Общие принципы хирургического лечения болезней мочеиспускательного канала. Методика операции

15 Февраля в 8:51 423 0


В настоящее время вопрос о методе обезболивания в основном решают анестезиологи в тесном контакте с оперирующим хирургом и при строгом выполнении правил индивидуальною подхода к каждому больному. Необходимым условием при этом должно быть стремление к уменьшению повреждающею воздействия средств обезболивания.

С этой целью я считаю целесообразным во время операции, проводимой под иптубационным наркозом или перидуральным обезболиванием, внутривенно вводить 250-300 мл 0,57с раствора метилурацила, который уменьшает отрицательное воздействие операционной травмы и наркотических средств на организм, в частности на функциональное состояние поджелудочной железы [Русаков В. И., ПарсиеваА.И., 1975, 1977]. Кроме того, во время операции реализуются другие положительные влияния этого препарата. В последние 5-6 лет почти полностью отказался от эиидуральнои анестезии. Она все же таит в себе серьезные осложнения. При оперировании большинства больных с пагологией уретры бывает достаточно внутривенного комбинированного обезболивания.

В хирургии мочеиспускательного канала применяю наиболее рациональные операции, многие из которых разработаны или усовершенствованы мною. Техника операций будет описана в соответствующих главах. Здесь же считаю необходимым лишь отмстить, что при выполнении операций на мочеиспускательном канале требуются особое внимание, тщательное выполнение каждого элемента операции, четкое определение последовательности ее этапов, отличная ориентация в топографоанатомических отношениях, неторопливость при принятии решений в связи с изменившейся ситуацией, предельно бережное отношение к тканям, тонкая хирургическая техника и хороший глазомер.

Большинство операций на мочеиспускательном канале заканчивают наложением надлобкового мочепузырного свища. Мочевой пузырь надо дренажировать двойной трубкой или двумя силиконовыми трубками, связанными между собой капроновой нитью. В мочеиспускательном канале оставляют катетер, диаметр которого должен быть значительно меньше диаметра канала. Следует применять катетеры (трубки) из силикона или других инертных материалов.

Резиновые и даже латексные катетеры должны быть изъяты из клинической практики. Исследования М. Kuutu и соавт. (1985), Nacey и соавт. (1985), Blacklock (1986) убедительно показали почти полную безвредность силиконовых катетеров. Необходимо также учитывать диаметр используемого катетера, так как катетер большого диаметра может вызвать ишемию слизистой оболочки мочеиспускательного канала с последующим развитием уретрита, а возможно, и рубцового сужения, иногда на значительном протяжении.

Большое влияние на исход операции оказывает шовный материал. Данные литературы, многолетний личный опыт и результаты экспериментальных исследований с применением тончайших гистохимических и биохимических методик [Русаков В. И. и др., 1976] убедительно свидетельствуют о том, что шелк и кетгут должны быть исключены из хирургической практики.

К сожалению, многие хирурги применяют шелк и кетгут, которые вызывают выраженную тканевую реакцию. Развитию воспалительного процесса в тканях способствует большая гигроскопичность шелка и кетгута. Возникающий воспалительный процесс вызывает напряжение тканей по линии швов что может привести к прорезыванию нитей, расхождению краев раны и нагноению. Это обусловливает развитие грубых рубцов Таким образом, шелк и кетгут являются одной из причин возникновения осложнений.

Это неполноценный шовный материал, который вызывает бурную воспалительную реакцию тканей и способствует развитию тяжелых нагноительных процессов. Так, М. Amberconibie и соавт. (1958) пишут, что для нагноения раны необходимо 1 млн микробных тел, а при наличии в ране шелка - 100. Широко известна способность кетгута при повторных применениях сенсибилизировать организм и вызывать тяжелый анафилактический шок.

Основываясь на результатах исследований Н. С. Окунь (1949, 1958) и Н. Е. Савченко (1962), убедительно показавших целесообразность применения при операциях по поводу гипоспадий вместо кетгута нитей из полиамидной смолы диаметром 0,1—0,2 мм, мы еще в 60-х годах полностью перешли на этот шовный материал. Данные указанных авторов полностью подтвердили В. Г. Федуненко (1968), И. Ф. Атаманов (1971), В. И. Русаков и соавт. (1976). Проведенные ими исследования явились дополнительным обоснованием широкого внедрения капроновых нитей в хирургическую практику.



В связи с высокой инертностью, негигроскопичностью, легкостью стерилизации нити из полиамидной смолы являются ценным шовным материалом. Они почти не вызывают реакций даже при длительном пребывании в тканях и не обладают канцерогенными свойствами. Проведенные многими авторами эксперименты показывают, что полиамидная нить быстро инкапсулируется. Полиамидную смолу стерилизуют кипячением в течение 10 мин и затем хранят в спирте. Необходимо помнить, что при использовании капроновых нитей следует накладывать три узла.

Однако в последние годы я отдаю предпочтение импортному синтетическому медленно рассасывающемуся очень тонкому (000 или 0000) и прочному шовному материалу типа викрила. Сдерживает его широкое применение дороговизна, но надо надеяться, что этот фактор скоро будет устранен.

Во время операции большое внимание следует уделять профилактике хирургической инфекции и гнойных осложнений, результаты проведенных нами клинических исследований показали, что 0,5% раствор хлорамина Б оказывает мощное анти септическое действие при обработке инфицированных ран в течение 2 мин [Русаков В. И., Богданов В. Г., 1973] В связи с этим мы в течение операции несколько раз обрабатываем рану 0.5% раствором хлорамина Б, а кожу как до операции так и после нее перед смазыванием спиртовым раствором йода обрабатываем 2% раствором хлорамина.

Считаем правилом после вскрытия мочевого пузыря и отсасывания мочи интенсивно промывать мочевой пузырь 0,5% раствором хлорамина Б. С этой целью после эвакуации мочи наполняем мочевой пузырь 0,5 % раствором хлорамина Б и тотчас же удаляем его отсосом. Эту процедуру повторяем 2—3 раза. Можно пользоваться и другими антисептиками, не повреждающими слизистую оболочку мочевого пузыря. В послеоперационном периоде противовоспалительное и противомикробное действие антисептиков и антибиотиков усиливается благодаря применению отсасывающего вакуум-аппарата или промывной системы (физическая и химическая антисептика), иммуномодуляторов и антиоксидантов, основное действие которых связано с повышением защитных реакций организма. О роли этих реакций в борьбе с инфекцией, к сожалению, многие забывают.

Большое значение в совершенствовании техники операций на мочеиспускательном канале имеет применение новой медицинской аппаратуры. Одним из технических средств, широко применяющихся во многих урологических и хирургических стационарах, являются созданный мною отсасывающий аппарат и промывная система (см. раздел 2.3).

Вторым существенным дополнением в решении проблемы хирургического лечения, в частности стриктур и облитераций задних частей мочеиспускательного канала, являются модифицированная мною игла Склифосовского и ее различные варианты. Эти иглы необходимы при высоких стриктурах канала, когда с помощью обычных игл на иглодержателе прошить края его проксимального конца не представляется возможным. С 1988 г. с этой целью применяю полуавтоматическую иглу, которая значительно упрощает прошивание проксимального конца мочеиспускательного канала при высоких стриктурах.

Перед ушиванием ран целесообразно их края инфильтрировать 0,5% раствором метилурацила. Это способствует более гладкому течению послеоперационного периода, что имеет особое значение после вмешательств на тканях, ранее подвергавшихся мочевой инфильтрации.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия