Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала

16 Февраля в 11:13 705 0


Рубцовые сужения и облитерации мочеиспускательного канала локализуются в различных частях органа и могут быть разной протяженности (от тонкой перегородки до тотального поражения). Основная масса больных — мужчины. Женщины среди больных со стриктурами мочеиспускательного канала составляют не более 1 %.

Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Основными причинами стриктур мочеиспускательного канала являются травмы, гонорея и неспецифические уретриты. Врожденные стриктуры встречаются весьма редко — это в основном сужения наружного отверстия при гипоспадии. Из изученных в настоящей работе 1961 больного у 1600 (81,5%) были травматические стриктуры (из них у 235 ятрогенные), у 269 (13,7%) — воспалительные, у 19 (1,3%) — врожденные и у 73 (3,8%) больных вид стриктуры в истории болезни не указан. Как видно из приведенных данных у большинства больных были травматические стриктуры, возникающие как следствие различных повреждений.

Тревогу вызывает большое число больных, у которых рубцовое сужение или облитерация мочеиспускательного канала связаны с аденомэктомией или с врачебными манипуляциями. В. Ф. Хоменко и соавт. (1975) сообщают о 5,3% больных со стриктурами мочеиспускательного канала, образовавшимися после аденомэктомии. По данным Boujnah и соавт. (1985), частота ятрогенных стриктур составляет 16,75%. В нашей статистике в эту группу входит 187 больных, что составляет по отношению ко всем больным 9,5%, а по отношению к больным с травматическими стриктурами — 11,7%. Эти больные поступили из других лечебных учреждений.

Причиной ятрогенных стриктур могут быть и неудачные операции по поводу гипоспадии. Н. Е. Савченко и соавт. (1975) сообщают, что из 147 больных со стриктурами мочеиспускательного канала у 10 их причиной была операция по поводу гипоспадии. В последние ДВа десятилетня список причин стриктур мочеиспускательного канала пополнился повреждениями при трансуретральной электрорезекцни (ТУРП), выполняемой по поводу болезней шейки мочевого пузыря и аденомы предстательной железы. По данным литературы, частота стриктур мочеиспускательного канала после ТУРП достигает 10-20% [Fuhse, Кпиррег, 1984; Минков Н., ГоцевГ., 1987].

Стриктуры наблюдаются преимущественно у молодых людей. Среди леченных нами больных больше всего было лиц в возрасте 21—40 лет (47,7%),в остальных возрастных группах больные распределяются довольно равномерно. У половины больных стриктуры существовали от 3 до 10 лет и более (рис. 7.1). До поступления в клинику 49,3 % больных лечились консервативными методами, в основном бужированием, которое во многих лечебных учреждениях выполняют грубо, не представляя себе проведения бужа без насилия, боли и последующей уретроррагии; около 50% больных были оперированы (в других лечебных учреждениях); они перенесли более 3000 операций (табл. 7.1). Остальные больные до поступления в клинику не лечились.

Продолжительность болезни (1961 больных)
Рис. 7.1. Продолжительность болезни (1961 больных)

Таблица 7.1 Распределение оперированных больных по количеству перенесенных операций
Распределение оперированных больных по количеству перенесенных операций

Больным были произведены разнообразные операции. К сожалению, среди них до сих пор фигурируют туннелизация (389), канализация мочеиспускательного канала (59) н уретротомия (88). Длительное существование болезни и многократные безуспешные оперативные вмешательства обусловливают развитие различных осложнений — возникают так называемые осложненные стриктуры. У 1012 (51,6%) леченных нами больных было диагностировано 1510 осложнений (табл. 7.2).

Таблица 7.2 Характер и частота осложнений у больных со стриктурами мочеиспускательного канала
Характер и частота осложнений у больных со стриктурами мочеиспускательного канала

Даже перечисление осложнений свидетельствует о трудности лечения этих больных. Необходимо проявлять к ним исключительное внимание и скрупулезно выполнять все разработанные мною правила и принципы лечения повреждений и стриктур мочеиспускательного канала.

Данные о локализации стриктур представлены в табл. 7.3.

Таблица 7.3 Распределение больных по локализации рубцовых сужений и облитераций мочеиспускательного канала
Распределение больных по локализации рубцовых сужений и облитераций мочеиспускательного канала

Патогенез как воспалительных, так и травматических стриктур в настоящее время можно считать установленным, но остаются еще некоторые его стороны, особенно при воспалительных стриктурах, требующие специальных исследований. После острого гонорейного процесса симптомы сужения мочеиспускательного канала появляются через различные периоды времени по мере перехода воспалительной инфильтрации в рубцовую соединительную ткань.



Этот процесс происходит очень медленно, в течение многих месяцев и даже лет: еще долго рядом с соединительной тканью обнаруживают и воспалительные инфильтраты; при разрастании соединительной ткани, обладающей способностью при созревании «сокращаться», сужение канала увеличивается. Если больной применяет крепкие растворы нитрата серебра, перманганата калия или другое прижигающие средства, то к воспалительному процессу присоединяется химический ожог и симптомы сужения появляются в первые дни «лечения» или в ближайшие месяцы.

Наши исследования, проведенные в 1981 —1984 гг., показали, что характерной особенностью метаплазированного пласта эпителиальной выстилки мочеиспускательного канала при формировании воспалительных стриктур являются многочисленные микроизъязвления эпителия. На дне этих изъязвлений обнаруживают воспалительные инфильтраты, образование которых связано с отрицательным влиянием мочи на ткани, лишенные уротерия. Формирование стриктур под влиянием мочевой инфильтрации происходит аналогично развитию травматических стриктур.

Полученные данные побудили нас обратиться к моделированию воспалительной стриктуры мочеиспускательного канала (авт. свид. № 1159557 от 08.02.85), которое подтвердило возможность воспроизведения воспалительной стриктуры [Русаков В. И. и др., 1985].

Травматические стриктуры при разрывах, леченных консервативно, образуются через 2—3 нед после травмы. Этот срок совпадает со временем образования рубца при заживлении раны. Несомненно, при лечении разрыва мочеиспускательного канала на катетере, который в некоторых случаях оставляют более чем на 30 дней, период образования стриктур удлиняется. Даже в тех случаях, когда разрушение канала обширно и рубцовых масс много, катетер искусственно поддерживает просвет канала и истинное сужение развивается только после удаления катетера (сморщивание рубцов). Описаны казуистические случаи очень позднего образования стриктур.

До настоящего времени существует мнение, что невозможно предотвратить развитие стриктуры мочеиспускательного канала при его повреждении. Это объясняется тем, что еще очень широко применяют неверные методы лечения разрывов, а также нежеланием признать очевидные факты, расшифровывающие патогенез стриктур мочеиспускательного канала и открывающие реальные перспективы их профилактики.

Изучая патогенез рубцовых сужений на протяжении многих лет, я пришел к выводу, что ведущую роль в образовании как травматических, так и воспалительных стриктур играет отрицательное влияние мочи на ткани и неизбежно следующая за мочевой инфильтрацией инфекция. Повреждение (воспаление или травма) является в основном толчком к развитию этого сложнейшего патологического процесса. Разумеется, особенности повреждения играют определенную роль, иногда основную (например, огнестрельное ранение промежностной части мочеиспускательного канала), но важнейшим патогенетическим фактором в формировании стриктуры и ее осложнений является вредное влияние мочи на ткани и раневой процесс (схема 7.1).

Патогенез травматических и воспалительных стриктур мочеиспускательного канала
Схема 7.1. Патогенез травматических и воспалительных стриктур мочеиспускательного канала

Несмотря на огромное значение мочевой инфильтрации в развитии стриктур, обеспечению правильного оттока мочи в послеоперационном периоде до снх пор не уделяют достаточного внимания. Отмечая недостатки методов отведения мочи, следует упомянуть и о трудностях ухода за больными, об огромном количестве перевязочного материала, расходуемого при частых перевязках, и белья.

С целью изучения причин развития стриктур мочеиспускательного канала и их рецидивов еще в 50-е годы я провел эксперименты на 20 взрослых собаках-самцах. Прежде всего меня интересовало непосредственное влияние мочи на процесс заживления раны мочеиспускательного канала, а следовательно, значение отведения мочи в послеоперационном периоде и роль катетера в возникновении рецидивов стриктур. Кроме того, я хотел выяснить состояние всех мочевых путей после резекции мочеиспускательного канала при различном ведении послеоперационного периода. Решение этого вопроса, совершенно не освещенного в литературе, позволяло получить объективный показатель эффективности различных методов ведения послеоперационного периода.

Повторно ссылаясь на эти эксперименты, имеющие большое практическое значение, я надеюсь, наконец, убедить врачей в необходимости повсеместного применения современных принципов борьбы с мочевой инфильтрацией. Н. И. Пирогов писал, что истину надо повторять до тех пор, пока она не будет понята всеми.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия