Олигурия - недостаточное мочевыделение. Диагностика, оценка

17 Ноября в 7:56 304 0


Визуализирующие методы диагностики

Ультразвуковое исследование представляет собой относительно простой неинвазивный метод, позволяющий исключить обструктивные поражения мочевыводящей системы.

Если произвести ультразвуковое исследование невозможно, существует два выхода: выполнение внутривенной пиелографии и ретроградной пиелографии — обе методики связаны с определенным риском.

Вероятность того, что рентгеноконтрастное вещество вызовет ОКН, значительна, если сывороточная концентрация креатинина превышает 4 мг%; перед исследованием всегда следует убедиться, что у больного нет уменьшения ОВЖ, повышающего нефротоксичность контрастного вещества.

Ретроградная пиелография заключает в себе риск, связанный с выполнением общей анестезии и большой травматичностью; ее не следует применять у больных с сепсисом, обусловленным инфекцией мочевого тракта.

При подозрении на камнеобразование выполняют обзорную рентгенограмму брюшной полости, поскольку 85% почечных камней рентгеноконтрастны.

При подозрении на ОИН производят сканирование с галлием. Положительные результаты получают при ОИН, обусловленном активным воспалительным процессом. Беспокоит, однако, то, что положительные результаты сканирования с галлием получают также и при нефротическом синдроме, что делает эту процедуру менее информативной в случаях ОИН, обусловленного противовоспалительными нестероидными препаратами, протекающего с нефротическим синдромом.

Оценка

Когда поступает больной с олигурией, у врача появляется непреодолимое желание ввести диуретик, как будто его буквально гипнотизирует низкий уровень мочеотделения.

Однако делать этого не следует по двум причинам:
1) диуретическая терапия показана только больным с преренальной почечной недостаточностью;
2) диуретики оказывают влияние на некоторые важные ключевые показатели, необходимые для дифференциальной диагностики: уровень натрия в моче, отношение концентраций мочевины и креатинина в моче и в крови, удельную плотность мочи, фракцию экскреции натрия и ИПН.

Следовательно, перед началом терапевтического вмешательства врач должен попытаться установить этиологическую основу олигурии.

Начинать следует с исключения преренальных и постренальных причин, поскольку они легко поддаются лечению. Как обсуждалось ранее, при наличии преренальной олигурии многие ключевые признаки могут быть получены из анамнеза и результатов физикального обследования.

Если результаты физикального обследования неконкретны и подозревается преренальная патология, существует два пути дальнейшего исследования: «жидкостная проба» с введением 500—1000 мл физиологического раствора или раствора с эквивалентной ему тоничностью (например, изотоничеокий раствор бикарбоната натрия у больного с ацидемией), или, если эта процедура может нанести вред больному, применение более инвазивной методики оценки состояния гемодинамики (введение катетера Сван — Ганца).



Иногда на фоне признаков гипоперфузии почек (например, низкое содержание натрия :в моче) определяются нормальные объемы циркулирующей крови и сердечный выброс. В этом случае следует искать локальные причины гипоперфузии почек (поражение почечных артерий) или перераспределение сердечного выброса, которое может возникать при сепсисе и гепаторенальном синдроме.

Доказательств постренальной причины олигурии можно не получить в результате сбора анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований, поскольку этот тип нарушений может характеризоваться неопределенной симптоматикой.

В таком случае врач обязан исключить обструкцию, которая может быть легко обратимой или приводить к стойкому поражению почек при отсутствии необходимой терапии. Ультразвуковое исследование, с помощью которого устанавливают наличие или отсутствие обструкции мочевого тракта, полностью лишено побочных эффектов.

Если ультразвуковое исследование выполнить невозможно, а подозрение на наличие обструкции велико, следует производить либо внутривенную, либо ретроградную пиелографию.

После исключения преренальных и постренальных причин олигурии в качестве возможного диагноза остаются заболевания собственно почек. При разграничении почечных заболеваний различной этиологии наибольшую помощь оказывает общий анализ мочи.

Тяжелая протеинурия и наличие эритроцитарных цилиндров в моче подразумевают острый гломерулонефрит, в то время как наличие зернистых цилиндров, содержащих гем, и клеток почечных канальцев свидетельствуют об ОКН. При ОИН в моче можно наблюдать лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры, однако мочевой осадок при этом может быть очень «спокойным» (что означает отсутствие в нем и клеток, и цилиндров).

Сканирование с галлием, по-видимому, является информативным методом установления диагноза ОИН, если оно выполняется у больного, не имеющего нефротического синдрома. Если ОКН и ОИН исключены, а у больного отмечаются значительные нарушения функции почек, для установления точного диагноза показана биопсия почек.

Следует всегда помнить, что нередко олигурия может иметь многофакторную основу (например, у больного с ОКН может наблюдаться преренальный компонент). Следовательно, во всех случаях должна быть проведена полная клиническая оценка, даже после того, как уже установлена одна из причин олигурии.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия