Повреждения мочеиспускательного канала. Лечение

16 Февраля в 9:54 1938 0


Результаты лечения больных с разрывами мочеиспускательного канала далеко не удовлетворительные: как правило, его повреждения заканчиваются образованием стриктур и развитием других осложнений. И. П. Шевцов и А. Г. Глухарев (1972) лечили 55 больных с открытыми повреждениями мочеиспускательного канала. По их данным, летальность при огнестрельных ранениях составила 10,8—20,3 %, от травматического шока умерло 20,8% пострадавших. В. Б. Муравьев и Д. С. Кирюнчев (1987) располагают опытом лечения 133 больных со свежими повреждениями мочеиспускательного канала, сочетавшимися с переломом костей таза.

Летальность в этой группе больных составила 45,9%. Привлекает внимание следующее утверждение авторов: «Перспективным направлением в лечении повреждений уретры представляется ведение послеоперационного периода с активной профилактикой уретритов и мочевой инфильтрации тканей, способствующее скорейшему заживлению разрыва». При этом они ссылаются на мои работы по применению вакуум-дренирования и промывной системы.

Большие трудности возникают при лечении повреждений мочеиспускательного канала и их последствий у женщин. Так, О. Б. Лоран и Д. Л. Перепечай (1986) добились полного выздоровления лишь 25 из 67 оперированных. У 26 больных было ортостатическое недержание мочи, у 3 — абсолютное, у 9 — свищи созданного мочеиспускательного канала, у 4 произведена пересадка мочеточников в кишку. Эту операцию, которую называют операцией отчаяния, нельзя признать рациональной.

Д. В. Кан (1986) для восстановления разрушенного мочеиспускательного канала и его замыкающего аппарата у женщин рекомендует производить операцию Лидбеттера, а также свою операцию формирования мочеиспускательного канала и мышечного сфинктера из прямоугольного лоскута, выкроенного из задней стенки мочевого пузыря, и некоторые другие операции, которые, по его мнению, очень сложны, в связи с чем показания к ним весьма ограничены.

Рациональное лечение повреждений мочеиспускательного канала является основной мерой профилактики Рубцовых стриктур и облитераций. При непроникающих ранениях тактика врача определяется особенностями повреждения и в основном сводится к проведению консервативных мероприятий (холод, покой, противомикробные средства). При непроникающих внутренних разрывах необходимо назначить обильное питье, мочегонные средства, антибиотики и метилурацил (по 0,25—0,5 г 3 раза в день после еды в течение 10—14 дней), который смягчает отрицательное влияние мочи на ткани, ускоряет заживление раны и оказывает противовоспалительное действие.

Показанием к операции являются малейшие признаки мочевой инфильтрации, увеличение гематомы и повреждения значительных размеров. Цели операции — остановка кровотечения, предотвращение мочевой инфильтрации при обширных повреждениях и создание более благоприятных условий для заживления раны слизистой оболочки. С этой целью мочеиспускательный канал промывают 0,8% раствором метилурацила с добавлением антибиотиков, вводят в его просвет метилурациловую эмульсию или другие средства, оказывающие противовоспалительное действие и ускоряющие регенерацию.

Основными требованиями к лечению проникающих повреждений должны быть: 1) восстановление непрерывности мочеиспускательного канала (ушивание раны, сшивание его концов), 2) предотвращение попадания мочи в просвет канала — создание условий для асептического заживления ушитой раны, 3) применение лекарственных средств, оказывающих противовоспалительное действие и стимулирующих заживление ран. Конечно, при выборе тактики лечения необходимо учитывать общее состояние больного, наличие перелома костей таза, его характер и время, прошедшее с момента повреждения.

Чаще всего встречаются проникающие (полные и неполные) разрывы перепончатой и предстательной частей мочеиспускательного канала, сопровождающиеся переломом костей таза. В лечении этих больных я допускаю три пути.

I. При удовлетворительном состоянии больного, доставленного в лечебное учреждение в первые сутки после травмы, а также при отсутствии выраженных признаков мочевой инфильтрации и воспалительного процесса необходимо ставить вопрос о наложении первичного шва. Правда, это допустимо только в том случае, если врач владеет техникой этих очень тонких операций и располагает соответствующими условиями для их выполнения.

Больного укладывают на операционный стол в обычном положении на спине при локализации повреждения в пениальной части и в положение для промежностных операций при локализации разрывов в других отделах мочеиспускательного канала. Операцию начинают с надлобкового сечения мочевого пузыря, удаляют мочу и промывают мочевой пузырь 0,5% раствором хлорамина. Производят ревизию мочевого пузыря и переходят к выполнению промеж постной части операции, прикрыв надлобковую рану марлевой салфеткой, смоченной 0,5% раствором хлорамина и тщательно отжатой. На уровне поврежденного участка послойно рассекают ткани до места повреждения. Удаляют сгустки крови, выделяют стенку мочеиспускательного канала на протяжении 1,5—2 см от места повреждения, иссекают размозженные или неровные края раны и обрабатывают рассеченные ткани 0,5% раствором хлорамина или другим антисептиком.

В мочеиспускательный капал со стороны наружного отверстия или мочевого пузыря вводят катетер либо силиконовую трубку, диаметр которой должен быть меньше диаметра мочеиспускательного канала. На катетере рану ушивают топкими узловыми швамн из монолитного капрона (лучше викрилом), не захватывая слизистую оболочку. При повреждении губчатой части вторым рядом швов ушивают рану губчатого тела. Затем накладывают швы па поверхностные слои раны. Пузырный конец катетера прошивают капроновой питью, которую после ушивания раны мочевого пузыря брюшной стенки подвязывают к короткой трубочке, укладываемой поперек раны. При применении катетера Фоллея необходимость прошивания его отпадает.

Мочевой пузырь дренируют двумя трубками, связанными между собой. Сразу после операции к дренажам подсоединяют отсасывающий аппарат с промывной системой или только промывную систему. По описанной методике операции выполняют на протяжении всей губчатой части мочеиспускательного канала, обеспечивая подход к месту повреждения разрезом по средней линии полового члена, мошонки или промежности на соответствующем уровне.

В случае локализации повреждения в перепончатой и предстательной частях канала выполняют более сложную операцию. При разрывах перепончатого отдела мочеиспускательного канала широко применяют технику наложения шва, описанную А. А. Русановым (1953). Полностью признавая метод Русанова, я все же внес в него некоторые изменения, которые считаю рациональными.

Больного укладывают в положение для промежиостных операций. Сразу подготавливают операционное поле в надлобковой области и на промежности, отгораживая его пятью простынями, а половые органы покрывают полотенцем, которое отделяет надлобковую часть от промежностной. Операцию следует начинать не с введения бужа в мочеиспускательный канал до препятствия, а со вскрытия мочевого пузыря. После обработки его полости 0,5% раствором хлорамина или другим антисептиком и ревизии приступают к промежностной части операции.

Для подхода к задней части мочеиспускательного канала я предложил пикообразный разрез (рис. 6.3), который довольно широко применяется [Люлько А. В. и др., 1981; Люлько А. В, и др., 1984; Шевцов Н. П., Глухарев А. Г., 1986, и др.]. Разрез начинают у корня мошонки и проводят киизу по средней линии. В 2—3 см от заднего прохода (который отгораживают от операционного поля простыней) разрез дугообразно поворачивают в сторону одного, а затем второго седалищного бугра. А. А. Русанов рекомендует дугообразный разрез, который начинают от передневнутреннего края правого седалищного бугра и доводят до соответствующей точки левого седалищного бугра, при этом вершина дуги находится на уровне нижнего края лобкового симфиза.

Варианты пикообразного разреза в области промежности


Рис. 6.3. Варианты пикообразного разреза в области промежности

Послойно рассекают ткани до луковичного отдела мочеиспускательного канала, который мобилизуют, тупо проникая в клетчатку между ним и поперечной мышцей спереди и прямой кишкой сзади (рис. 6.4). В этот момент, как правило, вскрывается урогематома. Изменения, обнаруживаемые в тканях, зависят от интенсивности повреждения и времени, прошедшего с момента травмы. Луковичный отдел мочеиспускательного канала оттягивают кпереди, а прямую кишку согнутым пальцем оттесняют и пересекают сухожильный центр луковично-губча-тых мышц вместе с луковично-прямокишечной мышцей.

Подход к перепончатой части мочеиспускательного канала по Русанову
Рис. 6.4. Подход к перепончатой части мочеиспускательного канала по Русанову

После этого открывается доступ к перепончатой части мочеиспускательного канала и предстательной железе. При повреждениях мочеиспускательного канала упомянутые мышцы нередко бывают разорванными, и тогда мобилизацию луковичного отдела мочеиспускательного канала выполнить проще.

Удаляют сгустки крови, мочу, нежизнеспособные ткани и рану тщательно обрабатывают 0,5% раствором хлорамина, раствором хлоргексидина или другим антисептиком. Проводят тщательную ревизию, устанавливают особенности повреждения и, основываясь на полученных данных, принимают решение. При частичном разрыве в мочеиспускательный канал нужно провести катетер или силиконовую трубку с множественными отверстиями на пузырном конце (диаметр дренажа должен быть меньше диаметра мочеиспускательного канала и свободно перемещаться в нем в поперечном направлении).

Если это сделать не удается, то катетер проводят антеградно по бужу. Это нужно делать очень осторожно, чтобы не увеличить разрыв. Рану на катетере ушивают узловыми швами из монолитного капрона, проводя нити в подслизистом слое и завязывая узлы вне просвета канала. Если после травмы прошло немного времени, то после обработки раны раствором антисептика ее  можно ушить наглухо. Если есть сомнения в гемостазе или имеются признаки воспалительных изменений, то рану необходимо дренировать.

В мочевой пузырь вводят сдвоенную трубку и раны мочевого пузыря и передней брюшной стенки ушивают до дренажей. Фиксируют пузырный конец катетера посредством нити, проведенной через его центральный конец и подвязанной к короткой трубке в надлобковой области.

При полном разрыве мочеиспускательного канала во время ревизии отыскивают его центральный и периферический концы н сшивают так, как указано на рис. 6.5, или по моей методике. Непременно подшивают луковицу губчатого тела, возвратив ее в прежнее положение, и рану ушивают наглухо или до дренажа. Все другие элементы операции такие же, как и в предыдущей.

Сшивание концов перепончатой части мочеиспускательного канала по Русанову
Рис. 6.5. Сшивание концов перепончатой части мочеиспускательного канала по Русанову

Операцию при открытых повреждениях мочеиспускательного канала также начинают с цистотомии и ревизии мочевого пузыря. Подход к мочеиспускательному каналу обеспечивают при выполнении первичной обработки раны. Если представляется возможным, то рану ушивают на катетере, а при наличии большого дефекта мочеиспускательного канала концы его подшивают к краям кожной раны. В последующем, через 3—4 мес, выполняют пластику по Иогансону или по разработанной мною методике. В случаях, размозжения стенки мочеиспускательного канала нужно очень экономно иссечь все нежизнеспособные ткани и закончить операцию уретростомией.

При одновременном повреждении прямой кишки тщательно ушивают ее рану, затем зашивают рану мочеиспускательного канала и создают мышечную прокладку между передней стенкой прямой кишки и мочеиспускательным каналом, используя для этого прилежащие пучки ягодичных мышц или тонкую мышцу бедра. В послеоперационном периоде назначают касторовое масло, соответствующее питание и налаживают промывную систему из двух трубок для постоянного орошения прямой кишки антисептической жидкостью.

При значительных повреждениях прямой кишки после ушивания раны следует наложить двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную ободочную кишку. По окончании формирования искусственного заднего прохода следует тщательно промыть отключенную часть сигмовидной ободочной кишки и прямую кишку антисептическим раствором. Сразу после операции к надлобковым трубкам и катетеру подсоединяют отсасывающий аппарат с промывной системой или только промывную систему. Таким образом, после операции функционируют две промывные системы: в мочевом пузыре и прямой кишке.

Через 4—6 дней удаляют катетер, а через 9—10 дней — надлобковые дренажи и промывную систему. В мочевой пузырь вводят одну трубку. Через 13—14 дней после операции проводят контрольное бужирование, удаляют трубку, и больной начинает мочиться естественным путем. Непременным условием при лечении является применение иммуномодуляторов, антиоксидантов, эффективных антисептиков, инертного шовного материала и выполнение других условий . О хороших результатах применения первичного шва при разрывах мочеиспускательного канала у детей сообщают К. Мирджанов и соавт. (1987).

2. В том случае, если тяжелое состояние больного не позволяет наложить первичный шов мочеиспускательного канала или хирург не владеет техникой выполнения этой операции, то надо произвести цистостомию и очень осторожно провести буж № 16—17 по Шарьеру в мочевой пузырь через наружное отверстие (без всякого насилия), а по нему антеградно тонкую синтетическую трубку. Мочевой пузырь дренируют двойной трубкой и в послеоперационном периоде применяют отсасывающий аппарат или промывную систему. Это позволяет создать условия для первичного заживления раны мочеиспускательного канала. Конечно, при наличии урогематомы ее надо вскрыть и дренировать.

3. У тяжелобольных, у которых не удалось провести катетер, операцию заканчивают цистостомией, оставив в мочевом пузыре двойную дренажную трубку. В послеоперационном периоде обеспечивают активное отведение мочи. Вследствие предотвращения мочевой инфильтрации и инфекции исключается возникновение осложнений в ближайший послеоперационный период и создаются условия для заживления раны с образованием меньшего количества рубцов, что очень важно при выполнении в последующем восстановительных операций, которые следует производить через 2—3 мес.

Принципы лечения разрывов мочеиспускательного канала у женщин такие же, что и у мужчин. Операцию выполняют чрезвлагалищным способом, а при отрывах шейки мочевого пузыря — надлобковым. Непременным условием является дренирование мочевого пузыря сдвоенными трубками с применением активных методов отведения мочи в послеоперационном периоде и соблюдением других принципов лечения после операции.

Необходимо подчеркнуть, что при лечении разрывов мочеиспускательного канала важнейшим условием является создание благоприятных условий для течения раневого процесса, исключающих мочевую инфильтрацию. Строгое соблюдение правил лечения разрывов мочеиспускательного канала является наиболее эффективной мерой профилактики рубцовых сужений. С большим удовлетворением хочу подчеркнуть, что представленную точку зрения относительно лечения разрывов мочеиспускательного канала разделяют А. М. Гаспарян (1970), А. В. Люлько и соавт. (1981, 1984) и многие другие урологи. Это было четко сформулировано в решении Всесоюзного симпозиума урологов, состоявшегося в 1975 г.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия