Восстановление мочеиспускательного канала при фаллопластике. Второй этап

20 Февраля в 19:41 1772 0


Второй этап — миграция филатовского стебля на культю полового члена (рис. 8.2, б). Иссекают кожные рубцы из культи полового члена.

Обнажают концы пещеристых тел, при этом края кожи отходят на 0,5—1 см в проксимальном направлении. Переднюю и боковые стенки мочеиспускательного канала, сохраняя ободок вокруг его отверстия, мобилизуют на протяжении 1 см, что необходимо для вшивания мобилизованных краев мочеиспускательного канала на уровне вентральной поверхности сохранившейся части полового члена и филатовского стебля. Затем филатовский стебель пересекают у верхнего конца в строго поперечном направлении и подводят к культе полового члена. Узловыми швами из монолитных капроновых нитей жировую ткань стебля подшивают к пещеристым телам, начиная с центра стебля и заканчивая циркулярным рядом швов около кожи.

Узловыми швами из такого же шовного материала подшивают кожный ободок вокруг отверстия мочеиспускательного канала (или его края) к прилежащим краям кожной раны стебля и культи полового члена, после чего ушивают циркулярную кожную рану. Иссекают остатки центрального конца стебля и наглухо ушивают рану на передней брюшной стенке. После снятия швов больного выписывают домой на 5—6 мес, в течение которых он «тренирует» ножку филатовского стебля, связанную с передней брюшной стенкой.

Третий этап — завершение пластики полового члена. Стебель отсекают от передней брюшной стенки, рану на месте прикрепления лоскута ушивают. В случае необходимости его укорачивают. Свободный конец стебля формируют так, чтобы он при ушивании раны напоминал головку полового члена (рис. 8.2, в).

Четвертый этап — пластика мочеиспускательного канала, которую выполняют через 2—3 мес после формирования полового члена и ликвидации воспалительных явлений в рубцах. На вентральной поверхности восстановленного полового члена от наружного отверстия мочеиспускательного канала до головки выкраивают прямоугольный лоскут шириной 1 —1,5 см. Проксимальные концы разрезов соединяют тотчас выше отверстия канала, а дистальные (на головке) несколько сближают для формирования наружного отверстия и ладьевидного расширения. На передней поверхности мошонки выкраивают лоскут, по форме и величине соответствующий лоскуту, выкроенному на половом члене.

Наружные края ран отсепаровывают на 0,5—1 см. Далее узловыми швами из монолитной капроновой нити или викрилом сшивают края лоскутов полового члена и мошонки так, чтобы узлы располагались вне просвета создаваемого мочеиспускательного канала. Перед началом сшивания лоскутов в мочевой пузырь вводят катетер (силиконовую трубку), на котором и формируют по мере наложения швов новый мочеиспускательный канал. Узловыми швами сшивают края ран кожи полового члена и мошонки (наружный ряд швов).

Операцию заканчивают наложением цистостомы. Мочевой пузырь дренируют сдвоенной трубкой, которую в послеоперационном периоде подсоединяют к отсасывающему аппарату с промывной системой или только к промывной системе. Через 5 дней снимают швы и удаляют катетер. Через 10 дней после операции двойную надлобковую трубку заменяют одинарной и отсоединяют промывную систему. Спустя 3—4 дня удаляют надлобковую трубку, и больной начинает мочиться естественным путем. Надлобковый свищ мочевого пузыря закрывается самостоятельно.

Пятый этап — высвобождение полового члена из мошонки. Эту операцию выполняют через 4—6 мес после пластики мочеиспускательного канала. Такой большой перерыв необходим потому, что васкуляризация кожного лоскута со стороны филатовского стебля осуществляется медленнее. Рассекают кожу мошонки, отступя 1—1,5 см кнаружи от рубца, соединяющего половой член и мошонку. Затем частично острым, частично тупым путем высвобождают половой член вместе с вновь созданным мочеиспускательным каналом из мошонки. Для того чтобы лучше ориентироваться в мочеиспускательном канале, перед началом операции следует ввести катетер № 16—19 по Шарьеру. Образовавшиеся раны полового члена и мошонки ушивают узловыми швами. Формируют полноценный мочеиспускательный канал, как при гипоспадии.

Шестой этап — шинирование полового члена. Его выполняют через 2—3 мес после высвобождения полового члена из мошонки. Шинирование необходимо для обеспечения эрекции и половой функции. Рассекают ткани на тыльной поверхности культи полового члена и лоскута на протяжении 5—6 см, причем Ч3 разреза должна приходиться на культю полового члена (рис. 8.5).

Шинирование полового члена
Рис. 8.5. Шинирование полового члена

Между пещеристыми телами и в толще лоскута ближе к дорсальной поверхности создают туннель до пениального конца лоскута. В туннель помещают заранее приготовленную синтетическую шину соответствующей толщины и длины. Шину вводят вначале в лоскут, а затем, оттягивая его книзу и несколько сгибая, помещают проксимальный конец шины между пещеристыми телами. При ушивании раны пещеристых тел и белочной оболочки в швы захватывают проксимальный конец шины, на котором для этого имеются специальные отверстия.

Для того чтобы предотвратить образование пролежня, дистальный конец шины должен иметь округлое утолщение. Половую жизнь разрешают через 2—3 мес после завершающего этапа операции. При шинировании полового члена в связи с нарушением эректильной функции целесообразно применять операцию, предложенную М. Н. Зильберманом и Д. В. Свиренко (1983) и усовершенствованную Б. Г. Литваком (1986).

Для фаллопластики можно использовать и другие методы, в частности операции, разработанные Goodwin и Scott (1952), а также Kaplan и Wesser (1975). При пластике полового члена по Гудвину—Скотту (рис. 8.6) производят разрез кожи и прилежащих тканей на глубину около 0,3 см вокруг культи полового члена (при полном его отсутствии) и на передней поверхности мошонки выкраивают прямоугольный лоскут шириной 2,5—3 и длиной 13—15 см. В мочеиспускательный канал вводят синтетический катетер или силиконовую трубку, соответствующую № 16—17 по Шарьеру, и над ней сшивают внутренние края кожной раны, предварительно мобилизовав их вместе с рассеченной мясистой оболочкой — формируют мочеиспускательный канал.

Фаллопластика по Гудвину—Скотгу
Рис. 8.6. Фаллопластика по Гудвину—Скотгу

Затем сшивают наружные края раны и на этом первый этап операции заканчивают. С целью обеспечения гладкого течения послеоперационного периода необходимо наложить надлобковый свищ мочевого пузыря и дренировать его двумя трубками. Катетер и надлобковые трубки удаляют в обычные сроки.

При выполнении второго этапа операции (целесообоазнее через 1-1,5 мес) Goodwin и Scott рекомендуют с обеих сторон от сформированного мочеиспускательного канала на расстоянии 4-5 см от него по передней поверхности мошонки делать зигзагообразные разрезы, соединяющиеся чуть ниже нового наружного отверстия мочеиспускательного канала. Я не вижу смысла производить такие разрезы. Лучше эту часть операции выполнить по типу заключительного этапа операции Ландерера, которую производят при гипоспадии. Выкроенный лоскут вместе с мясистой оболочкой отделяют от мошонки, отводят кверху, края его сшивают под вентральной поверхностью сформированного ранее мочеиспускательного канала и ушивают рану мошонки.



Операцию Каплана—Вессера (рис. 8.7) начинают так же, как и операцию Гудвина—Скотта: формируют мочеиспускательный канал из прямоугольного лоскута, выкроенного на передней поверхности мошонки. Сразу же на передневнутренней поверхности бедра выкраивают прямоугольный кожный лоскут необходимой ширины, основание которого располагается на уровне пупартовой связки. Кожный лоскут отсепаровывают от подлежащих тканей, укладывают на рану мошонки и подшивают узловыми швами к ее краям. Ушивают рану на бедре. Авторы считают, что благодаря веточкам бедренно-полового нерва сохраняется весьма высокая чувствительность кожи созданного полового члена. Второй этап операции авторы рекомендуют производить через 2 нед.

Фаллопластнка по Каплану-Вессеру
Рис. 8.7. Фаллопластнка по Каплану-Вессеру

Это опасно в связи с возможным омертвением лоскута, выкроенного на бедре и сформированного из кожи мочеиспускательного канала. Вследствие этого высвобождение созданного мочеиспускательного канала вместе с бедренным кожным лоскутом с частью кожи мошонки (разрез лучше делать не по ходу рубца, а отступив от него 1,5—2 см) следует выполнять не ранее чем через 1 — 1,5 мес. Завершающим этапом операций Гудвина—Скотта и К аплана—Вессера является шинирование полового члена, которое выполняется по описанным выше методам.

При недостаточном развитии полового члена фаллопластику выполняют по тому же плану, с той лишь разницей, что формируют более короткий филатовский стебель, который после «тренировки» и отсечения верхнего конца подшивают к головке полового члена. С этой целью с нее иссекают кожу, в конце филатовского стебля делают углубление, погружают в него головку, подшивают к подкожной жировой клетчатке, а края раны филатовского стебля сшивают с краями кожной раны полового члена по ходу венечной борозды или дистальнее нее. Перед вшиванием головки в стебель производят меатотомию по вентральной поверхности головки и подшивают края раны мочеиспускательного канала к коже полового члена и филатовского стебля на месте их стыка.

После этой операции создаются анатомические отношения, как при стволовой гипоспадии. К решению вопроса о восстановлении мочеиспускательного канала на всем протяжении полового члена подходят строго индивидуально, учитывая желание больного. Пластику производят описанным выше способом с использованием кожи мошонки.

Создание полового члена при транссексуализме также начинают с формирования полноценного филатовского стебля на передней брюшной стенке или бедре. В методику выполнения этого этапа операции внес существенные изменения Н. В. Зосим, который около 9 лет назад начал создавать филатовский стебель, формируя его ножку у нижнего края лонного симфиза на уровне спайки больших половых губ (рис. 8.8). Это позволяет исключить второй этап операции — перемещение верхней ножки стебля к нижнему краю лонного симфиза.

Формирование филатовского стебля, дистальный конец которого расположен в области ложного сочленения.
Рис. 8.8. Формирование филатовского стебля, дистальный конец которого расположен в области ложного сочленения.

Для осуществления второго этапа операции требуется произвести продольный разрез кожи по средней линии над лоном с рассечением спайки больших половых губ и вшить в эту рану отсеченный от брюшной стенки верхний конец лоскута. Предложение Н. В. Зосима позволяет на втором этапе отсечь верхний конец стебля, сформировать половой член и на этом закончить операцию.

Как уже отмечалось выше, многие пациенты не настаивают на создании мужского мочеиспускательного канала и удовлетворяются женским. Пластика мочеиспускательного канала на созданном половом члене у этих пациентов сопряжена с большими трудностями из-за отсутствия необходимого пластического материала (мошонки). Конечно, можно перед созданием филатовского стебля на передней брюшной стенке сформировать кожную трубку (на первом этапе), а затем включить ее в филатовский стебель. Но такие операции ненадежны.

Обычно пациенты с транссексуализмом удовлетворяются шинированием полового члена. С этой целью синтетическую шину вводят в середину филатовского стебля и центральный конец ее подшивают к связкам и надкостнице нижнепередней поверхности лонного симфиза. Следует строго индивидуально подходить к выбору толщины и длины шин, которые, к сожалению, изготавливают хирурги или больные кустарным способом.

Я начал заниматься фаллопластикой и шинированием полового члена с 1961 г. ив настоящее время располагаю положительным опытом лечения 32 больных, из которых у 12 была травматическая ампутация полового члена, у 8 — недоразвитие полового члена и у 12 — транссексуализм. Применение описанной методики и соблюдение последовательности операций позволяют получить обнадеживающие результаты.

Послеоперационное лечение проводят по тем же принципам, что и после других хирургических вмешательств на мочеиспускательном канале. Особое внимание следует уделять контролю за состоянием филатовского стебля и при появлении признаков недостаточного кровоснабжения снимать швы в области напряженных отечных тканей, проводить оксигенотерапию и другие мероприятия в зависимости от причины гипоксии стебля. При правильном выкраивании лоскута тотальное и даже частичное омертвение его бывает исключительно редко.

Однако бывают неудачи даже при самом скрупулезном выполнении операции. Это связано с особенностями кровоснабжения передней брюшной стенки. Под нашим наблюдением находился больной, которому дважды формировали филатовский стебель (вначале на левой, а затем на правой половине передней брюшной стенки) и оба раза неудачно: происходило почти полное омертвение стеблей. В связи с этим мы были вынуждены сформировать стебель на передней поверхности бедра. Получен великолепный стебельчатый лоскут, и с успехом завершены последующие этапы операции.

Конечно, эти пластические операции целесообразнее производить в специализированных отделениях, располагающих большим опытом выполнения подобных вмешательств. Однако это не исключает возможности оперативного лечения таких больных в хирургических отделениях общего профиля и урологических отделениях, но при самом строгом выполнении отработанных и глубоко мотивированных рекомендаций. Несомненно, имеются перспективы дальнейшего совершенствования этого сложного раздела хирургии.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия