассматривать их раздельно нецелесообразно.

Утрата полового члена, особенно в молодом возрасте — тяжелая физическая и психическая травма. Больные настойчиво ищут помощи у хирургов, которые, в связи с тем что такая патология встречается редко, испытывают большие затруднения.

Под фаллопластикой (от греч. «phallus» — мужской половой член и «plastike» — ваяние, создание) понимают создание, восстановление полностью или частично утраченного мужского полового члена. Некоторые авторы данную операцию называют пенипластикой (от лат. «penis» — половой член).

Фаллопластнку впервые выполнил Н. А. Богораз (1936). Он убедительно обосновал целесообразность восстановления полового члена филатовским стеблем и показал эффективность этой операции. В последующем публиковались сообщения о выполнении фаллопластики по Богоразу или в какой-либо модификации [Русаков В. И., 1970, 1985; Мендель А. К., 1974; Ефимов В. С. и др., 1982, и др.].

Создание нового, увеличение недоразвитого или наращивание культи полового члена после травматической ампутации — очень трудная и чрезвычайно важная проблема, которая в последние годы приобретает большое социальное значение в связи с увеличением числа людей, нуждающихся в коррекции пола.

Различают три группы показаний к фаллопластике: потеря части или всего полового члена в результате травмы; недоразвитие члена у больных с гипо- и эписпадией; необходимость создания полового члена у больных с транссексуализмом в том случае, когда у субъекта с женскими половыми органами встает вопрос об изменении пола на мужской. Эти три, казалось бы, совершенно разные группы больных, нуждающихся в восстановлении анатомической и функциональной полноценности полового члена, можно объединить по одному очень выразительному признаку — глубокому ощущению сексуальной неполноценности.

Травматическая ампутация полового члена может быть связана с укусами животных, перетягиванием его ниткой (у детей), отсечением ножом или бритвой. Иногда это делают женщины из-за ревности, предварительно доведя партнера до состояния глубокого алкогольного опьянения, или мужчины с целью мести сопернику. Реже половой член отсекается камнем при обвалах и отрывается при попадании во вращающиеся части машины или под приводные ремни. Половой член может быть ампутирован при раке члена или мочеиспускательного канала. В военное время основной причиной потери полового члена являются огнестрельные ранения.

Выраженное недоразвитие полового члена иногда бывает при мошоночных и промежностных формах гипоспадии, а также при эписпадии члена и тотальной эписпадии, особенно сочетающейся с экстрофией мочевого пузыря.

У пациентов с транссексуализмом, когда при наличии нормальных женских половых органов и соответствующих вторичных половых признаков с детства существует ориентация на мужской пол, вопрос об изменении половой принадлежности с соответствующей коррекцией пола решают психиатры и специальные комиссии. После тщательного обследования таких лиц в психиатрической клинике и получения необходимых данных принимают решение об изменении пола (соответственно меняют паспорт), начинают гормональную терапию и приступают к коррекции пола.

Не буду останавливаться подробно на этой важной социальной и медицинской проблеме, поскольку это не имеет прямого отношения к хирургии и урологии. Считаю необходимым лишь подчеркнуть, что хирурги вынуждены включаться в решение этой проблемы. При этом роль хирурга сводится к выполнению корригирующих операций. Конечно, госпитализация в хирургическое или урологическое отделение, подготовка к операции должны осуществляться совместно с психиатром, курирующим данного пациента. Операция возможна только в том случае, если имеется решение комиссии о ее выполнении и пол в паспорте изменен на мужской.

После ампутации полового члена больные жалуются на невозможность полового акта в связи с частичным или полным его отсутствием (рис. 8.1) и связанные с этим значительные психические издержки. Нет необходимости подробно описывать клиническое течение заболевания. Достаточно установить местный статус и представить себе состояние молодого здорового мужчины, который лишился полового члена. Разумеется, психические реакции,возникающие у таких лиц, сугубо индивидуальные.

Культя полового члена
Рис. 8.1. Культя полового члена

Еще большие страдания испытывают больные, которым выполнена ампутация по поводу рака: переживания, обусловленные тем, что невозможна половая жизнь, усугубляются тревогой, связанной с неуверенностью в радикальности проведенного лечения. Большое значение имеют также особенности психики больного, его отношение к болезни, операции и половой жизни.



Клиническая картина у больных, у которых необходимость выполнения фаллопластики обусловлена недоразвитием полового члена, зависит от особенностей аномалии. Конечно, к моменту фаллопластики должны быть завершены корригирующие операции по поводу гипоспадии или эписпадии. Основной жалобой больных является невозможность полового акта из-за небольших размеров полового члена. Выраженное недоразвитие полового члена встречается довольно редко. Большая часть больных после выпрямления полового члена и пластики мочеиспускательного канала при хорошей потенции ведут нормальную половую жизнь, женятся и становятся отцами.

К определению показаний к удлинению полового члена в случае его недоразвития необходимо подходить очень осторожно и основывать выводы на очевидных фактах, а не только на жалобах и желаниях больного. Нередко выраженное снижение потенции больные связывают с недостаточной величиной полового члена (при хорошем его развитии) и настойчиво требуют операции для его увеличения и удлинения.

Пациенты с транссексуализмом поступают в клинику с мужским паспортом, в мужской одежде и внешне выглядят юношами или молодыми мужчинами. К этому времени у них уже удалены яичники, им проведена корригирующая терапия мужскими половыми гормонами, больные хорошо физически тренированы. Молочные железы у них уже удалены, и их помещают в мужскую палату. У некоторых еще сохранен рост волос на лобке по женскому типу, но у большинства волосяной покров на лобке имеет форму ромба и хорошо выражена волосистость на нижних конечностях; у ряда пациентов растут волосы на лице, и они бреются.

Наружные половые органы у больных женские, и основной задачей половой реконструкции на данном этапе является создание полового члена, который бы не только явился внешним проявлением мужской принадлежности пациента, но и после шинирования обеспечил бы возможность полового акта с женщиной. Эти пациенты очень часто не ставят вопрос о восстановлении мочеиспускательного канала, их больше интересует создание мошонки и трансплантация искусственных яичек.

Задачей фаллопластики является восстановление полового члена, мочеиспускательного канала и половой функции. После ампутации полового члена операции выполняют в шесть этапов.

Первый этап — формирование филатовского стебля (рис. 8.2, а). На левой половине передней брюшной стенки параллельно пупартовой связке двумя разрезами длиной 15—16 см на расстоянии 10—11 см один от другого рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку до апоневроза. В результате этого образуется прямоугольный лоскут, длина которого зависит от размера дефекта полового члена, а ширина определяется толщиной подкожной жировой клетчатки и может быть изменена в небольших пределах. Выкроенный лоскут отслаивают от подлежащих тканей тупым и частично острым путем, что удается сделать почти бескровно. Затем формируют филатовский стебель, точно сопоставляя края кожной раны при наложении узловых швов и не допуская пролабирования между ними подкожной жировой клетчатки. Рану брюшной стенки ушивают узловыми швами.

Фаллопластика: а — формирование филатовского стебля на передней брюшной стенке; б — миграция стебля на культю полового члена; в — отсечение стебля от брюшной стенки
Рис. 8.2. Фаллопластика: а — формирование филатовского стебля на передней брюшной стенке; б — миграция стебля на культю полового члена; в — отсечение стебля от брюшной стенки

Для устранения натяжения краев раны их широко мобилизуют, а в случае необходимости делают несколько насечек, располагая их в шахматном порядке. Через 3—4 дня после снятия швов начинают «тренировку» филатовского стебля путем пережатия его верхнего конца тонкой резиновой трубкой вначале на 7—10 мин, а затем постепенно увеличивают экспозицию. Больного на 5—6 мес выписывают домой, где он продолжает «тренировку» стебля и доводит время пережатия его верхнего конца до 3 ч. При очень тонком слое подкожной жировой клетчатки на брюшной стенке, что исключает формирование полноценного филатовского стебля, а также при обширных рубцовых изменениях кожи на животе его формируют на передней или передневнутренней поверхности бедра.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия