Повреждения мочеиспускательного канала. Классификация, клиника, диагностика

16 Февраля в 9:45 2085 0


Наиболее приемлемой является классификация, предложенная А. А. Русановым (1953). Согласно этой классификации, различают непроникающие и проникающие разрывы мочеиспускательного канала (рис. 6.1). В свою очередь непроникающие разрывы могут быть внутренними и наружными, а проникающие — полными (циркулярными) и неполными (разрыв передней стенки, боковых и т. д.).

лассификация разрывов мочеиспускательного канала по Русанову
Рис 6.1. Классификация разрывов мочеиспускательного канала по Русанову I — непроиикающие разрывы. 1 — внутренние разрывы: а — слизистой оболочки, б — слизистой оболочки и губчатого тела; 2 — интерстнциальные разрывы; 3 — наружные разрывы: в — фиброзной оболочки, г — фиброзной оболочки и губчатого тела; II — проникающие разрывы: 1 — полный (циркулярный), 2 — неполный: а — передней стенки,
б — задней стенки, в — левой стенки, г — правой стенки


Разрывы различают также по локализации. Чаще всего встречаются разрывы перепончатой и предстательной частей, так как они являются следствием переломов костей таза, которые служат наиболее частой причиной повреждений мочеиспускательного канала. Разрывы могут сочетаться не только с переломом костей таза, но и с разрывом мочевого пузыря, прямой кишки и других органов, что имеет не только патогенетическое, но и большое клиническое значение. Наблюдаются закрытые и открытые повреждения мочеиспускательного канала и прилежащих к нему органов.

В патогенезе разрывов мочеиспускательного канала важную роль играют не только характер и обширность повреждения, но также выраженность мочевой инфильтрации, неизбежно развивающейся прн проникающем ранении стенки, и вид оказанной помощи. В случаях непроникающих наружных и интерстициальных повреждений развитие болезни определяется только особенностями возникших разрушений, так как вредное влияние мочи в таких случаях исключается. При непроникающих внутренних разрывах слизистой оболочки моча оказывает вредное влияние на раневой процесс, что может привести к различным осложнениям, вплоть до возникновения мочевой инфильтрации, нагноения, формирования уретрального свища или стриктуры.

Важную роль играет тактика врача при оказании первой помощи и последующем лечении. При неполном внутреннем разрыве, когда повреждается только слизистая оболочка, обильное питье и прием простейших лекарственных средств обеспечивают быструю регенерацию слизистой оболочки. Непоказанное в таких случаях применение постоянного катетера может привести к возникновению названных выше осложнений и резкому ухудшению течения заболевания с труднопредсказуемым прогнозом.

При проникающих повреждениях, тем более полных, моча сразу же попадает в парауретральные ткани. В таких случаях при несвоевременном оказании квалифицированной помощи и ошибочной врачебной тактике в механизм развития патологического процесса сразу же включаются мочевая инфильтрация и инфекция, которые играют большую роль в возникновении многих осложнений. От локализации, выраженности и обширности мочевой инфильтрации и времени выполнения рационального вмешательства в этот грозный патологический процесс зависит исход повреждения мочеиспускательного канала. Если бы сразу же после повреждения можно было полностью исключить попадание мочи в поврежденные ткани, то развитие раневого процесса при разрывах и его исход значительно изменились бы и была устранена почти фатальная неизбежность образования рубцовых стриктур.

Мочевые затеки формируются в том месте, где произошло повреждение мочеиспускательного канала (рис. 6.2). Они редко образуются при повреждениях пениальной части и могут быть обширными при разрывах перепончатой и предстательной частей, распространяясь по тканям промежности, бедер, таза и забрюшинного пространства.

Мочевые затеки при разрывах мочеиспускательного канала (по Люлько)
Рис. 6.2. Мочевые затеки при разрывах мочеиспускательного канала (по Люлько)

Выраженное влияние как на развитие раневого процесса при повреждении мочеиспускательного канала, так и на клиническую картину оказывают одновременные повреждения прямой кишки, костей таза, мочевого пузыря, крупных сосудов и т. д. Существенно меняют механизм развития и клиническое течение разрывов мочеиспускательного канала открытые повреждения, при которых, с одной стороны, усугубляются патологические изменения, а с другой — свободное вытекание мочи через открытую рану практически исключает возникновение мочевой инфильтрации в дооперационном периоде.

Исключительно редко происходит отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала, наблюдающийся иногда и у женщин. Кстати, у женщин повреждения мочеиспускательного канала встречаются очень редко. Среди причин травм канала у женщин надо назвать переломы костей таза, ножевые ранения, роды, половой акт. Течение раневого процесса во многом зависит от особенностей и места повреждения мочеиспускательного канала. Закрытые проникающие повреждения проксимальных отделов мочеиспускательного канала могут сопровождаться мочевой инфильтрацией. При открытых повреждениях неизбежно возникают разрывы передней стенки влагалища. Как и у мужчин, повреждения мочеиспускательного канала у женщин могут быть сочетанными.

Изменения общего состояния больных при повреждениях мочеиспускательного канала широко варьируют. Например, после его повреждения инструментами состояние больного может вовсе не измениться, и лишь возникшая при извлечении инструмента боль и выделение небольшого количества крови из канала вызывают обеспокоенность больного. В крайне тяжелом, шоковом состоянии находятся больные с травмами, сопровождающимися переломом костей таза, а иногда сочетающимися с повреждением внутренних органов, что наблюдается при автомобильных катастрофах и сдавлениях. Изменяют клиническую картину массивные кровотечения, которые могут возникнуть при разрывах крупных сосудов или пещеристых тел полового члена. Понятно, что клиническая картина определяется особенностями повреждения, сопутствующими повреждениями других органов и временем, прошедшим с момента травмы.



Основными симптомами повреждения мочеиспускательного канала являются боли, острая задержка мочи, болезненные позывы на мочеиспускание, выделение крови из наружного отверстия и гематома в области травмы. При неполных интерстициальном и наружном разрывах кровотечения не будет, так же как и задержки мочеиспускания, поэтому симптомами такого повреждения являются боли и припухлость в области гематомы. Большая гематома может сдавить просвет мочеиспускательного канала и вызвать нарушение мочеиспускания.

При повреждениях слизистой оболочки отмечаются слабо выраженная уретроррагия и рези во время мочеиспускания. Уретроррагия бывает весьма выраженной при проникающих неполных повреждениях. Боли, задержка мочи и припухлость, обусловленная гематомой, выражены различно в зависимости от величины разрыва, локализации, диаметра поврежденных сосудов и других особенностей. При полных разрывах основными симптомами являются острая задержка мочи, переполнение мочевого пузыря, мучительные позывы на мочеиспускание, припухлость на месте гематомы и уретроррагия.

Неотъемлемым признаком открытых повреждений (огнестрельных, ножевых) является наличие раны со всеми ее особенностями и возможным, иногда весьма выраженным, кровотечением. Как правило, во время позывов из раны выделяется моча.

Клиническая симптоматика повреждений мочеиспускательного канала, сопровождающихся переломом костей таза, дополняется деформацией тазового кольца (при наличии смещения отломков), расхождением лобкового симфиза, нарушением функции нижних конечностей и др. При сочетании разрыва мочеиспускательного канала с разрывом прямой кишки из заднего прохода выделяется кровь, а из канала — газы и каловые массы. Симптоматика изменяется и дополняется при одновременном повреждении органов брюшной полости, мочевого пузыря, яичек, семенного канатика и других органов. Если больным не будет оказана своевременная помощь, то в дополнение к описанным клиническим проявлениям проникающих разрывов будут возникать признаки нарастающей мочевой инфильтрации и развивающейся инфекции, а также другие симптомы соответственно особенностям повреждения.

У 22 наблюдавшихся нами больных (сведения получены при изучении анамнеза) переломы костей таза и разрывы мочеиспускательного канала привели к образованию обширных гематом, мочевых затеков и больших гнойников, для ликвидации которых потребовалось широкое дренирование отслоенной околопузырной клетчатки и малого таза через запирательные отверстия по Буяльскому. Кроме того, у 43 больных в различные сроки после травмы вскрывались урогематомы, гнойники и мочевые инфильтраты на промежности, мошонке, бедре и ягодицах, у некоторых больных по несколько раз. Чаще всего необходимость в этом возникала у больных, которым поздно была наложена цистостома. После вскрытия урогематом и мочевых инфильтратов или самостоятельного прорыва гнойников на этом месте возникали гнойные или мочевые свищи.

У 27 больных была сочетанная травма: перелом костей таза сопровождался повреждением мочеиспускательного канала, разрывом мочевого пузыря и прямой кишки. У 13 больных повреждение мочеиспускательного канала сочеталось с разрывом мочевого пузыря и у 11 больных — с разрывом прямой кишки. У 3 больных наблюдались повреждения мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и прямой кишки. Трем больным с повреждением мочеиспускательного канала и прямой кишки наряду с проведением дренирования мочевого пузыря был наложен двуствольный противоестественный задний проход.

Диагностика повреждений мочеиспускательного канала при наличии жалоб и выраженной симптоматики не представляет большого труда. После тщательного изучения жалоб и анамнеза приступают к объективному исследованию, объем н последовательность которого зависит от состояния больного н характера повреждения. При шоковом состоянии больного нли значительной кровопотере нужно немедленно приступить к проведению лечебных мероприятий и лишь после выведения больного из критического состояния можно приступить непосредственно к распознаванию повреждения мочеиспускательного канала.

При осмотре могут быть обнаружены выделение крови из наружного отверстия или сгусток крови около него, следы крови на белье больного. Уретроррагия может быть интенсивной или совсем отсутствует. Установить правильный диагноз помогают деформация промежности, мошонки или полового члена из-за образовавшейся гематомы и другие местные проявления повреждения мочеиспускательного канала.

Характерным признаком повреждения мочеиспускательного канала является острая задержка мочи: больной не мочится с момента травмы. Над лобковым симфизом может прощупываться переполненный мочевой пузырь. Как отмечено выше, острая задержка мочи, обусловленная механическим нарушением проходимости канала, отмечается у всех больных с полным (циркулярным) его разрывом. При других формах разрывов задержка мочи обусловливается рефлекторными влияниями, деформацией стенки канала, сдавлением его гематомой или отломками костей.

Важнейшую роль в диагностике повреждений мочеиспускательного канала играет уретрография, которая позволяет весьма точно определить локализацию, обширность и другие особенности разрыва. Объем других исследований, в частности лабораторных, определяется состоянием больного, которое зависит от тяжести и особенностей травмы.

Определенного внимания заслуживает применение в диагностике и лечении разрывов мочеиспускательного канала эндоскопических методов. Mitchell (1984) располагает большим опытом эндоскопической диагностики. Иногда он прибегает к комбинированной эндоскопии через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь со стороны внутреннего его отверстия.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия