Пластика мочеиспускательного канала. Операция Ландерера

15 Февраля в 18:42 3349 0


Операция Ландерера. На вентральной поверхности полового члена от венечной борозды проводят два параллельных разреза на расстоянии 1,5 см один от другого, которые продолжают по передней поверхности мошонки на длину, соответствующую длине разрезов на половом члене, — создают прямоугольный лоскут, в центре которого располагается гипоспадическое отверстие (рис. 3.34). Половой член приближают к передней поверхности мошонки и сшивают узловыми швами вначале внутренние, а затем наружные края ран — формируют кожную трубку, являющуюся продолжением естественного мочеиспускательного канала. Через 4—5 нед половой член высвобождают из мошонки.

Операция Ландерера
Рис. 3.34. Операция Ландерера

По непонятным причинам операция Ландерера не получила широкого распространения. Сам автор метода опубликовал два наблюдения. Несколько раз с хорошими результатами применяли эту операцию Frank (1912), Leveuf и Godard (1936), Fischer (1935), Erdelyi (1954), Caucci (1958), Г. П. Кулаков (1961) и др. К недостаткам операции Ландерера следует отнести возможность ее применения только при пеноскротальной гипоспадии и восстановление мочеиспускательного канала лишь до венечной борозды. Восстановить канал до дистального конца головки можно, применив метод, предложенный Е. Michalowski.

Наибольшую ценность имеют методы, при применении которых для пластики мочеиспускательного канала используют местные ткани (кожа полового члена и мошонки) в виде лоскутов на широком основании, поэтому понятно, что они должны получить наибольшее распространение. Достоинством лоскутов кожи на широком основании является то, что они сохраняют все биологические свойства используемого материала: растяжимость, эластичность и способность к росту. Последнее обстоятельство очень важно в связи с тем, что оперировать больных с гипоспадией приходится, как правило, в раннем возрасте, когда формирование половых органов не закончено, и поведение трансплантата при росте полового члена играет важную роль.

В основу восстановления мочеиспускательного канала при гипоспадии я положил наиболее рациональное из существующих вмешательств — операцию Ландерера, в которую внес дополнения и изменения, позволяющие производить ее при всех формах гипоспадии и обеспечивающие восстановление канала до конца головки. Операция Ландерера в моей модификации с 60-х годов является фактически единственным методом пластики мочеиспускательного канала в лечебных учреждениях Ростова-на-Дону и Ростовской области. Если же учесть, что ко мне для выполнения восстановительных операций приезжали больные со всех концов страны, то распространение метода можно считать более широким. Положительная оценка его дана в литературе [Кузнецов И. Л., 1987; Сягайло П. Т. и др., 1987].

Операция Ландерера—Русакова при стволовой гипоспадии. В мочеиспускательный канал вводят мягкий катетер или тонкую силиконовую трубку. На вентральной поверхности полового члена двумя параллельными разрезами на расстоянии 0,5— 1,4 см один от другого рассекают кожу от венечной борозды до уровня наружного отверстия. Ширину лоскута определяют соответственно яозрасту больного и величине полового члена. На 2—3 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала разрезы соединяют (рис. 3.35, а).

Операция Ландерера-Русакова при стволовой гипоспадии. а - выкраивание лоскутов кожи на половом члене и мошонке;
Рис. 3.35. Операция Ландерера-Русакова при стволовой гипоспадии. а - выкраивание лоскутов кожи на половом члене и мошонке;

Если имеется сужение наружного отверстия, то его нижний край рассекают по средней линии до нужного размера. На вентральной поверхности головки полового члена иссекают две овальные полоски кожи шириной до 0,2—0,3 см, в результате чего образуются раны, являющиеся продолжением ран на вентральной поверхности полового члена. В дистальном отделе разрезы несколько сближаются, что необходимо для формирования наружного отверстия. Я придаю определенное значение формированию головчатого отдела мочеиспускательного канала и выведению наружного отверстия в обычном месте. Отсутствие канала в области головки полового члена хотя существенно не влияет на детородную и мочевыделительную функции, но оказывает отрицательное эмоциональное воздействие, особенно на молодых людей.

Таким образом, на вентральной поверхности полового члена создается прямоугольный лоскут на широком основании, дистальная часть которого несколько сужена. У проксимального конца лоскута располагается наружное отверстие. Отступив от пеноскротального угла на расстояние, равное длине полового члена от наружного отверстия мочеиспускательного канала до мошонки, на передней поверхности последней выкраивают прямоугольный лоскут, по величине и форме соответствующий таковому на половом члене. Суженное основание лоскута располагается дистально.

Для того чтобы облегчить выполнение манипуляций в момент выкраивания лоскута, дно мошонки нужно прошить двумя толстыми лигатурами на расстоянии 2 см от средней линии мошонки и легким потягиванием за держалки сделать переднюю поверхность мошонки плоской. При выкраивании лоскутов рассекают только кожу и мясистую оболочку. Края лоскута не мобилизуют.

Половой член приближают к передней поверхности мошонки так, чтобы сопоставить выкроенные лоскуты. Узловыми швами, используя нити из полиамидной смолы, сшивают края поперечных ран полового члена и мошонки (рис. 3.35. б). Далее сшивают края образованных прямоугольных лоскутов. Швы нужно накладывать гак, чтобы нити проходили под эпидермисом и собственно коже, а завязывать их следует узлом кнаружи от просвета создаваемого мочеиспускательного капала. Вначале необходимо сшить проксимальные концы лоскутов, а затем — их боковые поверхности, последовательно накладывая швы то на левую, то на правую сторону. Суженные дистальные отделы лоскутов позволяют сформировать более узкое наружное отверстие, вследствие чего его форма приближается к естественной. Это обстоятельство играет важную роль в восстановлении нормального мочеиспускания.

б — начальные этапы формирования мочеиспускательного какала;
Рис. 3.35. (продолжение), б — начальные этапы формирования мочеиспускательного какала;

Наложением последнего шва при формировании наружного отверстия заканчивается пластика мочеиспускательного канала как таковая. Можно полностью сшить вначале левые, а затем правые края лоскутов (рис. 3.35, в). Далее сшивают наружные края ран полового члена и мошонки. Особенно тщательно нужно подшивать головку полового члена.

в — завершение пластики
Рис. 3.35. (окончание), в — завершение пластики

Внутреннюю половину ран головки полового члена используют при формировании мочеиспускательного канала, а наружную — при подшивании головки к кожной ране мошонки. К концу операции дистальный отдел полового члена со сформированным мочеиспускательным каналом остается подшитым к передней поверхности мошонки (рис. 3.36).

Половой член перед третьим этапом операции Ландерера—Русакова
Рис. 3.36. Половой член перед третьим этапом операции Ландерера—Русакова

После завершения пластики открывают катетер, выпускают мочу, производят надлобковое сечение мочевого пузыря. В полость пузыря вводят сдвоенную дренажную трубку и до нее раны мочевого пузыря и передней брюшной стенки ушивают узловыми швами. Трубки фиксируют к стенке мочевого пузыря кетгутовыми нитями, а к коже — капроновыми.

Перед ушиванием раны мочевого пузыря пузырный конец уретрального катетера прошивают капроновой нитью, которую выводят наружу рядом с трубкой и подвязывают после ушивания раны к резиновой трубке, уложенной на переднюю брюшную стенку. Сразу после операции к надлобковым дренажам и катетеру подсоединяют промывную систему или отсасывающий аппарат.

Операция Ландерера—Русакова при членомошоночной гипоспадии. Перед началом операции в мочеиспускательный канал вводят катетер, пережатый кровоостанавливающим зажимом. По вентральной поверхности полового члена двумя параллельными разрезами, проведенными на расстоянии 0,5— 1.4 см один от другого и продолженными на переднюю поверхность мошонки, выкраивают прямоугольный лоскут, в центре которого располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала (рис. 3.37). Часть лоскута, расположенная на вентральной поверхности полового члена и головке, по длине и ширине должна соответствовать мошоночной части лоскута.

Операция Ландерера—Русакова при членомошоночной гипоспадии
Рис. 3.37. Операция Ландерера—Русакова при членомошоночной гипоспадии

Половой член приближают к мошонке и узловыми швами сшивают между собой края сложившегося лоскута. Швы накладывают на расстоянии 0.3—0,4 см один от другого. Узлы завязывают вне просвета формируемого мочеиспускательного канала. При последовательном наложении швов па левые и правые края лоскута катетер постепенно погружается в создаваемый вокруг него мочеиспускательный канал. Таким образом половой член подшивают к мошонке от корня до самого дистального отдела головки, где формируют наружное отверстие. Края кожной раны полового члена и мошонки сшивают между собой узловыми швами. На этом пластику мочеиспускательного капала заканчивают. Далее выполняют надлобковую часть операции; фиксируют пузырный конец катетера и вводят сдвоенную дренажную трубку для обеспечения постоянного промызании мочевою пузыря в послеоперационном периоде.



Восстановительные операции при мошоночной и промежностной гипоспадии. В зависимости от особенностей аномалии пластику выполняют в двух вариантах, комбинируя методы Дюплея и Цециля или Дюплея и Ландерера—Русакова. Эти операции целесообразнее выполнять в два этапа, так как после одномоментных операций довольно часто образуются мочевые снищи в членомошоночном отделе. Это объясняется резким перегибом созданной трубки большой длины, вследствие чего нарушается питание и происходит нагноение рапы в этом месте.

На первом этапе производят формирование мочеиспускательного канала методом Дюплея до членомошоночного угла (дефицита тканей при этих формах гипоспадии не бывает, оставляют во вновь созданном канале силиконовую трубку и накладывают надлобковый свищ с двумя дренажными трубками. На этом операцию заканчивают. На втором этапе, который следует выполнять через 2—3 мес, восстанавливают стволовую часть мочеиспускательного канала по методике, применяемой при членомошоночной гипоспадии.

Высвобождение полового члена нз мошонки — заключительный этап операции. Его выполняют через 1,5—2 мес после пластики мочеиспускательного канала. Отступя 1 — 1,5см у детей и 2 см у взрослых от рубцов, образовавшихся после первой операции, овальным разрезом рассекают кожу мошонки (рис. 3.38). Спереди кожу мошонки рассекают непосредственно у головки полового члена. Затем частично острым, но в основном тупым путем половой член выделяют из мошонки вместе со сросшимся с ним мошоночным кожным лоскутом и прилежащими к нему тканями мошонки.

Высвобождение полового члена из мошонки после операции Ландерера—Русакова
Рис. 3.38. Высвобождение полового члена из мошонки после операции Ландерера—Русакова

Половой член высвобождают. Для того чтобы избежать повреждения созданного мочеиспускательного канала, перед началом операции в него вводят катетер, который служит ориентиром при выделении полового члена. После гемостаза ушивают раны на половом члене и мошонке. Гемостаз надо выполнять очень тщательно, так как бывают случаи возникновения больших гематом. Следует обращать внимание и на технику наложения швов. Они должны быть редкими (0,6—0,7 см один от другого) с широким захватыванием подлежащих тканей.

При завязывании узлов необходимо обеспечить точную адаптацию краев кожной раны и лишь соприкосновение, а не сдавление их. После наложения швов внимательно осматривают рану и при обнаружении изменения цвета кожи часть швов снимают. Однако необходимость в этом возникает исключительно редко. Образовавшаяся деформация половых органов с течением времени исчезает, и половой член приобретает свойственную ему форму. Отведение мочи после этой операции не требуется.

Восстановительные операции при осложненных формах гипоспадии. К осложненным мы относим все формы гипоспадии, возникшей после неудачных операций, производившихся с целью восстановления мочеиспускательного канала. Лечение этих больных представляет большие трудности. Иногда они поступают в клинику для выполнения восстановительной операции после 3—5, 15 и даже 24 неудачных вмешательств, причем какие только операции не делали этим больным! К особенно тяжелым последствиям и выраженным деформациям полового члена приводит применение для замещения мочеиспускательного канала филаговских стеблей (рис. 3.39), которые при гипоспадии совершенно не нужны. Хирурги, использующие филатовский стебель при лечении больных с гипоспадией, лишь дискредитируют метод.

Осложненная форма гипоспадии. Поповой член, деформированный филатовским лоскутом. До операции
Рис. 3.39. Осложненная форма гипоспадии. Поповой член, деформированный филатовским лоскутом. До операции

При осложненных формах гипоспадии хирургу необходимо восстановить недостающую часть мочеиспускательного канала. Решение этой задачи усложняется из-за часто имеющихся деформаций, множественных рубцов, обезображивающих половой член, свищей, иногда множественных, остатков филатовских стеблей или сужений просвета созданного канала, необходимости оперировать в измененных тканях, в которых условия заживления ран значительно хуже.

При составлении плана лечения таких больных необходимо учитывать характер ранее перенесенных операций, их осложнений и последствий. Вначале мы старались сохранить частично созданные участки мочеиспускательного канала, щадили заготовленный пластический материал, из-за чего неизменно испытывали огромные затруднения во время выполнения операции.

При хирургическом лечении осложненных форм гипоспадии следует решить в основном две задачи. Первая заключается в том, чтобы устранить осложнения и нежелательные последствия предыдущих операций: иссечь старые рубцы, непригодную кожную трубку, резецировать суженный или резко деформированный мочеиспускательный канал, ушить или иссечь вместе с ним свищи, убрать остатки филатовского стебля, добиться полного выпрямления полового члена и сформировать хорошее наружное отверстие, т. е. подготовить половой член и мочеиспускательный канал для полноценного выполнения второго этапа операции — пластики.

Лечение гипоспадии у женщин. Лечение гипоспадии у женшин необходимо только в тех случаях, когда недоразвитие мочеиспускательного канала сопровождается недержанием мочи. Операцию по поводу гипоспадии у женщин выполняют через влагалище. В мочевой пузырь вводят катетер и укладывают его по передней стенке влагалища, фиксируя одним швом а преддверии влагалища ниже клитора (рис. 3.40).

Пластика мочеиспускательного канала при гипоспадии у женщин
Рис. 3.40. Пластика мочеиспускательного канала при гипоспадии у женщин

Затем производят два параллельных разреза с обеих сторон от катетера на таком расстоянии один от другого, чтобы внутренние края рай без натяжения можно было сшить над катетером. Разрезы соединяют полуовалом на расстоянии 0,5 см проксимальнее нижнего края отверстия мочеиспускательного канала (шейки мочевого пузыря). Наружные края раны влагалища мобилизуют на протяжении 1 — 1,5 см. Внутренние края прямоугольного лоскута сшивают над катетером, формируя таким образом мочеиспускательный канал. Швы нужно начинать накладывать с проксимального конца лоскута, одновременно создавая замыкающий аппарат путем наложения дополнительных швов, суживающих выход из мочевого пузыря.

После формирования мочеиспускательного канала накладывают швы на наружные края раны передней стенки влагалища и производят эпидистостомию, по окончании которой в мочевом пузыре оставляют двойную трубку. При возникновении затруднений в процессе выполнения операции через влагалище, особенно при формировании замыкающего аппарата, следует произвести цистотомию, ввести палец в шейку мочевого пузыря и низвести ее книзу. Это облегчает выполнение манипуляций. Низведение шейки может выполнить один из ассистентов.

При тотальной гипоспадии у женщин наиболее эффективной считают операцию Кана, которую выполняют через влагалище, широко открывая его зеркалами. Разрез делают по передней стенке влагалища от нижнего края входа в мочевой пузырь до шейки матки. Затем осторожно выделяют заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, а также боковые стенки мочеиспускательного канала. Точно ориентироваться в тканях при мобилизации стенок мочевого пузыря помогает введенный в мочевой пузырь металлический женский катетер или буж.

Если при выделении стенок мочевого пузыря возникают затруднения, особенно ощутимые при повторных операциях, то следует предварительно произвести цистотомию и ввести в мочевой пузырь тупфер или палец.

Хорошо ориентируясь в положении стенок мочевого пузыря и мочеточников, из заднебоковой стенки мочевого пузыря выкраивают прямоугольный лоскут размером 2x4 см, укладывают его на выделенную полоску мочеиспускательного канала, после чего края лоскута и стенки канала сшивают на катетере узловыми швами из монолитного капрона, не захватывая слизистую оболочку. Над созданным мочеиспускательным каналом сшивают луковично-губчатые мышцы, а затем края раны передней стенки влагалища.

Пластика при коротком мочеиспускательном канале. В месте наибольшего искривления полового члена на его вентральной поверхности делают поперечный разрез, мобилизуют мочеиспускательный канал на нужном протяжении и пересекают его в поперечном направлении. Половой член выпрямляют. Концы мочеиспускательного канала подшивают к дистальному и проксимальному краям раны, которую ушивают в продольном направлении. Через 2—3 мес выполняют пластику образовавшегося дефекта мочеиспускательного канала, используя лоскуты на широком основании, которые выкраивают на нижней поверхности мошонки, или по Иогансону.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия