Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала. Клиника, классификация и симптоматология

16 Февраля в 13:31 2026 0


Классификация

Наиболее существенными факторами в характеристике стриктур мочеиспускательного канала являются локализация, выраженность и протяженность сужения, а также степень вовлечения в процесс парауретральных тканей. Эти факторы определяют общее состояние больного, состояние верхних мочевых путей, развитие различных осложнений, а также тактику лечения и предоперационной подготовки. Основываясь на этих предпосылках, я разработал классификацию, которая отражает этиологию заболевания, особенности клинического течения, степень сужения мочеиспускательного канала, локализацию стриктуры и осложнения, ее сопровождающие (осложненные стриктуры).

Учитываются также ранее проводившееся лечение (первичные и рецидивировавшие стриктуры) и клинические формы: легкие (состояние больного хорошее, нарушение мочеиспускания незначительное, сужение короткое), средней тяжести (общее состояние нарушено мало, струя мочи тонкая или имеется надлобковый свищ) и тяжелые (признаки почечной недостаточности, все осложненные формы стриктур).

Осложненные стриктуры следует делить на первичные, когда осложнение связано с травмой или воспалительным процессом (например, большой дефект мочеиспускательного канала при огнестрельном ранении), и вторичные, при которых осложнение возникло в связи с предпринятым лечением (образование стриктуры большой протяженности после ожога крепким раствором нитрата серебра или появление ложного хода во время туннелизации).

I. По этиологии:
1) врожденные;
2) гонорейные;
3) травматические.

II. В зависимости от особенностей клинического течения.

А. По патогенезу:
1) первичные;
2) рецидивировавшие.

Б. По течению:
1) легкие;
2) средней тяжести;
3) тяжелые.

III. В зависимости от степени сужения мочеиспускательного канала:
1) стриктуры, проходимые для бужей;
2) стриктуры, проходимые для мочи;
3) облитерации.

IV. По локализации:
1) стриктуры заднего отдела — интрамуральная, предстательная, перепончатая части, смешанная локализация;
2) стриктуры среднего отдела — промежностная, мошоночная части;
3) стриктуры переднего отдела — пениальная, ладьевидная части, наружное отверстие;
4) стриктуры большой протяженности — частичное поражение одной части, тотальное поражение одной части, частичное поражение двух частей, тотальное поражение двух частей, тотальное поражение всего мочеиспускательного канала;
5) множественные.

V. Осложненные стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала (первичные, вторичные).

А. Общие осложнения:
1) пиелонефрит;
2) мочекаменная болезнь;
3) хроническая почечная недостаточность;
4) пионефроз;
5) паранефрит;
6) уросепсис;
7) Нарушение половой функции.

Б. Местные осложнения:
1) простатит;
2) орхоэпидидимит;
3) мочевые свищи (одиночные, множественные);
4) уретро-ректальные свиши;
5) ложные ходы;
6) парауретральные и паравезикальные гнойные полости;
7) деформация и втяжение полового члена;
8) стриктуры большой протяженности;
9) множественные стриктуры;
10) недержание мочи.

Клиника и симптоматология

Основной симптом стриктуры — расстройство мочеиспускания. Небольшие сужения мочеиспускательного канала клинически могут не проявляться. В таких случаях больные не обращаются к врачам, и только воспаление, развившееся под влиянием половых эксцессов, алкоголя или переутомления, вызвавшее резкое ухудшение состояния, вынуждает больных обратиться за помощью. В других случаях симптомы сужения появляются постепенно и нарастают медленно. Первыми симптомами стриктуры, как правило, являются сужение и ослабление струи мочи, затем к ним присоединяются другие изменения.

Больные жалуются на затрудненное мочеиспускание, выделение мочи тонкой (рис. 7.2), вялой (рис. 7.3) струей и каплями либо невозможность мочеиспускания естественным путем и выделение мочи через надлобковый или промежностные свищи (рис. 7.4 и 7.5). Я наблюдал несколько больных, которые сильной тонкой струей мочились через надлобковый свищ(рис. 7.6). При наличии уретро-ректального свища моча частично или полностью выделяется в прямую кишку.

Мочеиспускание тонкой струей
Рис. 7.2. Мочеиспускание тонкой струей

Мочеиспускание вялой струей и каплями
Рис. 7.3. Мочеиспускание вялой струей и каплями

Надлобковые дренажи мочевого пузыря
Рис. 7.4. Надлобковые дренажи мочевого пузыря

Мочеиспускание через промежностные свищи
Рис. 7.5. Мочеиспускание через промежностные свищи

Мочеиспускание через надлобковый свищ мочевого пузыря
Рис 7.6. Мочеиспускание через надлобковый свищ мочевого пузыря

В случаях резко выраженных сужений неизменными симптомами заболевания являются чувство неудовлетворенности после мочеиспускания (наличие остаточной мочи) и непроизвольное выделение мочи, которая постоянно смачивает белье, в результате чего возникает неприятный запах.

Струя мочи может быть разнообразной. Характер ее зависит от локализации и выраженности сужения, а также от общего состояния больного, имеющихся осложнений и сократительной способности мочевого пузыря. При значительном сужении мочеиспускание продолжается долго, с сильным натуживанием и сопровождается болями в мочевом пузыре. Боли могут отдавать в яички, а при глубоких изменениях — в поясницу (пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Стараясь облегчить мочеиспускание, больные иногда принимают разнообразные положения: садятся на корточки, наклоняются вперед, встают на четвереньки, ставят одну ногу на стул, а иногда даже прибегают к местным манипуляциям в виде поглаживания, вытягивания, встряхивания и «доения» полового члена. В настоящее время таких больных мало. Кажется, реализовано одно из важных практических положений — при резком нарушении мочеиспускания необходимо немедленно накладывать надлобковый свищ. При сильно выраженном сужении мочеиспускательного канала увеличивается не только продолжительность мочеиспускания, но и период времени от возникновения позыва до появления первых порций мочи. Значительно удлиняется и терминальная фаза мочеиспускания.

Необходимо иметь в виду, что при сужении наружного отверстия и локализации стриктуры в области ладьевидного расширения моча выделяется тонкой (различной степени) и напряженной струей. При стриктурах более высокой локализации струя мочи становится вялой, прерывистой, а у некоторых больных моча начинает выделяться каплями. Это объясняется прежде всего резким сужением просвета или извилистым ходом мочеиспускательного канала в области стриктуры значительной протяженности, а при коротких стриктурах (менее 0,5 см) — резким ослаблением напряжения тонкой струи, попадающей в спавшийся застриктурный отдел мочеиспускательного канала.

Общее состояние больных при небольшой выраженности стриктуры и незначительном расстройстве мочеиспускания нарушается мало, и они внешне кажутся здоровыми. Такие больные редко попадают на лечение в хирургическую клинику. Основную массу составляют больные с выраженными нарушениями мочеиспускания, осложненными стриктурами и изменениями в вышележащих мочевых путях.

Больные, особенно после перелома костей таза, бледны, пониженного питания, некоторые ходят с трудом, иногда с помощью костылей, а доставленные в первые месяцы после травмы прикованы к постели (рис. 7.7). От большинства больных исходит тяжелый запах мочи. Одни из них носят самодельные мочеприемники, а другие собирают вытекающую мочу в марлевые салфетки или полотняные пеленки. Иногда клиническую картину усугубляет противоестественный задний проход, который формируют больным при сочетанном повреждении мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Внешний вид больных с травматическими стриктурами уретры. Слева и внизу — у больных кроме надлобковых свищей имеются двухствольный противоестественный задний проход и сигмостома
Рис. 7.7. Внешний вид больных с травматическими стриктурами уретры. Слева и внизу — у больных кроме надлобковых свищей имеются двухствольный противоестественный задний проход и сигмостома

Самочувствие больных с надлобковыми свищами нередко хорошее, они сами себя обслуживают, но многие страдают мочевой лихорадки, почечной недостаточности и других осле нений, часто возникающих при сужении мочеиспускательного канала. Масса тела у таких больных понижена, а мышцы дряблые и истонченные.

Большинство больных с надлобковыми свищами имели облитерацию уретры. Они мочились через промежностные, надлобковые свищи, через свищи пениального отдела уретры или одновременно через надлобковый и промежностный свищи. Некоторые больные регулировали мочеиспускание и мочились через надлобковый свищ 5—6 раз в сутки тонкой сильной струей. При наличии промежностных свищей больные мочатся по женскому типу. При длительном ношении надлобкового свища вокруг образуется мощный каллезный звездчатый рубец (рис. 7.8). Общее состояние больных этой группы тем тяжелее, чем затрудненнее отток мочи. Ряд больных с хорошим надлобковым или полным промежностным свищами чувствовали себя хорошо и жалоб, кроме расстройства мочеиспускания, не предъявляли.

Каллезные рубцы вокруг надлобкового свища
Рис. 7.8. Каллезные рубцы вокруг надлобкового свища

В запущенных случаях довольно частым симптомом является недержание остаточной мочи: моча непроизвольно по каплям вытекает из переполненного мочевого пузыря и расширенной предстриктурной части мочеиспускательного канала, что резко усложняет уход за больным и нередко является причиной тяжелого запаха разлагающейся мочи, В механизме недержания мочи у некоторых больных основную роль играет декомпенсация функции мочевого пузыря и сфинктеров мочеиспускательного канала, прошедших стадию максимальной гипертрофии и перешедших в состояние пареза.



Однако у большинства больных недержание мочи является следствием грубых механических повреждений или рубцового замещения замыкающего аппарата при первичном повреждении, выполнении паллиативных операций либо длительного применения постоянного толстого катетера. Недержание мочи наблюдалось у 45 леченных нами больных.
Почти постоянным следствием резко выраженных стриктур являются воспалительные изменения в вышележащих отделах мочеиспускательного канала, циститы и пиелонефриты.

Воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала и открывающихся здесь желез может перейти на окружающие ткани и вызвать развитие парауретральных абсцессов и флегмон. Возникновению нагноительных процессов в окружающих тканях способствуют грубое бужирование, внутренняя уретротомия, туннелизация и длительное применение постоянного катетера. Первые симптомы парауретральных нагноений — тупые, тянущие или острые боли в области сужения. Вскоре к ним присоединяются потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39—40° С, общая слабость, иногда рвота и резкое ухудшение мочеиспускания (до полной задержки мочи). В области стриктуры появляется вначале плотный болезненный инфильтрат, который быстро увеличивается, размягчается и вскрывается с образованием уретрального свища.

Состояние больного улучшается, а заболевание вследствие образования мочевого свища переходит в осложненную форму. Поддерживая постоянное хроническое воспаление в окружающих тканях, свищи при длительном существовании способствуют развитию рубцовой ткани. Длительно существующие хорошо проходимые свищи могут покрываться слизистой оболочкой. Локализация свищей обычно соответствует расположению проксимального края стриктуры. Свищи могут быть одиночными и множественными (рис. 7.9).

Локализация свищей мочеиспускательного канала (схема)
Рис. 7.9. Локализация свищей мочеиспускательного канала (схема)

Парауретральные нагноения иногда осложняются обширной мочевой инфильтрацией, протекающей при стриктурах особенно тяжело из-за инфицированности мочи, имеющей, как правило, щелочную реакцию. Попадая в ткани, моча вызывает флегмонозное воспаление, которое может распространиться на промежность, мошонку, половой член и другие анатомические образования в зависимости от локализации сужения.

Под влиянием мочи происходит омертвение тканей, развивается уросепсис, быстро приводящий к летальному исходу, если процесс не будет приостановлен своевременным хирургическим вмешательством. На клиническое течение стриктуры иногда оказывает влияние сравнительно редко встречающийся уретровенозный рефлюкс. который является следствием функциональных и морфологических изменений мочеиспускательного канала.

В случае присоединения инфекции, что обычно происходит в стадии декомпенсации функции мочевого пузыря, появляется учащенное мочеиспускание. Больные мочатся до 15—20 раз в сутки, плохо спят из-за частых позывов на мочеиспускание, которое в отдельных случаях повторяется каждые 5— 10 мин. Особенно частые и болезненные мочеиспускания бывают при камнях мочевого пузыря, иногда осложняющих течение основного заболевания.

Воспаление мочевого пузыря в сочетании с затрудненным выделением мочи создает условия для возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса, являющегося одной из причин проникновения инфекции в мочеточник и почки.

Рефлюкс может стать обратимым в случае удаления препятствия для свободного оттока мочи. Инфекция может проникнуть в почки и по лимфатическим сосудам, которые в мочевых путях представляют собой единое целое. А. И. Васильев (1945) лимфогенному восходящему пути придавал основную роль в распространении инфекции вдоль мочевого тракта. Он ссылается на исследования Н. Н. Киселевой-Салоницкой, которая в начальной фазе развития восходящего пиелонефрита, когда еще нет изменений в эпителии мочеточников, нашла лейкоцитарные инфильтраты вдоль сосудов мочеточника и под эпителием слизистой оболочки, что говорит о продвижении инфекции по лимфатическим путям мочеточника. Это подтверждают и приведенные выше экспериментальные исследования.

Попав в лоханки, инфекция вызывает воспаление — от легких форм пиелонефрита до тяжелейших необратимых изменений в почках типа пионефроза. О появлении пиелонефрита свидетельствуют резкое повышение температуры тела, озноб, ухудшение состояния больного, наличие симптома Пастернацкого, ухудшение показателей крови и мочи. В лоханке создаются такие же патологические условия, как и в мочевом пузыре (воспаление в сочетании с затрудненным выделением мочи), что является причиной возникновения пиеловенозного рефлюкса, который может обусловить острые явления уросепсиса.

Общее тяжелое состояние этих больных усугубляется вследствие всасывания токсичных продуктов из воспалительно измененных мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а иногда и за счет уретровенозного рефлюкса. При несостоятельности почек уросепсис быстро приводит к смерти больного. Толчком к возникновению уросепсиса может послужить травма, в том числе и операционная. Воспалительный процесс в почках чаще всего имеет хроническое течение: постепенно переходит с лоханки на паренхиму почки, вызывая в ней глубокие изменения вплоть до пионефроза, требующего нефрэктомни.

Застой в мочевых путях при наличии воспалительных изменений в органах является хорошей средой для камнеобразования. Признаки наличия камней мочевого пузыря затушевываются клиническими проявлениями стриктуры, поэтому камни чаще всего обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, цистоскопии через надлобковый свищ или во время операции. Иногда при наличии камней мочевого пузыря к симптомам стриктуры присоединяется невозможность мочеиспускания в вертикальном положении.

Камни почек проявляются достаточно отчетливо: клиническая картина стриктуры усугубляется приступами типичной почечной колики. Калькулезный процесс, особенно в почках, значительно осложняет течение заболевания. Являясь следствием воспаления и застоя мочи, камни становятся одним из факторов, поддерживающих н ухудшающих течение пиелонефрита. Кроме того, для удаления камней почек необходимо произвести дополнительные оперативные вмешательства.

Воспалительные изменения в почках развиваются параллельно с расширением мочеточников и лоханок. В зависимости от многих, еще недостаточно изученных причин у одних больных преобладают воспалительные изменения, у других — эктазии, но и те, и другие в конечном итоге отрицательно сказываются на функции почек.

Степень нарушения функции почек находится в прямой зависимости от длительности заболевания и выраженности сужения. Определенное значение имеют также индивидуальные особенности больного. Резкое снижение функции почек происходит у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами сужения при многолетнем течении заболевания. Наурограммах у этих больных даже через 20 мин видны только следы контрастного вещества. Отчетливого заполнения лоханок и мочеточников не происходит. О снижении функции почек свидетельствуют результаты ренографии и других исследований.

При постоянном затрудненном мочеиспускании функция почек нарушается в первые годы. Функция почек мало страдает, если при облитерации или стриктуре мочеиспускательного канала моча свободно выделяется через надлобковый или промежностный свищ. Следовательно, основной причиной нарушения функции почек является затрудненный отток мочи. Присоединяющаяся инфекция ускоряет течение разрушительного процесса.

Изменения в мочеиспускательном канале оказывают выраженное влияние и на половые органы. Забрасывание инфицированной мочи по расширенным протокам половых желез является причиной возникновения простатита, сперматоцистита, эпидидимита и орхита.

Клиническая картина этих заболеваний проявляется четко и характеризуется сильными болями, повышением температуры тела и увеличением соответствующего органа. В зависимости от реактивности организма и вирулентности инфекции заболевание заканчивается обратным развитием или возникновением нагноения, для ликвидации которого требуется оперативное вмешательство. При лечении этих осложнений довольно эффективны антибиотики и другие средства, но полностью ликвидировать процесс можно, только восстановив проходимость мочеиспускательного канала.

У многих леченных нами больных со стриктурами и облитерациями мочеиспускательного канала выявлялись нарушения половой функции. Если половая функция сохранена, то при эякуляции больные ощущают боли при прохождении семенной жидкости по протокам и через стриктуру. Вязкая семенная жидкость выделяется медленнее, чем моча, и вытекает (а не выбрасывается) после полового акта в белье. При облитерациях и сужениях, не пропускающих бужи, семенная жидкость скапливается в предстриктурном отделе мочеиспускательного канала, а затем поднимается в мочевой пузырь.

Многие больные со стриктурой, локализующейся в задних частях мочеиспускательного канала, страдают импотенцией, которую мы объясняем обширным рубцеванием предстательного отдела, поражением сосудов и нарушением иннервации. У некоторых больных нарушение половой функции объясняется рефлекторным подавлением полового влечения. Наблюдаются и редкие исключения. Так, я оперировал больного с травматической стриктурой перепончатой части мочеиспускательного канала, существовавшей 30 лет, у которого половая функция была повышенной. Мы наблюдали больного со стриктурой в предстательной части, у которого в первый год после образования стриктуры произошла атрофия яичек. Из 1961 больного, лечившихся в клинике с 1955 по 1996 г., импотенция возникла у 262. Почти у всех этих больных стриктура локализовалась в задних частях мочеиспускательного канала.

У больных со стриктурами мочеиспускательного канала выявляют значительные изменения в моче, свойственные воспалительным процессам мочевых путей (цистит, пиелонефрит и пр.). Появление этих изменений совпадает с наступлением воспалительного периода в течении заболевания. Вначале увеличивается количество лейкоцитов, затем появляются эпителий мочевых путей, слизь и т. д. По мере усиления инфицирования мочевых путей нарастают и изменения в моче: появляются измененные и неизмененные эритроциты, увеличивается количество лейкоцитов и белка, реакция мочи становится щелочной, при стоянии мочи выпадает слизисто-гнойный осадок. У всех больных моча инфицирована, а количество микробов в 1 мл мочи огромно (десятки и сотни миллионов).

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия