Пластика мочеиспускательного канала. Операция Горгаммера

15 Февраля в 18:38 965 0


Операция Горгаммера. На вентральной поверхности полового члена выкраивают прямоугольный кожный лоскут шириной 1,5 см с основанием у венечной борозды; проксимальный конец лоскута окаймляет гипоспадическое отверстие (рис 3.24). Из крайней плоти формируют расщепленный лоскут шириной 2—2,5 см на ножке и подшивают его эпидермисом внутрь к кожному лоскуту, выкроенному на половом члене. Рану кожи полового члена закрывают прямоугольным лоскутом на ножке из кожи мошонки. Рану кожи мошонки ушивают.

Операция Горгаммера
Рис. 3.24. Операция Горгаммера

Операция Горгаммера имеет те же недостатки, что и другие операции, при которых используют кожу крайней плоти. Кроме того, мочеиспускательный канал восстанавливается лишь до венечной борозды.

Операция Девиса—Тнрмана. Растянутую крайнюю плоть рассекают по краям, а затем разрезы продолжают по ее внутреннему листку параллельно венечной борозде, отступя от нее 2—3 см. Листки крайней плоти расслаивают (рис. 3.25). Из образовавшегося лоскута формируют трубку — узловыми швами сшивают края лоскута эпидермисом внутрь.

Операция Девиса—Тирмана
Рис. 3.25. Операция Девиса—Тирмана

Лоскут должен быть длиннее дефекта мочеиспускательного канала на 1—1,5 см. Кожную трубку проводят через туннель, образуемый с помощью троакара, который идет от верхушки головки полового члена до гипоспадического отверстия. Конец трубки подшивают к краям кожной раны полового члена (у проксимального конца туннеля), а основание — к краям раны верхушки полового члена. Через 14—15 дней питающую ножку лоскута отсекают на уровне кожи головки полового члена, а через 2—3 мес восстанавливают проходимость мочеиспускательного канала путем наложения анастомоза между гипоспадическим отверстием и проксимальным концом кожной трубки.

Операция Девиса—Тирмана часто осложняется некрозом лоскута, нагноением раны, образованием свищей и сужением мочеиспускательного канала. Iohanson и Marschall (1958) наблюдали осложнения, в основном свищи и стриктуры, у 85% больных, которым была произведена эта операция.

Наиболее подходящим материалом для пластики мочеиспускательного канала является кожа полового члена и мошонки (эластичность, хорошая васкуляризация, близкое расположение к операционному полю, общая иннервация). В связи с этим не случайно многие хирурги используют различные лоскуты из кожи полового члена или мошонки, а нередко применяют их в сочетании.

Операция Бека. На вентральной поверхности полового члена выкраивают прямоугольный лоскут шириной около 2,5 см (рис. 3.26). Проксимальный поперечный разрез производят непосредственно за гипоспадическим отверстием. На катетере формируют мочеиспускательный канал до венечной борозды. Образовавшийся дефект кожи замещают лоскутом иа ножке соответствующего размера, выкроенным из кожи мошонки. Недостатком метода является не всегда удовлетворительное питание этого лоскута, вследствие чего возникают осложнения в виде нагноений, свищей и деформаций полового члена. Операция не может считаться полноценной также потому, что наружное отверстие мочеиспускательного канала формируется на венечной борозде.

Операция Бека
Рис. 3.26. Операция Бека

Операция Бивена. На вентральной поверхности полового члена из кожи выкраивают эллипсовидный лоскут шириной около 1,5 см, середина которого располагается иа уровне гипоспадического отверстия (рис. 3.27). Проксимальную половину лоскута отсепаровывают, укладывают на дистальную половину и на катетере сшивают. Края кожной раны полового члена мобилизуют и сшивают над созданным мочеиспускательным каналом. После операции Бивена возникают осложнения, связанные с перемещением лоскута, питание которого может быть недостаточным, а также с нередко возникающим натяжением тканей после ушивания кожной раны полового члена.

Операция Бивена
Рис. 3.27. Операция Бивена

Операция Боуссона. Проксимальнее гипоспадического отверстия из кожи полового члена и мошонки выкраивают прямоугольный лоскут шириной около 1,5 см, длина которого в 2 раза больше длины недостающего участка мочеиспускательного канала. Разрезы продолжают дистальнее до венечной борозды. Лоскут отсепаровывают от подлежащих тканей до гипоспадического отверстия и складывают вдвое раневыми поверхностями внутрь.



Дистальную половину созданного лоскута подшивают к прямоугольному лоскуту кожи, выкроенному на вентральной поверхности полового члена, — создают продолжение мочеиспускательного канала, а нижний — к наружным краям раны кожи полового члена. Рану на мошонке ушивают. Этот метод позволяет восстановить мочеиспускательный канал только до венечной борозды. Кроме того, операция Боуссона технически сложна, а кровоснабжение сложенного вдвое длинного лоскута на весьма тонкой ножке едва ли может быть достаточным.

Более широко применяют операции Дюплея, Савченко и Тирша.

Операции Дюплея. На вентральной поверхности полового члена от венечной борозды до гипоспадического отверстия двумя параллельными разрезами, которые производят на расстоянии 2 см один от другого, рассекают кожу. Края образовавшегося лоскута мобилизуют на протяжении 0,4—0,5 см (рис. 3.28) и сшивают на катетере. Мобилизуют наружные края кожной раны полового члена и сшивают их над созданной кожной трубкой. Через 1—2 мес кожную трубку соединяют с мочеиспускательным каналом. Операция Дюплея может быть выполнена с созданием головчатой части мочеиспускательного канала, а также с одновременным анастомозированием кожной трубки с гипоспадическим отверстием.

Операция Дюплея
Рис. 3.28. Операция Дюплея

Модификация Савченко. На вентральной поверхности полового члена строго по средней линии выкраивают четырехугольный лоскут и из него формируют мочеиспускательный канал от головки полового члена до гипоспадического отверстия. С одной стороны у верхнего и нижнего концов раны делают поперечные разрезы, образующийся лоскут мобилизуют и метают им кожный дефект (рис. 3.29).

Операция Дюнлея н модификации Савченко
Рис. 3.29. Операция Дюнлея н модификации Савченко

Операция Тирша. Принцип операции тот же, что и операции Дюнлея. Отличие состоит в том, что прямоугольный лоскут, используемый для формирования мочеиспускательного канала, выкраивают справа или слева от средней линии и мобилизуют только его латеральный край (рис. 3.30). Образовавшийся дефект закрывают широко мобилизованным лоскутом, выкроенным на противоположной стороне.

Операция Тирша
Рис. 3.30. Операция Тирша

Недостатки этих методов уретропластики широко освещены в литературе. В. П. Колеватых (1969) собрал в литературе описание 309 больных, оперированных по Дюплею—Тиршу, у 70 (22,6%) из которых отмечены неудовлетворительные результаты. Kennedy (1961) оперировал по Дюнлею 30 больных и наблюдал следующие осложнения: у 5 — свищи, у одного — некроз лоскута, у 8 - стриктуры мочеиспускательного канала. Н, Е.Савченко (1974) применил собственную модификацию операции Дюнлея ну 15% больных наблюдал свищи, для ликвидации которых потребовались оперативные вмешательства Аналогичные результаты получил В. В. Горшков (1973): у 5 из 47 оперированных образовались свищи.

Недостатком этих методов является большое натяжение краев кожных лоскутов, покрывающих сформированный отдел мочеиспускательного канала, что служит причиной нагноения, расхождения краев раны, образования свищей и рецидивов болезни. Иными словами, после операций Дюплея и ее модификаций возникает много осложнений нз-за дефицита пластического материала. Это обстоятельно и побудило врачей искать пути для создания запаса пластического материала.

Так, Byars (1951, 1955) с целью создания избытка кожи после выпрямления полового члена закрывал рану на его вентральной поверхности расщепленным листком крайней плоти, однако у 36,3% больных отмечены при выполнении операции неудачи или образовались свищи после нее. Аналогичную операцию с обеспечением запаса кожи полового члена предложил Iohanson и Marschal) (1958), но также не добились существенного улучшения результатов.
Вероятно, ощутимый дефицит тканей при выполнении операции Дюплея явился причиной быстрого и широкого распространения операции Броуна.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия